黃鶴光，林賢超

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院基本外科，福建 福州 350001)

自2002年Melvin等[1]報(bào)道了首例機(jī)器人胰體尾切除術(shù)以來(lái)，機(jī)器人胰腺手術(shù)得到了迅速的發(fā)展[2-4]，涵蓋了各種胰腺術(shù)式，包括各種規(guī)則胰腺切除術(shù)以及胰腺局部切除術(shù)。機(jī)器人規(guī)則胰腺切除術(shù)主要包括：胰十二指腸切除術(shù)，胰體尾切除術(shù)，全胰十二指腸切除術(shù)等；機(jī)器人胰腺局部切除主要包括：胰腺腫瘤剜除術(shù)，保留十二指腸胰頭切除術(shù)(duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR)，胰頭鉤突切除術(shù)，胰腺中段切除術(shù)等。本文將重點(diǎn)介紹機(jī)器人胰腺局部切除術(shù)。

一、機(jī)器人胰腺腫瘤剜除術(shù)

對(duì)于腫瘤直徑較小、與主胰管有一定距離的胰腺良性腫瘤或低度惡性腫瘤，可選擇行機(jī)器人胰腺腫瘤剜除術(shù)。這是目前應(yīng)用相對(duì)最為廣泛的機(jī)器人胰腺局部切除手術(shù)。機(jī)器人剜除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可以最大限度保留胰腺實(shí)質(zhì)，降低胰腺內(nèi)分泌或外分泌功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，且無(wú)需消化道重建；術(shù)后胰瘺仍是剜除術(shù)后最主要的并發(fā)癥。與開放胰腺剜除術(shù)相比，機(jī)器人剜除術(shù)可減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間。Jin等[5]回顧性對(duì)比了31例機(jī)器人胰腺剜除術(shù)和25例開放胰腺剜除術(shù)，兩組腫瘤的中位直徑分別為2.0 cm和2.5 cm，兩組胰瘺發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(38.7% 比 52.0%,P=0.320)，而機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血更少。Tian等[6]應(yīng)用傾向配比評(píng)分(PSM)比較了各60例的機(jī)器人和開放剜除術(shù)治療直徑小于2 cm的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(pancreatic neuroendocrine tumor,pNET)，結(jié)果顯示兩組胰瘺發(fā)生率相似(10% 比 17%，P=0.283)，Dindo-Clavien Ⅲ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間無(wú)明顯差別，而機(jī)器人組術(shù)中出血更少，手術(shù)時(shí)間更短。Di Benedetto等[7]報(bào)道了12例超聲引導(dǎo)下機(jī)器人胰腺剜除術(shù)治療pNET，術(shù)后胰瘺發(fā)生率為8.3%(1/12)。遺憾的是以上研究的數(shù)據(jù)均未明確說(shuō)明腫瘤邊緣與主胰管的間距。胰腺剜除術(shù)后胰瘺的發(fā)生以及嚴(yán)重程度，與術(shù)中是否損傷主胰管關(guān)系密切。術(shù)前MRI檢查比CT能更清晰地顯示主胰管與腫瘤的毗鄰關(guān)系，更有助于手術(shù)決策。2019年的機(jī)器人手術(shù)國(guó)際共識(shí)[8]建議機(jī)器人胰腺剜除術(shù)一般適合于直徑小于2 cm、距離主胰管至少2 mm的胰腺良性、交界性和低度惡性腫瘤，可作為該術(shù)式手術(shù)適應(yīng)證的參考。

二、機(jī)器人DPPHR

DPPHR適用于胰頭良性病變或低度惡性腫瘤，與胰十二指腸切除術(shù)相比，腫瘤學(xué)效果相當(dāng)[9]；其優(yōu)勢(shì)在于保存更多的臟器和功能，但術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率則相對(duì)較高。上海瑞金醫(yī)院[10]對(duì)比了34例機(jī)器人DPPHR和34例機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)果顯示DPPHR組手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血更少、遠(yuǎn)期胰腺內(nèi)外分泌功能不全發(fā)生率更低，但術(shù)后胰瘺發(fā)生率和術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更高。近年來(lái)，有學(xué)者[11]報(bào)道腹腔鏡DPPHR中應(yīng)用吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光顯像技術(shù)有助于預(yù)防膽總管損傷，已取得良好的效果，機(jī)器人DPPHR也可借鑒。

