宮學(xué)宇，汪帥，焦奧，華向東

(中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科,遼寧 沈陽 110042)

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，也是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的第4大原因[1]。在中國，胰腺癌的發(fā)病率居第9位，在癌癥相關(guān)死亡率中排名第6位[2]。大約80%～85%的胰腺癌病人在確診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而喪失了根治性手術(shù)治療的機(jī)會[3]。化療是目前晚期胰腺癌病人最主要的治療方式，近年來盡管在化放療方案上有很大的改進(jìn)，但是晚期胰腺癌病人的5年生存率仍不足5%[4]?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)，氟尿嘧啶(5-FU)+亞葉酸鈣+伊立替康+奧沙利鉑(FOLFIRINOX)方案和白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱(AG)方案，這兩個(gè)治療方案都能為病人帶來最大程度的獲益，并且作為一線治療方案時(shí)療效沒有顯著差異[5]。因此，針對晚期胰腺癌病人進(jìn)行個(gè)體化的治療和生存預(yù)測具有重要的臨床意義。

臨床上，在腫瘤病人中經(jīng)常觀察到止血系統(tǒng)的變化和慢性止血激活的現(xiàn)象[6]。研究表明，止血系統(tǒng)與腫瘤細(xì)胞之間可通過多種機(jī)制密切聯(lián)系起來[7]。首先，腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)的止血系統(tǒng)激活已被證明可促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展、侵襲、血管生成和轉(zhuǎn)移[8-9]。其次，血栓栓塞性疾病是胰腺癌的常見并發(fā)癥，常提示預(yù)后不良[10]。最后，多種血液止血指標(biāo)可作為腫瘤病人生存的預(yù)測指標(biāo)，目前已經(jīng)報(bào)道的預(yù)測指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FBG)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板分布寬度(PDW)和血小板平均容積(MPV)等，均與腫瘤病人的總生存期(overall survival，OS)密切相關(guān)[11-15]。但是上述指標(biāo)均只能反應(yīng)止血系統(tǒng)某一方面的內(nèi)容，對整個(gè)止血系統(tǒng)代表性較差，存在一定的局限性。原則上，由多個(gè)反應(yīng)止血功能的指標(biāo)聯(lián)合構(gòu)建的評分系統(tǒng)較單一指標(biāo)更具有代表性，但新構(gòu)建的評分系統(tǒng)是否具有預(yù)測價(jià)值還仍未可知。因此，本研究在晚期胰腺癌病人中，首先對相關(guān)的凝血指標(biāo)進(jìn)行單因素和多因素分析，根據(jù)篩選出的獨(dú)立預(yù)測變量，選擇具有代表性的指標(biāo)構(gòu)建為一個(gè)新的評分系統(tǒng)(PFM評分系統(tǒng))，最后驗(yàn)證評分系統(tǒng)對晚期胰腺癌病人生存的預(yù)測價(jià)值，擬為臨床實(shí)踐提供一定的參考。

資料與方法

一、研究人群的選擇

選取于2013年6月至2018年12月在中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院(遼寧省腫瘤醫(yī)院)肝膽胰外科住院治療的晚期胰腺癌病人共196例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診的晚期胰腺癌病人；②無其他惡性腫瘤病史；③TNM分期為Ⅲ期或者Ⅳ期；④符合隨訪要求，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人無病理診斷；②合并其他臟器嚴(yán)重功能損害，如心、肝、腎疾病等；③病人臨床資料不完整或者失訪；④合并炎癥性疾病、血栓性疾病或者出血性疾病等。本研究為回顧性研究，所有病人資料均經(jīng)過匿名處理，因此病人及家屬知情同意書被免除；本研究由我院倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

二、數(shù)據(jù)收集

本研究所收集的病人資料包括性別、年齡、腫瘤TNM分期、CA19-9、凝血7項(xiàng)指標(biāo)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、FBG、PLT、MPV；血小板壓積(PCT)；血小板分布體積寬度(PDW)、營養(yǎng)支持、免疫治療等。其中凝血7項(xiàng)指標(biāo)主要包括血漿PT、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、FBG、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)、D-二聚體(D-Dimer)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)。

