李勃,丁秀文,時霄寒,沈碩,高綏之，張國虓,潘亞奇,郭世偉，許熊飛，金鋼

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院肝膽胰外科，上海 200433；2.聯(lián)勤保障部隊北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心，河北 秦皇島 066100;3.海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院臨床實驗中心，上海 200433)

胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic adenocarcinoma，PDAC)惡性程度高, 5年生存率小于9%，術(shù)后5年存活率僅為20%～25%[1]，所以基于術(shù)后病理因素的分期系統(tǒng)在病人術(shù)后生存期預(yù)測及精準管理中發(fā)揮不可替代的作用。然而目前胰腺癌常用的美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)第八版TNM分期系統(tǒng)不能很好地預(yù)測術(shù)后生存期，即使相同TNM分期病人預(yù)后相差亦甚大[2]，可能與PDAC異質(zhì)性大相關(guān)[3]。因此，在組織病理學(xué)方面進一步尋找有預(yù)后預(yù)測能力的因素具有重要的臨床價值。組織內(nèi)低氧是腫瘤普遍存在的一個現(xiàn)象[4]，且是腫瘤預(yù)后不良的一個危險因素[5]。PDAC的一個顯著特點是間質(zhì)顯著增生纖維化，可能加劇腫瘤內(nèi)部乏血供狀態(tài)，所以PDAC組織內(nèi)低氧狀態(tài)持續(xù)存在，在組織形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為壞死[6]。此外，與缺血性壞死不同的顆粒狀壞死(granular necrosis，GN)亦受到關(guān)注，其特點是可見與腫瘤明顯分界的局灶壞死，一般為鏡下可見，最大可為幾毫米或更大，表現(xiàn)為廣泛的細胞核顆粒狀碎裂和細胞質(zhì)碎片，不伴中性粒細胞浸潤[7]，而且研究發(fā)現(xiàn)GN與腫瘤分化差相關(guān)，在惡性腫瘤中可作為預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)之一[7]。由于GN相對缺血所致的壞死面積小，既往研究病理診斷中可能存在漏診漏報的現(xiàn)象。此外，PDAC異質(zhì)性顯著，腫瘤局部評估亦可能導(dǎo)致壞死診斷的漏診。因此本研究的目的是應(yīng)用數(shù)字化全組織病理圖像全面細致評估壞死(包括缺血所致壞死及GN)在PDAC中作為預(yù)測預(yù)后指標(biāo)的價值。

資料與方法

一、病人資料

回顧性分析2016年12月至2017年8月在海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院肝膽胰腺外科行胰腺手術(shù)治療并術(shù)后病理診斷為PDAC的病人資料。排除標(biāo)準：①無隨訪數(shù)據(jù)；②術(shù)后生存期<90 d；③遠處轉(zhuǎn)移或R2(肉眼可見腫瘤切緣殘留)切除。檢索查閱相關(guān)病歷，共檢索出230例，排除不符合納入標(biāo)準30例(其中7例無隨訪數(shù)據(jù)，13例術(shù)后生存期<90 d，遠處轉(zhuǎn)移或R2切除10例)，200例納入本研究。