三、機(jī)器人胰腺鉤突切除

機(jī)器人胰腺鉤突切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握，僅適用于局限于胰腺鉤突、直徑較小、非鄰近胰膽管的良性腫瘤或低度惡性腫瘤。該術(shù)式可避免施行復(fù)雜的胰十二指腸切除術(shù)或DPPHR，保留更多的胰腺實(shí)質(zhì)且無(wú)需消化道重建；而術(shù)中需重點(diǎn)預(yù)防損傷主胰管而導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后胰瘺，并注意保護(hù)十二指腸的血供。1996年，日本學(xué)者[12]率先報(bào)道了1例胰腺鉤突切除術(shù)治療分支胰管型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤。但該術(shù)式仍屬于少見(jiàn)的非常規(guī)胰腺手術(shù)，無(wú)論是開放、腹腔鏡或機(jī)器人鉤突切除術(shù)的報(bào)道，均多為個(gè)案[13-15]或小宗報(bào)告[16]。同開放或腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)成像系統(tǒng)具備更高的放大倍數(shù)(可高達(dá)10倍)，術(shù)中可以更清晰地辨別到主胰管；在不慎損傷主胰管的情況下，還可以將支架管置入斷裂的近遠(yuǎn)端主胰管內(nèi)進(jìn)行主胰管的縫合修復(fù)[17],本中心亦有類似成功案例(圖1A、B、C)。鉤突切除術(shù)中，可使用術(shù)中超聲來(lái)定位主胰管，但一般此類病例主胰管并無(wú)擴(kuò)張，術(shù)中主胰管定位難以實(shí)施[14]。巴西學(xué)者[15]在術(shù)中采用ICG熒光顯像技術(shù)顯示Vater壺腹部作為指引，以避免術(shù)中損傷主胰管、膽總管和Vater壺腹部，在有條件的中心可選擇使用。

四、機(jī)器人胰腺中段切除、端端吻合術(shù)

胰腺中段切除術(shù)常應(yīng)用于胰頸體部良性或低度惡性腫瘤的切除，一般在切除胰腺中段后閉合近斷端胰腺，遠(yuǎn)斷端胰腺行胰腸或胰胃吻合術(shù)。與胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)相比，胰腺中段切除術(shù)可以保留更多的胰腺實(shí)質(zhì)，遠(yuǎn)期較少出現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌功能不全[18]。機(jī)器人中段切除術(shù)顯示出較明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，有助于術(shù)后快速康復(fù)。一項(xiàng)對(duì)比機(jī)器人和開放胰腺中段切除術(shù)的RCT研究[19]顯示，機(jī)器人胰腺中段切除組住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血更少，術(shù)后臨床胰瘺發(fā)生率更低(18.0% 比 36.0%，P=0.043)，還提早了下床活動(dòng)時(shí)間和腸功能恢復(fù)時(shí)間。

2017年，劉榮教授[20]報(bào)道了1例機(jī)器人胰腺中段切除、胰管成形、胰腺端端吻合術(shù)，術(shù)中使用支架管置入近遠(yuǎn)端胰管作為橋接。與傳統(tǒng)胰腺中段切除術(shù)相比，該術(shù)式無(wú)需胰腸或胰胃吻合，可以恢復(fù)胰腺完整性，可適用于長(zhǎng)度小于5 cm的切除后胰腺中段缺損[21]。術(shù)后胰瘺是該術(shù)式的常見(jiàn)并發(fā)癥，B級(jí)胰瘺發(fā)生率可達(dá)63.6%(7/11)[22]。但由于保持了消化道完整，胰酶未被激活，該術(shù)式術(shù)后胰瘺為單純瘺而非復(fù)雜胰腺消化道瘺，相對(duì)更易處理，該中心已完成50余例“榮氏”胰腺中段切除術(shù)，無(wú)1例出現(xiàn)C級(jí)胰瘺[21]，證明其安全可行。本中心目前已成功完成多例該術(shù)式[23]，效果良好(圖1D、E、F)。

五、目前存在的不足

目前機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)昂貴的費(fèi)用一定程度上限制了其推廣應(yīng)用。機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)也仍然存在一些不足，例如操作區(qū)域較小、大范圍移動(dòng)操作受限、缺乏力反饋、無(wú)法變動(dòng)體位、更換器械較繁瑣等，這些不足有待在系統(tǒng)更新?lián)Q代中得到完善和提升。期望未來(lái)的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在視野、操作等方面都得到進(jìn)一步的優(yōu)化，進(jìn)一步改善術(shù)者的操作體驗(yàn)和手術(shù)操作流程。

六、結(jié)語(yǔ)

對(duì)于部分胰腺良性或低度惡性腫瘤，可選擇實(shí)施胰腺局部切除術(shù)以保留更多的胰腺實(shí)質(zhì)和功能，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在各種胰腺局部切除手術(shù)中具有一定優(yōu)勢(shì)，有經(jīng)驗(yàn)的胰腺中心可根據(jù)具體病例選擇實(shí)施機(jī)器人胰腺局部切除術(shù)。胰腺局部切除術(shù)也存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)注意把握手術(shù)適應(yīng)證。相信隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)化和外科技術(shù)的發(fā)展，機(jī)器人胰腺外科的前景愈加廣闊，讓更多的病人獲益。