李 誼 謝 峻 岳 瑋 柳韶真 張亞戈 邢培梅 胡浩磊 張鵬臻

解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院五官科，河南鄭州 450042

鼻咽癌在耳鼻喉科臨床上比較多見，但發(fā)現(xiàn)時往往已到晚期，如何早期發(fā)現(xiàn)鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx）、早期診斷鼻咽癌，是當前醫(yī)療界普遍關(guān)注的問題。近階段常用的方法是在鼻內(nèi)鏡下對鼻咽部可疑部位鉗取適當組織行病理檢查，但檢出的假陰性率比較高，好多患者容易漏診，這給臨床工作帶來很大麻煩[1]。本研究對其進行回顧性研究，以探索窄帶成像內(nèi)鏡下活檢術(shù)較傳統(tǒng)的檢測方法，有何獨特優(yōu)勢，其結(jié)果相差非常顯著，具體情況現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2016 年 12 月～ 2019 年 12 月來我科就治的110 例鼻咽部病變患者，其中良性病變60 例，男 32 例，女 28 例，平均年齡（46.8±11.6）歲，平均病程（31.45±9.23）個月，有鼻塞癥狀，偶有聽力減退、耳鳴、鼻衄、頭痛、涕血和頸部腫塊；早期鼻咽癌50 例，男 27 例，女 23 例，平均年齡（47.6±12.2）歲，平均病程（32.95±9.60）個月，有鼻塞癥狀，常見聽力減退、耳鳴、鼻衄、頭痛、涕血和頸部腫塊。兩組患者的年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）鼻咽部良性病變。鼻咽部黏膜表面光滑，局部隆起明顯，局部增生肥大，NBI 檢測未見黏膜下血管網(wǎng)或黏膜中間層血管的微血管改變，常規(guī)病理檢查排除鼻咽癌可能；（2）鼻咽癌早期病變。鼻咽部黏膜表面光滑或稍粗糙，未見出血點，局部稍隆起或無隆起，NBI 檢測有黏膜下血管網(wǎng)或黏膜中間層血管的微血管改變等病變且常規(guī)病理檢查見有癌細胞浸潤；臨床表現(xiàn)為聽力減退和耳鳴、鼻塞、鼻衄和頭痛、涕血、頸部腫塊等癥狀，患者臨床及隨訪資料完整。排除標準：鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔嚴重偏曲等易致鼻出血患者除外；臨床及隨訪資料資料不全者；有全身嚴重并發(fā)癥及精神疾病患者除外。全部受試者均經(jīng)過病理學(xué)檢查診斷，本研究為臨床研究，研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，所有接受檢查的患者均簽署知情協(xié)議書。

1.2 方法

1.2.1 窄帶成像內(nèi)鏡（NBI）下活檢術(shù) 嚴格按照窄帶成像內(nèi)鏡常規(guī)操作步驟對鼻咽部病變進行檢查：采用日本奧林巴斯窄帶成像內(nèi)鏡系統(tǒng)進行檢查，并在窄帶光譜成像的基礎(chǔ)上行活檢術(shù)，患者取半坐位，1% 的利多卡因（華北制藥股份有限公司，H20044620），1‰腎上腺素（杭州民生藥業(yè)集團有限公司，H33021601）棉片收縮雙側(cè)鼻腔黏膜和下鼻甲3 次，動作輕柔，避免黏膜出血，以防影響檢查的靈敏度、特異度。隨后患者頭后仰使用0°內(nèi)鏡復(fù)查雙側(cè)鼻腔及鼻咽腔結(jié)構(gòu)，排除鼻甲桑葚性肥大、多發(fā)性鼻息肉、鼻中隔嚴重偏曲等易導(dǎo)致鼻部出血的疾病。術(shù)者左手持0°內(nèi)鏡鏡體照明定位，NBI找到鼻咽部黏膜隆起處或黏膜下血管網(wǎng)或黏膜中間層血管的微血管改變處，并在窄帶光譜成像的基礎(chǔ)上找到病變區(qū)行細針穿刺活檢。對可疑病灶活檢，活檢病理結(jié)果鼻咽癌者為陽性，其余為陰性。