PFM評分系統(tǒng)主要通過3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算：即PT、FBG和MPV。根據(jù)3項(xiàng)指標(biāo)的不同水平，分別賦予不同的分值。其中，PT<11.2 s和≥11.2 s分別賦予0分和1分；FBG<2.6 g/L和≥2.6 g/L分別賦予0分和1分；MPV<12.3 fl和≥12.3 fl分別賦予0分和1分。3項(xiàng)指標(biāo)評分相加即為PFM評分。根據(jù)PFM評分進(jìn)一步進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，其中0或1分為低危組，2分為中危組，3分為高危組。

三、隨訪

隨訪從病人首次住院開始，當(dāng)病人死亡(終點(diǎn)事件)或者于2019年6月30日(刪失)時(shí)結(jié)束。隨訪主要通過門診或電話等方式進(jìn)行，第1年內(nèi)每月隨訪一次，然后每3個(gè)月隨訪一次。病人的OS為隨訪開始至病人死亡或者末次隨訪的時(shí)間間隔。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究的數(shù)據(jù)分析主要采用IBM SPSS Statistics 25進(jìn)行，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文中對所有連續(xù)變量進(jìn)行分類處理，其節(jié)點(diǎn)值通過中位數(shù)或者受試者工作特征(ROC)曲線法獲取。其中PT、FBG和MPV是以ROC曲線法獲取，最大Youden′s指數(shù)所對應(yīng)的值即為閾值；其余變量按中位數(shù)進(jìn)行分組。PFM評分不同亞組之間的基線資料比較主要采用Fisher確切概率法。運(yùn)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對總體生存期進(jìn)行單因素和多因素分析，采用最小赤池信息準(zhǔn)則(Akaike information criterion，AIC)對變量進(jìn)行逐步篩選，將單因素分析中P<0.05的因素納入多因素模型中進(jìn)行進(jìn)一步分析。運(yùn)用Schoenfeld殘差圖和方差膨脹因子(variance inflation factor，VIF)對Cox回歸模型和多重共線性進(jìn)行驗(yàn)證和評價(jià)。運(yùn)用Kaplan-Meier生存曲線法進(jìn)行單因素生存分析，組間差異比較采用對數(shù)秩檢驗(yàn)(Log-Rank檢驗(yàn))。采用針對刪失數(shù)據(jù)的時(shí)間依賴的ROC曲線對不同預(yù)測指標(biāo)的預(yù)測準(zhǔn)確度進(jìn)行比較[16]。

結(jié) 果

一、研究人群的基線資料

本研究共納入196例晚期胰腺癌病人，病人的中位總生存期為6.8個(gè)月(1～32個(gè)月)；截至末次隨訪時(shí)間，共178例(90.8%)病人死亡，18例(9.2%)病人存活?；赑FM評分的病人基線臨床資料詳見表1。3組病人在性別、年齡、腫瘤TNM分期、CA19-9、FBG、PLT、MPV、PCT、PDW等變量構(gòu)成上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

二、針對總體生存期的單因素和多因素分析

運(yùn)用Cox回歸模型在建模組人群中對OS進(jìn)行單因素和多因素分析，其結(jié)果詳見表2。在單因素分析中，病人年齡、TNM分期及治療前CA19-9、PT、FBG、MPV水平和營養(yǎng)支持、免疫治療與病人的OS顯著相關(guān)(均P<0.05)；在多因素分析中，TNM分期、治療前CA19-9、PT、FBG、MPV和營養(yǎng)支持、免疫治療是OS的獨(dú)立預(yù)測因素(均P<0.05)。