二、病理檢查及隨訪

嚴格按照海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院病理科胰腺病理標(biāo)本處理規(guī)范并出具格式化的病理報告。腫瘤部位分為胰頭頸鉤突、胰體尾和多部位。TNM分期依據(jù)AJCC(第八版)；分化程度(G)和切緣狀態(tài)(R)評價依據(jù)胰腺癌美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南(2020.Verion 1)，其中G1～3分別為高中低分化，R1定義為距切緣1 mm內(nèi)腫瘤細胞累及。神經(jīng)侵犯和脈管侵犯分為有和無。兩位高年資病理醫(yī)生利用數(shù)字化全組織病理圖像重新評定壞死，包括缺血所致壞死和GN，腫瘤內(nèi)存在其中任何一種形式即記為有壞死。隨訪開始于病人出院，終點為死亡，本研究隨訪截止時間為2020年4月，隨訪主要采用電話和查閱門診病歷系統(tǒng)兩種方式完成。術(shù)后病人按照NCCN指南(2020.Verion 1)進行輔助治療。總生存期(over survival，OS)為病人術(shù)后生存時間。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS(25.0版)統(tǒng)計軟件，分類變量采用χ2檢驗或者Fisher確切檢驗，等級分類變量采用兩獨立樣本Mann-WhitneyU秩和檢驗。Logistic多因素回歸分析與壞死獨立相關(guān)的因素。生存分析采用乘積極限法(Kaplan-Meier法)和Cox比例風(fēng)險模型進行生存分析，并進行對數(shù)秩檢驗(Log-Rank檢驗)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、壞死與臨床病理因素的相關(guān)性分析

200例病人中，男女比例為1.67∶1。91例(45.5%)評定為有壞死，109例為無壞死，2組病例具體臨床特征比較見表1。單因素分析中，壞死與G(P<0.001)、脈管內(nèi)癌栓(P=0.014)和T分期(P<0.001)密切相關(guān)；Logistic多因素分析中壞死獨立相關(guān)因素為：G3/G1～2[OR=5.23，95%CI(2.56,10.67)，P<0.001]；T2/T1[OR=3.38，95%CI(1.61,7.12)，P=0.001]；T3/T1[OR=6.65，95%CI(2.13,20.8)，P=0.001]。

表1 壞死與臨床病理因素的相關(guān)性分析[例(%)]

二、生存分析

本研究病例隨訪時間為3.2～39.3個月，中位隨訪時間為14.4個月，隨訪期間106例(106/200)病人死亡，中位生存時間為16.9個月。單因素Cox分析提示TNM分期、壞死、G、神經(jīng)侵犯、脈管癌栓和R狀態(tài)與生存密切相關(guān)(P<0.05)，而Cox多因素分析提示僅前4個因素與生存獨立相關(guān)(表2)，其中有壞死組較無壞死組術(shù)后生存風(fēng)險顯著升高[HR=1.78，95%CI(1.18，2.69)，P=0.006]。

表2 臨床病理因素的Cox回歸分析

三、壞死優(yōu)化TNM分期系統(tǒng)預(yù)測預(yù)后的研究

本研究發(fā)現(xiàn)TNM分期預(yù)測預(yù)后的效能有待優(yōu)化(圖1A)，尤其是TNMⅡ期病人113例，其異質(zhì)性大，同一分期病人預(yù)后差異大。且本研究中發(fā)現(xiàn)壞死預(yù)測預(yù)后的效能優(yōu)(圖1B)，所以在TNM分期的基礎(chǔ)上進行壞死分層(有/無)研究，生存分析見圖2A。進一步整合為4分類，即分類A(28例): TNMⅠ期無壞死；分類B(89例)：TNMⅠ期有壞死和TNMⅡ期無壞死；分類C(68例): TNMⅡ期有壞死和TNMⅢ期無壞死；分類D(15例)：TNMⅢ期有壞死，統(tǒng)計分析結(jié)果顯示4分類間生存預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，圖2B)。

討 論

PDAC預(yù)后差，異質(zhì)性大，即使同一分期病人預(yù)后亦存在顯著差異。所以為了實現(xiàn)病人的精準管理，改善病人預(yù)后，亟待發(fā)掘可優(yōu)化目前分期的病理指標(biāo)。腫瘤內(nèi)部的低氧狀態(tài)形成的局部微環(huán)境可能與腫瘤的耐藥和復(fù)發(fā)相關(guān)[8]，且腫瘤內(nèi)部低氧狀態(tài)與腫瘤壞死密切相關(guān)[9]。而腫瘤內(nèi)壞死的評估相對低氧的檢測方法簡單易行，可由病理醫(yī)生在術(shù)后病理檢查中完成，所以壞死有望成為優(yōu)化病理分期的指標(biāo)。然而，病理組織學(xué)診斷壞死的標(biāo)準還存在諸多不一致，Hiraoka等[6]在PDAC研究中將壞死分為大片壞死和微小壞死，且2類壞死的病人預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而新近研究將壞死分為GN和缺血性壞死，GN既往被命名為凝固壞死或微小壞死[7]。綜上所述，本研究中壞死包括GN和缺血性壞死。