1.2.2 鼻內(nèi)鏡下活檢術(shù)[2]嚴格按照鼻內(nèi)鏡常規(guī)操作步驟對鼻咽部良性病變及鼻咽癌患者行檢查：采用CL1911EJFLVA1038001 顯示器（深圳市巨峰顯示科技有限公司，19 英寸液晶），及0°硬性鼻內(nèi)鏡（沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司）[2]。患者半坐位，1%的利多卡因+1‰腎上腺素棉片收縮雙側(cè)鼻腔黏膜和下鼻甲2 次，動作輕柔，以免損傷黏膜引起出血，影響檢查的靈敏度、特異度，隨后患者頭后仰使用0°鼻咽纖維內(nèi)窺鏡復(fù)查雙側(cè)鼻腔及鼻咽腔結(jié)構(gòu)[2]。排除鼻甲桑葚性肥大、多發(fā)性鼻息肉、鼻中隔嚴重偏曲等易導(dǎo)致鼻部出血的疾病。術(shù)者左手持0°鼻內(nèi)鏡鏡體照明，右手持鼻咽活檢鉗，在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下將活檢鉗從患側(cè)鼻腔緩慢進入鼻咽部，窺清病灶后，取病變組織，鼻腔狹窄者從對側(cè)進入鼻咽活檢鉗，患者的鼻咽部腫物情況嚴格按照第3 版耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教材中鼻咽癌鼻部檢查標準[2]：鼻咽部小結(jié)節(jié)狀或肉芽腫樣隆起，表面粗糙不平，易出血，有時黏膜下隆起，表面光滑等，并對可疑病灶活檢[3]，活檢病理結(jié)果為鼻咽癌者為陽性，其余為陰性，做好記錄[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析，記數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢測方法對早期鼻咽癌診斷結(jié)果法比較

窄帶成像內(nèi)鏡下活檢術(shù)和常規(guī)鼻內(nèi)鏡下活檢術(shù)，兩種檢測方法所得檢測結(jié)果基本特征比較：靈敏度、特異度、診斷符合率、約登指數(shù)分別為 100.00%，84.00%；96.67%，93.33%；98.18%，89.09%；96.67%，77.33%。窄帶成像內(nèi)鏡下活檢術(shù)和常規(guī)鼻內(nèi)鏡下活檢術(shù)這些基本特征差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1 ～ 3。

表1 兩種檢測方法對早期鼻咽癌診斷結(jié)果

表2 NBI活檢和鼻內(nèi)鏡活檢對早期鼻咽癌診斷陽性率比較

表3 兩種檢測方法所得檢測結(jié)果的基本特征比較（%）

2.2 兩種檢測方法所得陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值比較

NBI 活檢和鼻內(nèi)鏡活檢陽性預(yù)測值為：96.00%，91.30%；NBI 活檢和鼻內(nèi)鏡活檢陰性預(yù)測值為：96.67%，87.50%。窄帶成像內(nèi)鏡下活檢術(shù)和常規(guī)鼻內(nèi)鏡下活檢術(shù)陽性預(yù)測值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 4。

表4 兩種檢測方法所得陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值比較（%）

3 討論

鼻咽癌是一種目前我國常見的惡性腫瘤疾病，在我國南部沿海地區(qū)其發(fā)病率較高[4]，常見于青壯年男性，35 ～50 歲好發(fā)，占發(fā)病人數(shù)的60%，而女性常見的癌癥中僅次于宮頸癌和乳腺癌[2，5]。由于鼻咽黏膜上皮癌變對放射治療十分敏感，患病早期只需進行以放射治療為主的綜合治療[2]，但75% 左右的鼻咽癌患者確診時已進展至Ⅲ期或Ⅳ期[2-3]。早期鼻咽癌常見臨床癥狀為聽力減退和耳鳴、鼻塞、鼻衄和頭痛、涕血、頸部腫塊等。聽力減退和耳鳴，是早期鼻咽癌常見癥狀，是由于鼻咽部癌腫堵塞咽鼓管導(dǎo)致聽覺異常以及耳鳴等不適，它是鼻咽癌逐漸惡化的表現(xiàn)；鼻塞也是早期鼻咽癌常見癥狀之一，這是因為鼻咽部癌腫腫瘤體積增大堵塞單側(cè)或雙側(cè)后鼻孔所致；頭痛在早期鼻咽癌出現(xiàn)率也較高，可表現(xiàn)為頸部疼痛、偏頭痛等，這是腫瘤侵犯血管、神經(jīng)或顱底骨質(zhì)所致；涕血，屬于早期鼻咽癌特有表現(xiàn)之一，清晨起床后常常發(fā)生；頸部腫塊，即頸部淋巴結(jié)腫大，惡性腫大的淋巴結(jié)活動度欠佳、質(zhì)地較硬。鼻咽癌大多對放射治療敏感，放療是鼻咽癌的首選治療方法，鼻咽癌放療后3 年控制率為92.5% 左右，總生存率70%[5]，但是對病程較晚以及多次放療后復(fù)發(fā)的病例，手術(shù)切除和化學(xué)藥物治療亦屬于不可缺少的手段。

臨床上對鼻咽部檢查有MRI、CT 等影像學(xué)檢查方法，另外，還有間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡、EB 病毒相關(guān)抗體檢測等，CT、MRI 檢查雖能早期顯示腫瘤的大小和范圍，但費用較高[1]；間接鼻咽鏡檢查雖然實用、快速、簡便、經(jīng)濟，但鼻咽部位置深在，視野小，光線暗[1]。潘繼釗等[6]研究得出，通過對不同EB 病毒抗體進行血清學(xué)診斷有利于鼻咽癌的有效篩查，但不同抗體檢測的靈敏度特異性有一定差異，聯(lián)合三種EB 病毒抗體的血清學(xué)診斷時才有利于鼻咽癌的有效篩查。

