陳冬，謝興旺，柯超，蔣斌，李全富，周紅見，韓劍濤

(武漢市第三醫(yī)院膽胰外科，湖北 武漢 430060)

術(shù)后胰瘺是胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)(distal pancreatectomy，DP)后最常見的并發(fā)癥[1-2]。術(shù)后胰瘺不僅可引起繼發(fā)性的腹腔感染、膿腫、膿毒癥甚至致命性出血等近期并發(fā)癥，同時(shí)也會影響惡性腫瘤病人的生存期，是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1,3-4]。眾多學(xué)者試圖通過各種措施來預(yù)防胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生，但效果卻不盡如人意，術(shù)后胰瘺發(fā)生率仍高達(dá)30%～45.7%[2-6]。交鎖縫合是胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后很多醫(yī)生采用的殘端處理方式[7]，本研究將其作為對照組，專門對單純采用超聲刀聯(lián)合大網(wǎng)膜包裹胰腺殘端預(yù)防胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后胰瘺的效果進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

一、動物及分組

武漢白豬40只，雄性，體重平均17.86 kg(15.7～19.8 kg),由湖北省農(nóng)業(yè)科學(xué)院提供。40只白豬隨機(jī)分為2組：研究組和對照組，每組各20只。本實(shí)驗(yàn)過程完全符合中國實(shí)驗(yàn)動物國家標(biāo)準(zhǔn)，得到武漢市第三醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動物倫理委員會批準(zhǔn)。

二、試劑與儀器設(shè)備

大動物手術(shù)室(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動物中心提供)；呼吸機(jī)(淮北正華生物儀器設(shè)備有限公司DW3000-B型)；氣管導(dǎo)管(南京楊子醫(yī)用制品有限公司，6.0～6.5 mm)；彭氏多功能解剖器(杭州舒友電子科技有限公司)；雙極電刀(武漢金萊特光電子股份有限公司)；特殊縫線：Prolene線，可吸收線(1-0 Vicryl; Ethicon Endo-Surgery, Inc.)；心電監(jiān)護(hù)儀(秦皇島市康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)有限公司)；吸引器(上海亞邁森醫(yī)療科技發(fā)展有限公司)；生化分析儀(武漢市第三醫(yī)院檢驗(yàn)科提供)；藥物：頭孢他啶，肝素鈉，10%葡萄糖液，林格液(山東魯亞生物制藥有限公司)；注射器(江蘇華達(dá)醫(yī)療器械有限公司，10 ml)；抗凝試管(江蘇華達(dá)醫(yī)療器械有限公司)；3%多聚甲醛(山東魯亞生物制藥有限公司)。

三、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

隨機(jī)分組在麻醉及外科手術(shù)前進(jìn)行，所有手術(shù)由同一個(gè)醫(yī)生實(shí)施，術(shù)中及圍手術(shù)期照顧由專業(yè)獸醫(yī)執(zhí)行，資料收集由其他工作人員執(zhí)行，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析由專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員執(zhí)行。

四、麻醉及手術(shù)

麻醉：所有動物于術(shù)前12 h禁食水，從耳緣靜脈緩慢靜推3%戊巴比妥(0.5 ml/kg),術(shù)中根據(jù)情況加用丙泊酚(靜脈注射，每次1～3 ml)，手術(shù)區(qū)域可加用2%利多卡因局部浸潤麻醉減少疼痛，術(shù)中常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管給氧，并備好呼吸機(jī)及氣管插管設(shè)備，必要時(shí)氣管插管。

手術(shù)：游離胰腺遠(yuǎn)端至腸系膜上靜脈前方，對照組用超聲刀橫斷胰腺，貼近胰腺斷面用4-0 Prolene線“U”形交鎖縫合胰腺殘端，打結(jié)力量適中，主胰管單獨(dú)縫扎，將帶蒂大網(wǎng)膜包裹胰腺斷端一圈并緊貼胰腺表面，留置引流管1根。研究組用超聲刀橫斷胰腺，將出血點(diǎn)及主胰管用4-0 Prolene線進(jìn)行單獨(dú)縫扎，將帶蒂大網(wǎng)膜包裹胰腺斷端一圈并緊貼胰腺表面，留置引流管1根。

五、術(shù)后處理

繼續(xù)監(jiān)護(hù)給氧，術(shù)后第1、2天通過留置的頸靜脈穿刺管靜推抗生素頭孢唑林(80 mg/kg)，術(shù)后3 d每天肌注布桂嗪(強(qiáng)痛定，1 mg/kg)止痛,并予以半流食(面條)，術(shù)后3 d待其胃腸功能恢復(fù)后予以普通豬飼料(2 次/d)。

六、數(shù)據(jù)收集

記錄切除胰腺長度、寬度及厚度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第14天常規(guī)抽血查血常規(guī)、血淀粉酶和C反應(yīng)蛋白(CRP)，術(shù)后第4天，常規(guī)查腹水淀粉酶。術(shù)前7 d每天2次由獸醫(yī)及手術(shù)醫(yī)師在單盲情況下觀察動物腹水引流量、性狀以及精神狀態(tài)、腹腔出血、厭食、腸道功能、嘔吐、傷口感染等癥狀。

七、尸檢

將胰瘺時(shí)間達(dá)到4周的動物施行安樂死后尸檢，觀察腹腔有無積液，膿腫，粘連程度，以及胰腺殘端愈合情況，并切除胰腺由病理醫(yī)生在單盲情況下判斷實(shí)驗(yàn)組和對照組胰腺殘端差異。

八、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均用SPSS(23.0版)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)表示，兩均數(shù)之間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

九、胰瘺標(biāo)準(zhǔn)