本研究證實腫瘤直徑越大、分化程度越差，腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)壞死的概率越高，既往研究亦證實上述結(jié)論[6]，提示分化差腫瘤增殖快，體積大，腫瘤內(nèi)部血供差，更易發(fā)生壞死。進一步生存分析發(fā)現(xiàn)，除外目前廣泛采用的預(yù)測預(yù)后的TNM分期，壞死、G分期和神經(jīng)侵犯是預(yù)后的獨立危險因素，但是G1～2和G3病例數(shù)分別為143例和57例，有神經(jīng)侵犯和無神經(jīng)侵犯病例數(shù)分別為160例和40例，可見二者分類存在明顯的不均衡，不適合作為診斷指標(biāo)對病人進行分層研究。而壞死二分類均衡性較好，適合作為PDAC病人術(shù)后預(yù)測預(yù)后的分層指標(biāo)。在TNM分期的基礎(chǔ)上，進一步研究壞死對術(shù)后病人生存分層的價值，其中TNMⅠ期伴壞死和TNMⅡ期無壞死、TNMⅡ期伴壞死和TNM Ⅲ期無壞死在術(shù)后生存上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所以TNM分期結(jié)合壞死可將術(shù)后PDAC病人分為4類，據(jù)此可更好地預(yù)測病人的術(shù)后生存期，進而優(yōu)化病人術(shù)后管理。

此外，影像學(xué)的研究中發(fā)現(xiàn)在壺腹周圍癌中，PDAC更多見腫瘤內(nèi)壞死[10]。而且增強CT中的非強化區(qū)域(poorly enhanced area，PEA)與病理學(xué)壞死診斷相關(guān)性好，PEA與腫瘤復(fù)發(fā)和總生存期密切相關(guān)[11]。由此可見，壞死亦可用于腫瘤不可手術(shù)切除病人的預(yù)后判斷，指導(dǎo)病人的診療，如新輔助化療方案的選擇，伴壞死腫瘤是否對特定的化療方案敏感，有待未來深入研究、明確。

壞死與PDAC腫瘤細胞可能存在相互作用的關(guān)系，腫瘤自身生物學(xué)特性(如低分化增殖快)決定了其內(nèi)部易出現(xiàn)缺氧狀態(tài)，進而導(dǎo)致腫瘤腺體破裂成碎片及黏液從腺體內(nèi)溢出，即產(chǎn)生微小的壞死灶。隨著腫瘤腺體破壞的增多，壞死灶亦不斷增大，形態(tài)出現(xiàn)不規(guī)則，并且可加速周圍膠原纖維束的形成[11]。此外壞死可分泌或趨化大量的細胞因子于腫瘤內(nèi)部，由此可見壞死可能通過改變腫瘤微環(huán)境而影響腫瘤的預(yù)后[8]。

我們利用單中心回顧性數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，PDAC腫瘤內(nèi)壞死的獨立危險因素包括腫瘤分化程度和腫瘤大小。且腫瘤內(nèi)壞死是PDAC預(yù)后的獨立危險因素，在TNM分期的基礎(chǔ)上整合腫瘤壞死，可將PDAC術(shù)后病人分為4類，其有助于準確判斷病人預(yù)后，指導(dǎo)病人的術(shù)后管理。本研究存在回顧性研究的常見局限性；結(jié)論來源于單中心數(shù)據(jù)，有待外部數(shù)據(jù)的驗證。