戚驍，石培琪，安一方，喬治，盧建新

調(diào)理氣機(jī)法治療下尿路癥狀體會

戚驍1，石培琪1，安一方1，喬治2，盧建新1

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國人民武裝警察部隊特色醫(yī)學(xué)中心，天津 300162

下尿路癥狀是泌尿系統(tǒng)癥狀中最為常見癥狀群。其病因復(fù)雜、診療困難，中醫(yī)治療具有一定優(yōu)勢。本文通過傳承高榮林教授調(diào)臟腑、暢氣機(jī)的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合泌尿外科臨證實(shí)踐，認(rèn)為下尿路癥狀屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”“淋證”等范疇，為膀胱氣化功能失調(diào)，水液疏泄失司所致，治療從調(diào)理氣機(jī)入手，可獲得滿意療效。

下尿路癥狀；調(diào)理氣機(jī)；氣化

下尿路癥狀由儲尿期癥狀（尿頻、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁、膀胱疼痛、其他類型尿失禁），排尿期癥狀（排尿躊躇、間斷排尿、尿線變細(xì)、尿分叉、腹壓排尿、終末滴瀝）和排尿后癥狀（排尿后滴瀝、尿不盡感）組成，可見于多種泌尿系疾病，常見包括下尿路感染、膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄、膀胱腫瘤、輸尿管下段或尿道結(jié)石、良性前列腺增生等。由于其病因復(fù)雜，診斷困難，而中醫(yī)辨證論治對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)未有明確診斷者可獲良效，對明確診斷者配合西醫(yī)亦可取較好療效。筆者基于恩師高榮林教授調(diào)臟腑、暢氣機(jī)學(xué)術(shù)思想[1]，運(yùn)用調(diào)理氣機(jī)法治療下尿路癥狀收到良好療效，茲總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，下尿路癥狀屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”“淋證”等范疇，其病機(jī)乃膀胱氣化失司。《素問?靈蘭秘典論篇》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，指出人體津液經(jīng)膀胱氣化功能而化為尿液排出體外。膀胱屬足太陽經(jīng)，太陽經(jīng)又稱巨陽，《素問?熱論篇》所謂“巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風(fēng)府，故為諸陽主氣也”，因此膀胱氣化不利則見癃閉、遺溺等，表現(xiàn)出下尿路癥狀諸癥。然而氣化不僅依靠膀胱本身功能，還有賴于脾氣升清降濁、肺通調(diào)和宣降、腎陽溫煦蒸化、肝氣疏泄、心氣推動及三焦通利，即各臟腑間協(xié)調(diào)發(fā)揮全身氣化功能?！端貑?經(jīng)脈別論篇》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”，闡述了人體水液代謝有賴于全身多臟腑的綜合調(diào)控作用?！端貑?靈蘭秘典論篇》“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，指出人體水津通過三焦升降出入于各臟器之間，且內(nèi)寓氣化之能。因此，三焦通利有利于保證體內(nèi)水液的正常氣化，三焦通道不利則氣化受阻，《素問釋義》注曰：“氣化，謂三焦也。三焦之脈，隨足太陽下行，絡(luò)膀胱約下焦，實(shí)則閉癃，虛則遺溺。”肝主疏泄，暢周身氣機(jī)，系少陽三焦，一表一里，協(xié)調(diào)氣機(jī)升降出入，從而達(dá)到氣化。若肝郁氣滯，失于疏泄，或三焦不利，阻遏氣機(jī)，則礙水液運(yùn)行及氣化，張介賓所謂“至若氣實(shí)而閉者，不過肝強(qiáng)氣逆，移礙膀胱”。心系血絡(luò)，無處不有，為營血循環(huán)之路。津液入脈，化而為血，滲于脈外而成津液，心氣充足，津血運(yùn)行通利，循環(huán)周身，發(fā)揮氣化作用。故高士宗有“凡有形者，謂之器……是以升降出入，無器不有”，其中任何環(huán)節(jié)異常，都會互相影響而發(fā)為下尿路癥狀。因此，筆者傳承高師“調(diào)臟腑、暢氣機(jī)”思想，結(jié)合臨床實(shí)踐，基于周身水液的正常代謝賴于臟腑協(xié)調(diào)，在辨治下尿路癥狀時不僅關(guān)注局部膀胱氣化功能，更著眼于腎蒸騰氣化、脾氣升清降濁、肺宣肅通調(diào)、心氣推動、肝氣疏泄、三焦通利之間協(xié)調(diào)統(tǒng)一的全身氣化。