參照國際胰瘺研究小組(international study group on pancreatic fistula，ISGPF)關(guān)于胰瘺的定義和分級標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

一、術(shù)前資料

對照組術(shù)前平均體重為17.7 kg(15.8～19.8 kg),研究組術(shù)前平均體重為17.9 kg(15.7～19.5 kg)，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.74)。術(shù)前血常規(guī)、血生化等各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

二、術(shù)中資料

40只實(shí)驗(yàn)用豬均順利完成手術(shù)，無術(shù)中死亡，平均手術(shù)時(shí)間為96.8 min(71～132 min)，對照組平均手術(shù)時(shí)間為102 min(80～130 min)，研究組平均手術(shù)時(shí)間為100 min(75～150 min)，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.08)。2組間術(shù)中出血量及切除胰腺的長度、寬度、厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。

三、術(shù)后資料

1.術(shù)后并發(fā)癥 對照組20只實(shí)驗(yàn)用豬中有7只(35%)出現(xiàn)胰瘺，平均持續(xù)時(shí)間為15.4 d(9～28 d)，3只胰瘺持續(xù)時(shí)間達(dá)到4周；研究組20只實(shí)驗(yàn)用豬中有1只(5%)出現(xiàn)胰瘺，術(shù)后1周痊愈，為生化瘺，2組胰瘺發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)；2組豬均無術(shù)后腹腔出血，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 圍手術(shù)期資料[均值(范圍)]

2.術(shù)后病檢 研究組發(fā)生胰瘺的胰腺殘端尸檢可見胰腺殘端組織愈合良好(圖1)，而對照組發(fā)生胰瘺的胰腺殘端尸檢可見胰腺組織缺血壞死，病理檢查可見胰腺殘端大量炎性細(xì)胞浸潤(圖2)。

討 論

胰瘺的產(chǎn)生主要與胰腺的外分泌功能有關(guān),胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后,胰腺分泌的胰液就會從胰腺斷面的胰管流出至腹腔,從而形成胰瘺[8-9]。從理論上講，如果我們能完全封閉胰腺斷面的胰管，使胰液不從胰腺斷面的胰管流出，胰瘺將不會產(chǎn)生[10]。眾多學(xué)者試圖通過各種方式處理胰腺殘端以期達(dá)到這一目的，然而，效果卻不盡如人意[2-6]。交鎖縫合是胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后采用非常多的殘端處理方式[7]。但是縫線縫合胰腺殘端后，特別是質(zhì)地比較軟的胰腺，不可避免會形成針眼，同時(shí)術(shù)后胰腺腫脹會導(dǎo)致胰腺組織被縫線切割，這些均是術(shù)后胰瘺不能有效降低的重要因素[12]。大網(wǎng)膜血供豐富，能迅速與組織形成粘連，并且具有強(qiáng)大的吸收功能，已被報(bào)道成功預(yù)防食管癌根治術(shù)、膀胱陰道漏修補(bǔ)術(shù)后漏的發(fā)生[13-15]。如果在交鎖縫合的基礎(chǔ)上加用大網(wǎng)膜包裹，使大網(wǎng)膜與胰腺斷面及針眼形成粘連，有可能會使縫線封閉胰腺殘端的效果更好，而且可以增加胰腺殘端的血供，此外，即便是有少量的胰液從胰腺斷面胰管流出也可以被大網(wǎng)膜吸收。

我們的研究結(jié)果顯示：單純采用超聲刀聯(lián)合大網(wǎng)膜包裹胰腺殘端較加用“U”形交鎖縫合可有效降低胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，導(dǎo)致這一結(jié)果的原因主要在于是否加用“U”形交鎖縫合。研究組術(shù)后4周尸檢，發(fā)生胰瘺的胰腺殘端組織愈合良好；對照組發(fā)生胰瘺的胰腺殘端尸檢可見胰腺組織缺血壞死，病理檢查可見胰腺殘端大量炎性細(xì)胞浸潤。分析產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因，“U”形交鎖縫合胰腺殘端，其遠(yuǎn)端的胰腺組織血供必然受到影響，反之，我們不采用“U”形交鎖縫合胰腺，而利用超聲刀邊切邊止血的作用橫斷胰腺，便可以保證胰腺殘端血供，從而有效降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率。此外，縫線縫合胰腺殘端的另一個(gè)目的是為了預(yù)防胰腺殘端術(shù)后出血。胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后出血發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于胰十二指腸切除術(shù)后出血發(fā)生率[14-16]。兩者均采用了胰腺殘端縫合，所以導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因應(yīng)該不在于縫合本身，而胰液是否被激活可能是兩者出血發(fā)生率顯著差異的根本原因[17]。此外，我們采用的超聲刀通過刀頭的機(jī)械性振蕩產(chǎn)生摩擦熱及組織切力，使蛋白質(zhì)變性，從而達(dá)到止血的作用，且其對周圍組織的損傷遠(yuǎn)小于電刀。本研究2組動物術(shù)后腹腔出血發(fā)生率未見明顯差異也進(jìn)一步證實(shí)了這些觀點(diǎn)，同時(shí)也表明胰腺殘端不進(jìn)行交鎖縫合并不會增加術(shù)后腹腔出血發(fā)生率。

因此，我們有必要對胰腺殘端是否采用“U”形交鎖縫合進(jìn)行重新思考，尤其是軟質(zhì)胰腺。如果其既不能有效降低胰瘺發(fā)生率，又不是預(yù)防術(shù)后出血必須采用的，我們完全可以僅對胰腺斷面出血進(jìn)行處理，而不進(jìn)行全層交鎖縫合，這樣就不會影響胰腺殘端的血供。當(dāng)然，此觀點(diǎn)的安全性及有效性有待進(jìn)一步的大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究。