表2 與總體生存期相關(guān)的單因素和多因素Cox回歸分析

在整個(gè)隊(duì)列中，生存分析也顯示PT(圖1A)、FBG(圖1B)和MPV(圖1C)不同亞組間OS存在顯著差異(均P<0.001)。

三、PFM評分的構(gòu)建和風(fēng)險(xiǎn)分層

PFM評分由PT、FBG和MPV 3個(gè)變量組成，其具體評分依據(jù)及風(fēng)險(xiǎn)分層詳見表3。不同PFM評分的3組病人在整個(gè)隊(duì)列(圖2A)、TNM Ⅲ期(圖2B)和TNM Ⅳ期(圖2C)病人中總體生存均存在顯著差異(均P<0.05)。

表3 評分系統(tǒng)中各變量賦分及分組

四、PFM評分系統(tǒng)及其組成變量的時(shí)間依賴的ROC曲線分析

為進(jìn)一步確定PFM評分及其組成變量在預(yù)測晚期胰腺癌病人生存準(zhǔn)確度上的差異，我們對上述指標(biāo)進(jìn)行了時(shí)間依賴的ROC曲線分析。結(jié)果顯示，PFM評分的曲線下面積(AUC)(t)值在不同隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)均大于PT、FBG和MPV的AUC(t)值，提示PFM評分的預(yù)測性能顯著優(yōu)于PT、FBG和MPV(圖3)。

討 論

在最近的研究中，越來越多的臨床證據(jù)表明，止血系統(tǒng)與腫瘤存在著密切聯(lián)系，兩者可通過多種機(jī)制聯(lián)系起來[17-18]。整個(gè)止血過程主要包括血管收縮、血小板活化、黏附和聚集以及纖維蛋白的沉積和成熟。研究顯示，腫瘤細(xì)胞能夠分泌多種與止血過程相關(guān)的因子，例如細(xì)胞因子(如白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α)、止血因子(如組織因子、微粒、纖溶蛋白)和黏附分子(如vWF、GPⅡ/Ⅲa、纖連蛋白)[19]。因此，腫瘤細(xì)胞可與整個(gè)止血過程的任何步驟相互作用。再者，胰腺癌還能通過分泌促凝血因子[如組織因子(TF)、血小板因子4(PF4)、纖溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)]誘導(dǎo)血栓形成和高凝狀態(tài)[20]。此外，在臨床實(shí)踐中，止血參數(shù)增加的病人更容易發(fā)生血栓形成，生存率較正常者更低。因此，止血系統(tǒng)的參數(shù)與晚期胰腺癌病人的生存之間必定存在某種聯(lián)系。

在本研究中，我們回顧性地分析了196例晚期胰腺癌病人的止血參數(shù)的預(yù)后價(jià)值。結(jié)果顯示OS的獨(dú)立預(yù)測因素為：PT[HR=1.895，95%CI(1.030，3.863)，P=0.040]；FBG[HR=1.938，95%CI(1.258，2.986)，P=0.003]；MPV[HR=1.830，95%CI(1.322，5.487)，P=0.013]。由于單一因素對整個(gè)止血機(jī)制的代表性較差，因此我們運(yùn)用上述3個(gè)變量構(gòu)建了一個(gè)新的評分系統(tǒng)(PFM評分系統(tǒng))來預(yù)測晚期胰腺癌病人的生存狀況。結(jié)果顯示，PFM評分系統(tǒng)不同風(fēng)險(xiǎn)分層的3個(gè)亞組病人在整個(gè)隊(duì)列、Ⅲ期和Ⅳ期病人中OS均存在顯著差異(均P<0.05)。我們進(jìn)一步運(yùn)用了針對刪失數(shù)據(jù)的時(shí)間依賴ROC曲線分析比較PFM評分系統(tǒng)和其組成變量在預(yù)測晚期胰腺癌病人OS上的準(zhǔn)確度。結(jié)果顯示，PFM評分系統(tǒng)在各個(gè)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)上其AUC(t)值均顯著大于其組成各變量，提示其具有更好的預(yù)測準(zhǔn)確度和預(yù)測性能。

