陳隆玖

四川省宜賓市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川宜賓 644000

靜脈輸液治療是住院患者治療的常規(guī)給藥方法，2011 年中國醫(yī)療改革發(fā)展會議上指出2009 年我國輸液量達到104 億瓶，大約平均每人輸8 瓶。靜脈輸液治療是護理工作的重要內(nèi)容，由于護理人力資源不足，為減少夜班工作壓力而把輸液治療都盡可能安排在白班完成，但隨著時間依賴性抗菌藥物規(guī)范使用，Q12h、Q8h、Q6h 靜脈給藥醫(yī)囑不斷增加，下午、夜間輸液已成為常態(tài)。時間依賴性抗菌藥物，指藥物濃度超過最低抑菌濃度（minimal inhibitory concentration，MIC）的 4 ～ 5 倍以上時，其殺菌活力不再增加，達到飽和狀態(tài)的一類藥物。這類藥物包括β- 內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類和克林霉素等，其藥物濃度維持在MIC 以上的時間（t ＞MIC）對預測殺菌力更為重要[1]，如果給藥時間不正確，不但不能保證藥物療效，還可能使耐藥性增加。但嚴格按醫(yī)囑時間給藥，臨床護士為完成輸液治療而占據(jù)大量工作時間，從而導致其他護理工作質量下降，如病情觀察，危重患者管理等。在呼吸內(nèi)科，抗菌素使用率高達80% 以上，為了解我科住院患者24h 平均護理時數(shù)中輸液項目工時占比，對我科2019 年1 ～3 月住院患者靜脈輸液情況進行調查和統(tǒng)計，為護理管理人員更合理地為病區(qū)配置護理人員，護士長更科學的根據(jù)工作量排班提供依據(jù)，從而提高護理人員滿意度及病區(qū)護理質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是三級甲等綜合性醫(yī)院，科室為呼吸內(nèi)科，現(xiàn)有護士35 名，編制床位91 張，床護比1 ∶0.38，目前輸液治療Bid 醫(yī)囑為兩組液體與Qd醫(yī)囑液體續(xù)貫輸入，Q12h、Q8h、Q6h 醫(yī)囑分時段進行。

1.2 方法

1.2.1 調查輸液治療各環(huán)節(jié)所需時間制定調查表 科室指定1 名觀察員，對觀察員進行培訓，包括記錄要求，記錄方法，在護士長指導下試記錄，合格后在2018 年12 月27 ～29 日對我科 10 名護士（N1 級 5 人，N2 級 5 人）按我院靜脈輸液治療操作規(guī)范對備藥時間（電腦打印執(zhí)行單開始到配藥完成），輸液時間，配換液時間（每組），拔針及用物處置時間四個環(huán)節(jié)進行觀察。輸液工時計時方法：觀察人員使用秒表作為計時工具，在護士開始進行某環(huán)節(jié)操作時計時，完成該環(huán)節(jié)操作時計時終止，為減少誤差，在輸液時間觀察中，若一次穿刺未成功者排除在外，對觀察結果進行分類整理，得出護士備藥時間，輸液時間，配換液時間，拔針及用物處置時間四個環(huán)節(jié)均值。

1.2.2 提取科室輸液治療人次及組數(shù) 從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取我科2019 年1 ～3 月，每日白班（上午、下午）、夜班輸液人次，換液組數(shù)（輸液總組數(shù)- 輸液人次）。

1.2.3 統(tǒng)計護理時數(shù)及住院患者床日數(shù) 根據(jù)護理排班表統(tǒng)計2019 年1 ～3 月我科全體護士實際工作時數(shù)，從醫(yī)院信息中心提取2019 年1 月1 日零點～2019 年3 月31 日零點呼吸內(nèi)科住院患者床日數(shù)。

2 結果

2.1 完成輸液操作各環(huán)節(jié)所需時間

觀察員對10 名護士按規(guī)范分別完成備藥、靜脈輸液、配換藥、拔針及用物處理四個環(huán)節(jié)時間，計算護士完成輸液操作四個環(huán)節(jié)所需時間均值，見表1。