2 調(diào)氣機(jī)、復(fù)氣化

基于上述認(rèn)識，臨證治療下尿路癥狀既要重視膀胱氣化，也不能拘泥于膀胱，即氣化“不離膀胱，不獨(dú)膀胱”，遵高師注重調(diào)臟腑、暢氣機(jī)，以期通過調(diào)理全身，恢復(fù)膀胱氣化功能。調(diào)暢臟腑氣機(jī)時可采取“持中央、運(yùn)四旁”原則，以脾胃氣機(jī)升降為樞，調(diào)他臟為輔，并結(jié)合各臟腑特點(diǎn)靈活用藥。此外，脾胃乃氣血生化之源，脾升清、胃降濁，飲食水谷納運(yùn)正常，精微轉(zhuǎn)輸五臟，使五臟得養(yǎng)而發(fā)揮生理功能，故治療下尿路癥狀應(yīng)注重調(diào)整脾胃升降樞紐作用。在用藥上，以黃芪、山藥、白術(shù)等健脾益氣之品運(yùn)轉(zhuǎn)因虛而滯的脾胃樞機(jī)，柴胡、升麻、葛根之類助脾陽升運(yùn)，厚樸、陳皮、生姜之屬助胃氣和降。脾升胃降，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，津液藏出有度，則小便通利。

《格致余論?陽有余陰不足論》有“司疏泄者肝也”，肝氣疏泄，主升主動；肺居胸中，五臟六腑之華蓋，氣以肅降為順，與肝氣主升相協(xié)調(diào)，肝肺協(xié)調(diào)對周身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)有重要意義。下尿路癥狀患者因諸多不適癥狀的長久困擾而肝氣郁結(jié)，治療時應(yīng)酌加柴胡、香附等疏肝氣、助升發(fā)之品，暢周身氣機(jī)，助氣化升降出入?！夺t(yī)方集解》稱肺為“水之上源”，參與全身水液代謝，認(rèn)為全身水液的輸布和排泄離不開肺氣宣發(fā)與肅降。朱丹溪創(chuàng)制的“提壺揭蓋”便是通過調(diào)氣機(jī)而暢小便的代表治法，即通過宣通肺氣以通利小便，以升為降。故治療下尿路癥狀表現(xiàn)為小便不利時，可酌加桔梗、紫蘇葉、苦杏仁、枇杷葉等宣通肺氣之品，肺氣得宣則小便得利。

心主血脈，心氣不足，血行不利，血脈瘀滯，而津血同源，“血不利則為水”，故心氣可影響水液代謝；又心火下交于腎水，心火不降，則腎水不能蒸騰，腎陽不能溫煦，影響膀胱氣化。臨證可用苓桂術(shù)甘湯加減溫通陽氣、活血利水以助通利小便。

腎為水臟，主津液，與膀胱相表里，《素問?標(biāo)本病傳論篇》有“膀胱病，小便閉”及《素問?宣明五氣篇》“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，可見小便藏出與膀胱氣化功能密切相關(guān)，而膀胱的氣化賴于腎氣蒸騰。腎氣虧虛，氣化失職或失于固攝，可見遺尿、癃閉等癥。Griebling等[2]發(fā)現(xiàn)，下尿路癥狀發(fā)病與年齡增長密切相關(guān)。該研究與《素問?陰陽應(yīng)象大論篇》所謂“人年四十陰氣自半”腎氣衰減不謀而合，體現(xiàn)了腎氣在水液代謝中的關(guān)鍵作用。故治療時尤其對年齡較大患者，應(yīng)酌以補(bǔ)腎益氣、化氣行水之品，如五苓散、真武湯等化裁為用。

筆者基于高師“調(diào)臟腑、暢氣機(jī)”學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為辨治關(guān)鍵在于立足中焦，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入，使五臟六腑氣化功能協(xié)調(diào)，水液疏泄于三焦水道，擬調(diào)五臟氣機(jī)、復(fù)膀胱氣化之法治療下尿路癥狀，并制定調(diào)氣復(fù)化湯補(bǔ)中氣、調(diào)氣機(jī)，以恢復(fù)膀胱氣化。調(diào)氣復(fù)化湯基本方組成：炙黃芪30 g，升麻6 g，柴胡6 g，陳皮10 g，淫羊藿15 g，桂枝10 g，澤瀉20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，苦杏仁9 g，桔梗6 g。方中炙黃芪、升麻、柴胡、陳皮補(bǔ)中健脾，調(diào)中焦氣機(jī)樞紐，助中焦氣化，取補(bǔ)中益氣湯之義；桂枝、澤瀉、炒白術(shù)、茯苓、豬苓利水滲濕、溫陽化氣，復(fù)膀胱氣化，法五苓散之義；淫羊藿溫腎助陽，固腎之氣化；苦杏仁、桔梗一升一降，助肺宣發(fā)肅降，有“提壺揭蓋”之功，注重調(diào)節(jié)局部和全身氣化。諸藥合用，共奏調(diào)氣復(fù)化之能。