在各種止血參數(shù)中，PT和FBG在臨床實(shí)驗(yàn)室被廣泛檢測，以顯示凝血和纖溶系統(tǒng)的異常。PT是血漿暴露于組織因子(TF)后凝血所需的時(shí)間，用于評價(jià)凝血的外源性途徑。腫瘤病人PT延長的機(jī)制可能為凝血因子的缺乏或耗竭，也可能是由肝生物合成能力的下調(diào)和凝血系統(tǒng)的激活導(dǎo)致。既往研究中已經(jīng)有證據(jù)證實(shí)PT延長與多種腫瘤的預(yù)后不良相關(guān)，包括肝癌、胃癌、肺癌等[21-23]。FBG是肝細(xì)胞合成的一種多功能蛋白。先前的研究已經(jīng)證明FBG在腫瘤發(fā)生中起著重要作用，包括基質(zhì)形成、血管生成和血行轉(zhuǎn)移[24]。FBG的促腫瘤機(jī)制可能包括如下幾點(diǎn)；首先，F(xiàn)BG是細(xì)胞外基質(zhì)最常見的成分之一，為腫瘤基質(zhì)提供結(jié)構(gòu)[25]。其次，F(xiàn)BG還能充當(dāng)生長因子(如VEGF和FGF-2)的結(jié)合支架作用，從而產(chǎn)生增殖信號促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖和進(jìn)展[26-27]。最后，F(xiàn)BG幫助血小板黏附在腫瘤細(xì)胞上，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞周圍更多的FBG聚集，最終形成一種保護(hù)屏障逃逸自然殺傷細(xì)胞的殺傷作用[28]。目前已有研究報(bào)道血漿FBG水平升高是肺癌、卵巢癌、食管癌、肝癌、胰腺癌、胃癌等腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[29-36]。最近的研究證實(shí)血小板參與腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移過程，且許多基于血小板的指標(biāo)已被證實(shí)與多種腫瘤的生存密切相關(guān)，這些指標(biāo)包括血小板與淋巴細(xì)胞比率(platelet-lymphocyte ratio，PLR)、MPV、外周血PLT等[37-38]。本研究中，MPV≥12.3 fl是晚期胰腺癌病人OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MPV是血小板動員和活化的反應(yīng)指標(biāo)。血小板活化后在腫瘤微環(huán)境中能夠釋放促進(jìn)生長因子、趨化因子、促血管生成調(diào)節(jié)蛋白、蛋白水解酶等，以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長、侵襲和轉(zhuǎn)移[39-41]。目前已有許多研究顯示了MPV對多種惡性腫瘤生存預(yù)后的預(yù)測價(jià)值[42-48]。

結(jié)合本研究的結(jié)果和既往研究報(bào)道可知，止血參數(shù)與晚期胰腺癌病人的生存密切相關(guān)，是其生存預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。但是單一指標(biāo)的代表性有所不足，因此我們篩選了重要的變量構(gòu)建了一個(gè)綜合性的評分系統(tǒng)，能夠更好地反應(yīng)整個(gè)出凝血機(jī)制。臨床上，靜脈血栓栓塞、高凝狀態(tài)或者高止血狀態(tài)均提示與預(yù)后不良；而抗凝治療，特別是低分子肝素和抗血小板治療能夠在一定程度上提高腫瘤病人的生存率[49-51]。本研究的結(jié)果也顯示高凝或高止血狀態(tài)的病人預(yù)后更差，豐富和增加了臨床上對晚期胰腺癌病人進(jìn)行抗凝和抗血小板治療治療干預(yù)的證據(jù)，也更有助于我們進(jìn)一步認(rèn)識止血參數(shù)在晚期胰腺癌病人中的臨床價(jià)值。

總之，本研究回顧性地分析了止血參數(shù)對晚期胰腺癌的預(yù)后價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)PT、FBG和MPV是晚期胰腺癌病人OS的獨(dú)立預(yù)測因素。同時(shí)，我們將這3個(gè)參數(shù)整合為一個(gè)綜合性的PFM評分系統(tǒng)，并且證實(shí)了PFM評分不同風(fēng)險(xiǎn)組病人之間的生存期存在顯著差異。此外，時(shí)間依賴的ROC曲線分析顯示PFM評分系統(tǒng)對晚期胰腺癌病人生存預(yù)后的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于其組成各變量。