表1 完成輸液操作各環(huán)節(jié)所需時間均值

2.2 2019年1～3月輸液工作所需時間

統(tǒng)計 2019 年 1 ～ 3 月收治患者 10 291 人，輸液人數(shù)9827 人，輸液藥物使用率為95.49%，其中白班、夜班輸液次數(shù)分別是14 589 人次、10 600 人次，換液組數(shù)分別是36 407 組、1860 組?；颊呙枯斠淮嗡幰核钑r間為備藥時間+ 輸液時間+ 拔針處置時間計15min，每配換一組藥液需4.1min。見表 2。

表2 2019年1～3月輸液及換液工作所需時間

2.3 每名患者輸液時間與患者護理時數(shù)比較

從信息科提取數(shù)字，2019 年1 ～3 月住院患者總床日數(shù)10 291，由排班表計算出1 ～3 月在崗護士護理時數(shù)為17 343h（其中夜班4577h），根據(jù)每住院患者24h 護理時數(shù)= 在崗護士實際上班時數(shù)/住院患者總床日數(shù)[2]，1 ～3 月每住院患者24h 平均護理時數(shù)1.685h，輸液治療所需時數(shù)為8911h（其中夜班2777h），除以1 ～3 月住院患者總床日數(shù)10 291，得出每住院患者平均24h 護士為其完成輸液所需護理時數(shù)0.865h，占每住院患者平均24h 護理時數(shù)的51.33%，患者每24h 中只獲得0.820h 的除輸液治療外的護理服務。白班護士48.06% 的時間用于完成靜脈輸液治療，夜班護士60.45% 的時間用于完成靜脈輸液治療。見表3。

表3 每名患者每日輸液時間與患者護理時數(shù)比較

3 討論

3.1 不遵循醫(yī)囑時間給藥將影響藥物療效

醫(yī)生根據(jù)患者病情、藥物半衰期及在人體內(nèi)的有效血藥濃度下達醫(yī)囑，確定靜脈輸液治療時間，只有按醫(yī)囑時間正確靜脈給藥，才能保持藥物的有效血藥濃度，以發(fā)揮藥物的最佳療效。Bid 輸液醫(yī)囑采取續(xù)貫輸入，Q12h、Q8h 等醫(yī)囑未嚴格按醫(yī)囑分時段進行，未按照正確的間隔時間靜脈給藥，可能導致藥物的血藥濃度在24h 內(nèi)忽高忽低，從而使藥效降低甚至發(fā)生嚴重的毒副反應，或給醫(yī)生造成“此藥無效”的假象，不利于疾病康復[3]。因此是否正確按醫(yī)囑給藥，將直接影響醫(yī)生評價治療效果。

3.2 不合理用藥加重護士輸液治療工作負荷

我科住院患者中采用靜脈給藥的比例占95.49%，高于某多中心調查結果整體靜脈輸液使用率為93.13%[4]。該多中心調查顯示全國多中心樣本醫(yī)院靜脈輸液濫用嚴重，不同規(guī)模、不同等級樣本醫(yī)院的靜脈輸液率普遍較高，且各層級醫(yī)院靜脈輸液率均在90% 以上[4]，明顯高于我國2003 年全國醫(yī)院監(jiān)測網(wǎng)的73.5% 的調查結果[5]。陳嬌香等[6]學者報到現(xiàn)階段輸液治療較前大幅度增加，顯著增加了護理工作量，影響護理質量，加大護士工作壓力，同時也增加護理不良事件。我國的靜脈輸液濫用現(xiàn)象嚴重[7]，區(qū)林華等[8]調查96 份病歷發(fā)現(xiàn)110處用藥不合理，與世界衛(wèi)生組織一直提倡的給藥原則差距較大，比西方國（2007 年調查結果）老年人的靜脈輸液率65.1% 高出許多[9]。因此仍需制定合理指標加強合理用藥監(jiān)管，降低各級醫(yī)院住院患者靜脈輸液率，減輕護士工作負荷。