3 典型病例

案例1：患者，女，27歲，未婚，2018年12月14日初診。主訴：尿頻2年余，加重1個月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、日間1次/1～2 h，偶有尿急，無急迫性尿失禁，自訴可忍受，不影響日常生活，未予重視，后逐漸加重伴排尿困難。平素工作勞累，經(jīng)常熬夜加班，飲食作息不規(guī)律，日久損傷脾胃，常納少便溏，怕冷，入冬以后常手足不溫。刻下：尿頻尿急、1次/0.5～2 h、量約200 mL，伴排尿困難、尿不盡感，小腹墜脹不適，夜尿0～1次，納差，眠可，大便偏干、量少、日行1次，舌質(zhì)淡、有齒痕，苔中根黃濁，脈沉細(xì)。查尿常規(guī)陰性，尿流率測定示：排尿量178.8 mL，最大尿流率5.7 mL/s，平均尿流率2.4 mL/s。超聲查膀胱殘余尿量：30 mL。

辨證：中氣不足，下焦?jié)駸?。治法：調(diào)補(bǔ)中氣、通利膀胱。方以調(diào)氣復(fù)化湯加減：炙黃芪30 g，升麻6 g，柴胡6 g，苦杏仁9 g，陳皮10 g，白術(shù)10 g，炒萊菔子15 g，焦山楂15 g，炒神曲15 g，麥芽30 g，桂枝10 g，澤瀉20 g，白茅根30 g，炒蒺藜6 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2018年12月28日二診：尿不盡感、小腹墜脹減輕，食欲改善，余無明顯變化。守方繼服14劑。

2019年1月11日三診：天氣稍冷后手足涼，尿頻加重，怕食生冷，舌淡有齒痕，苔濁，脈沉。守方去炒萊菔子、炒神曲、麥芽，加制附片（先煎）6 g、干姜6 g、吳茱萸3 g，以增強(qiáng)溫腎暖脾之力。繼服14劑后，守方隨癥加減繼服30劑，患者自覺尿頻、尿急、排尿費(fèi)力、尿不盡感等明顯改善。復(fù)查尿流率示：排尿量190 mL，最大尿流率12.6 mL/s，平均尿流率5.5 mL/s。超聲查膀胱殘余尿量示：30 mL。

按：本案患者雖為青年女性，但平素工作勞累，經(jīng)常熬夜加班，飲食作息不規(guī)律，日久損失脾胃，常納少便溏，怕冷，入冬以后常手足不溫，脾腎氣虛，脾胃升降之原動力不足，清陽不升，水濕內(nèi)生，久蘊(yùn)下焦有化熱之勢，濁陰不降，可見排尿費(fèi)力、尿不盡感?！鹅`樞?口問》有“中氣不足，溲便為之變”，故謹(jǐn)守病機(jī)，投以調(diào)氣復(fù)化湯，宗補(bǔ)中益氣法等升陽舉陷、補(bǔ)中益氣之品升清以降濁；中氣轉(zhuǎn)運(yùn)則周身氣機(jī)調(diào)暢，故伍以炒萊菔子、炒神曲、焦山楂、麥芽等消積導(dǎo)滯之品防中焦脾胃氣機(jī)壅塞，補(bǔ)而不滯；苦杏仁助肺氣肅降以通調(diào)水道；合五苓散方助膀胱氣化。其后根據(jù)患者遇冷加重特點(diǎn)，酌以附子、干姜、吳茱萸溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)益先天不足，溫煦他臟。脾陽足則中氣運(yùn)，腎陽足則膀胱利，周身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，水液氣化恢復(fù)，小便通利，故獲佳效。