鼻內(nèi)鏡活檢術(shù)是目前診斷鼻咽癌的較好標準[2，7]，因鼻內(nèi)鏡照明充足、視野好，能窺及鼻咽部全貌，能早期發(fā)現(xiàn)鼻咽部黏膜表面的改變，尤其是對黏膜表面粗糙、局部的隆起以及色澤的改變比較敏感，可對鼻咽部局部隆起的病變活檢檢查提供客觀依據(jù)[2]，但對黏膜表面光滑的黏膜下型微小血管病變很難發(fā)現(xiàn)，因此對黏膜下型、浸潤癌等較早、較小的診斷比較局限[2]。

NBI 檢測，采用日本奧林巴斯窄帶成像內(nèi)鏡系統(tǒng)進行檢查，NBI 內(nèi)鏡下找到鼻咽部黏膜隆起處或黏膜下血管網(wǎng)或黏膜中間層血管的微血管改變處，并在窄帶光譜成像的基礎(chǔ)上找到病變區(qū)行細針穿刺活檢[1]。NBI 內(nèi)鏡在放大內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上將普通白色照明光過濾成窄帶的藍光和綠光，將黏膜表層組織顯示得更加清楚[8]。有文獻[9-10]通過研究得出結(jié)論，NBI 技術(shù)對于預(yù)測鼻咽病變的病理結(jié)果有著良好的臨床應(yīng)用價值，并且NBI 內(nèi)鏡可以提高對微細血管形態(tài)變化的認識，較普通內(nèi)鏡具有更高的應(yīng)用價值，為鼻咽癌早期診斷提供可靠依據(jù)[11-14]。沈佳等[15]通過Meta 分析得出結(jié)論，NBI 相比普通白光內(nèi)鏡診斷鼻咽癌具有更高的診斷價值。司晉源等[16]研究得出，NBI 模式內(nèi)鏡檢查相對于白光模式內(nèi)鏡檢查具有更高的敏感度、特異度、診斷符合率及約登指數(shù)，且早期診斷率明顯高于自光模式內(nèi)鏡。此活檢目標明確，視野清晰，定位精準，其靈敏度高、特異度高、約登指數(shù)大，這說明篩查實驗的效果好，真實性大。其窄帶成像內(nèi)鏡原理如下：電子內(nèi)鏡通常使用氙燈作為“白光”照明光源，其光譜是由紅、綠、藍3 種光組成的，其波長分別為605、540、415nm。NBI 檢測系統(tǒng)用窄帶濾光器代替了寬帶濾光器，經(jīng)過濾光僅留下540 和415nm 波長的綠、藍色窄帶光波。窄帶光波穿透黏膜的深度是不同的，藍色波段（415nm）穿透較淺，可用于黏膜下血管網(wǎng)的顯示，綠色波段（540nm）穿透稍深，可用于中間層血管的顯示。由于黏膜內(nèi)血液對藍、綠光吸收較強，因此使用不易擴散且能被血液吸收的綠/ 藍光波，就能增加黏膜上皮和黏膜下血管的對比度，這樣黏膜下病變血管就能清晰顯示[1]。

本課題對比研究NBI 活檢術(shù)和鼻內(nèi)鏡下活檢術(shù)對診斷早期鼻咽癌的臨床應(yīng)用價值，發(fā)現(xiàn)NBI 活檢術(shù)、鼻內(nèi)鏡活檢術(shù)的靈敏度、特異度、診斷符合率、約登指數(shù)分別為 100.00%，84.00%；96.67%，93.33%；98.18%，89.09%；92.82%，78.52%。窄帶成像內(nèi)鏡下活檢術(shù)和常規(guī)鼻內(nèi)鏡下活檢術(shù)這些基本特征差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。NBI 活檢和鼻內(nèi)鏡活檢陽性預(yù)測值分：96.15%，91.30%；NBI 活檢和鼻內(nèi)鏡活檢陰性預(yù)測值為：100.00%，87.50%。窄帶成像內(nèi)鏡下活檢術(shù)和常規(guī)鼻內(nèi)鏡下活檢術(shù)陽性預(yù)測值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.01，P=0.046），這說明窄帶成像內(nèi)鏡下活檢術(shù)對早期鼻咽癌的診斷有積極價值。檢查時，它充分利用了NBI 內(nèi)鏡光源好、視野好、定位精準等優(yōu)勢，既能窺及鼻咽部黏膜的全貌，又能對黏膜下血管微小病變精準識別，故能對早期鼻咽癌精準診斷提供客觀依據(jù)[3]。NBI 內(nèi)鏡是一種對黏膜淺表病變具有重要臨床診斷價值的新技術(shù)，通過增強對比度發(fā)現(xiàn)黏膜表面的微小淺表病變，通過黏膜表面突出顯示的微血管形態(tài)判斷病變的性質(zhì)[17]。另外，NBI活檢對人體無輻射、創(chuàng)傷小、痛苦小，且具有快速、精準的特點，可廣泛用于早期鼻咽癌的篩檢和及早診斷，值得臨床推廣應(yīng)用。