3.3 輸液工時增加加重護理人員心理壓力

臨床護士每天花費大量時間完成藥物配制及靜脈輸液治療工作，直接影響了患者其他護理措施落實，特別是基礎護理及專科護理措施的落實。本次觀察結果顯示，全科護士平均每天完成輸液治療的總工時占我科每天護理總工時數(shù)的51.33%，夜間護士輸液總工時占夜間在崗護士工時數(shù)60.45%，遠高于許實燕等[10]研究報道“全院病房護士每日花費在靜脈輸液治療工作的時間占每日我院的護理總作業(yè)時間的32.4%”；夜班護士同時還要完成病房常規(guī)工作如：按分級護理要求巡視病房，病情觀察、監(jiān)測生命體征、完成其他治療項目、晚間護理、書寫護理文書、收治新患者、搶救危重患者等，常常不能按時完成工作任務，導致夜班護士精神高度緊張，工作壓力大，對上夜班有抵觸情緒，增加安全隱患。Demir 等[11]也認為，護理人力不足會增加護士的職業(yè)倦怠感，出現(xiàn)疲勞、焦慮等現(xiàn)象，導致護理質量降低，嚴重者會危及患者安全。

3.4 輸液工時增加影響護理服務質量

住院患者24h 平均護理時數(shù)反映了患者平均每天實際得到的護理時數(shù)，可以較好的反應護理工作負荷[2]。我科住院患者24h平均護理時數(shù)為1.685h，包括直接、間接及相關護理時數(shù)和私人時間[3]，除去護士為其輸液占用時間0.865h 外，護士只有0.820h為該患者提供病房巡視、病情觀察、基礎護理、?？谱o理等直接護理和處理醫(yī)囑、書寫記錄、計費、準備檢查、整理環(huán)境等間接護理及私人時間。使基礎護理及?？谱o理未落實到位，依賴家屬和護工完成生活護理；同時，護士沒有足夠的時間巡視病房，分級護理措施不到位，不能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，護患溝通交流減少，對患者的需求不能及時了解，主動服務不足，從而使整個護理過程的質量下降[12]。

3.5 人力資源不足導致護士滿意度下降

雖然護理的本質是照護而不是治療[13]，但目前醫(yī)院85%左右護士用于輸液工作的時間超過了75% [14] 的現(xiàn)狀不能改變，隨著抗菌藥物規(guī)范使用，護士需要花更多的時間完成治療工作，國家衛(wèi)生計生委關于印發(fā)全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016～2020年）的通知（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕64 號）要求三級綜合醫(yī)院：全院病區(qū)護士與實際開放床位比五年內(nèi)逐 步 由 2015 年 0.6 ∶ 1 達 到 2020 年 0.8 ∶ 1 作為約束性指標完成。截至2017 年底，四川省全省醫(yī)療機構床護比為1 ∶0.40， 其中三級綜合醫(yī)院1 ∶0.52[15]。目前我科床護比只有0.38，遠低于衛(wèi)健委的規(guī)定，也未達到四川省平均水平。由于護理人力資源不足，病房護士只能完成日常的治療工作和必要的護理操作，導致護理質量指標及護理人員滿意度下降，患者就醫(yī)體驗差。馬偉光等[16]對四川省213 所綜合醫(yī)院護理人力資源調查，結果顯示護理人員處于缺編狀態(tài)，平均缺編率20.4%，缺編的直接后果是護士工作壓力大，容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠。Christine 等[17]研究表明，護士不足導致的工作壓力過大是影響護士工作滿意度的主要因素。

綜上，管理者配置護理人員時，除結合科室床護比、護患比、患者數(shù)量、患者病情等因素外，還應根據(jù)科室特點制定科學的評估方法，為護理管理者合理利用和分配人力資源提供理論依據(jù)[18]，本次對科室輸液工時的調查是反應呼吸內(nèi)科護理工作負荷的重要項目之一，管理者應將輸液工時作為病區(qū)人員配置的重要因素，足夠的人力資源才能保證護理人員遵循合理的給藥間隔時間，嚴格按照藥品說明書的給藥時間要求給藥，以保障臨床用藥的安全、有效、合理[19]，因此管理者應適當增加呼吸內(nèi)科護理人員配置，科室護士長排班時除考慮患者數(shù)量、患者病情外，還應考慮靜脈輸液人次及輸液組數(shù)，合理配置護理人員，做到彈性排班。