案例2：患者，男，40歲，已婚，2018年9月18日初診?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)尿頻，伴排尿困難、尿中斷、尿不盡感，逐漸加重，日間排尿10余次、每次約300 mL，夜尿1～2次。曾于外院查尿常規(guī)陰性，尿流率測定示“排尿量447 mL，最大尿流率10.6 mL/s，平均尿流率3.2 mL/s”，尿動力學(xué)檢查示“最大尿流率10.6 mL/s，殘余尿量360 mL”，充盈期膀胱感覺明顯減弱，未見逼尿肌過度活動，排尿期取半坐臥位，未見逼尿肌自主收縮，需借助腹壓排尿，未排出尿液。腰椎核磁示“腰5～骶1椎間盤略后突”，盆腔超聲示“前列腺3.4 cm×4.1 cm×3.4 cm，尿潴留，雙腎及膀胱未見明顯異?！保杼顾髁_辛緩釋膠囊、癃閉舒等治療，效果不明顯。后留置尿管1周，拔出尿管后癥狀無好轉(zhuǎn)。平素嗜食生冷，夏日喜飲冰水、飲料，四季中不忌瓜果涼食?？滔拢号拍蜍P躇，排尿費(fèi)力，尿中斷，尿不盡感，尿頻，日間20余次，夜尿0～2次，小腹兩側(cè)隱痛、喜暖，大便時干時稀，納不佳，睡眠一般，舌淡有齒痕，苔根濁欠潤，脈細(xì)弦。辨證：水濕內(nèi)盛、氣化不利。治以利水滲濕、溫陽化氣。方以五苓散加味：桂枝10 g，澤瀉20 g，炒白術(shù)10 g，豬苓10 g，茯苓10 g，蒼術(shù)10 g，苦杏仁9 g，桔梗6 g，薏苡仁30 g，麥芽30 g，焦山楂20 g。9劑，每日1劑，水煎服。

2018年9月28日二診：尿頻、尿不盡感稍有改善，每次尿量較前略有增加，仍排尿費(fèi)力，小腹墜脹感及兩側(cè)隱痛，納可，大便時干時稀，舌淡黯、有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。守方去蒼術(shù)，加炙黃芪20 g、升麻6 g、柴胡6 g、莪術(shù)9 g，宗調(diào)氣復(fù)化湯之法，繼服14劑。

2018年10月16日三診：尿頻改善，日間排尿約6次，自覺排尿較前有力、通暢，夜尿0～1次。超聲查膀胱殘余尿量約5 mL。尿流率測定示：排尿流量742.4 mL，最大尿流率18.0 mL/s，平均尿流率6.8 mL/s。

按：本案患者為中年男性，平素嗜食生冷，夏日喜飲冰水、飲料，四季中不忌瓜果涼食，損傷脾胃，水濕內(nèi)生，日久“濕盛則陽微”，陽氣受損更甚。三焦為津液運(yùn)行通道，氣化場所，水濕內(nèi)停中焦，則礙脾運(yùn)化、升清降濁，故見大便時干時稀、食欲不佳；水濕停于下焦，不通則痛，故見小腹兩側(cè)及腰骶部隱痛；無力蒸騰津液，膀胱氣化不利，故見排尿費(fèi)力、尿中斷、尿不盡感、尿頻、小腹墜脹。治以利水滲濕、溫陽化氣，方中澤瀉、豬苓、茯苓、蒼術(shù)利水滲濕、通利小便；桂枝溫陽化氣，通陽與利小便相輔相成；炒白術(shù)、麥芽、焦山楂溫脾陽、化積滯；桂枝、苦杏仁、桔梗升降相因，宣降肺氣，調(diào)暢氣機(jī)?！兜は姆?小便不利》有“提其氣，氣升則水降下，蓋氣載其水也”，故二診時伍炙黃芪、升麻、柴胡升提陽氣，以降其水；加莪術(shù)推動血行，活血行水助氣化。諸藥合用，共奏調(diào)氣復(fù)化之功，終獲佳效。

[1] 盧建新.高榮林調(diào)理脾胃經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及用治前列腺癌驗(yàn)證[D].北京：中國中醫(yī)科學(xué)院,2012.

[2] GRIEBLING T L. Worldwide prevalence estimates of lower urinary tract symptoms, overactive bladder, urinary incontinence and bladder outlet obstruction[J]. BJU International,2011,108(7)：1138-1139.

Experience in Regulating Qi Method for Lower Urinary Tract Symptoms

QI Xiao1, SHI Peiqi1, AN Yifang1, QIAO Zhi2, LU Jianxin1

Lower urinary tract symptoms are the most common symptom group of urinary system symptoms. The specific etiology of lower urinary tract symptoms is complicated and its diagnosis and treatment are difficult. TCM treatment has certain advantages. Through inheriting Professor Gao Ronglin's academic thought of regulating zang-fu organs and expediting qi, and combining with urological practice, this article believed that lower urinary tract symptoms belongs to the category of “uroschesis” and “stranguria” of TCM. It is caused by the dysfunction of bladder gasification and the loss of water drainage. Therefore, the treatment should be regulating qi, which can achieve satisfactory efficacy.

lower urinary tract symptoms; regulate qi; gasification

R277.54

A

1005-5304(2020)09-0133-03

10.3969/j.issn.1005-5304.201904064

北京市科技計劃重大項(xiàng)目（D161100005116003）；北京市自然科學(xué)基金（7192182）；中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院所級科研基金（2018S418）；首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣（Z171100001017112）

盧建新，E-mail：13501392760@163.com

（2019-04-04）

（2019-10-29；編輯：梅智勝）