林世水 劉國銘 胡 旭 高尚君

福建省立金山醫(yī)院骨科，福建福州 350028

肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征多數(shù)由于肘關(guān)節(jié)外翻后外側(cè)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)脫位的同時尺骨冠狀突骨折、橈骨頭骨折，是復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨折脫位，多發(fā)于青年人[1]。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征多為高能量創(chuàng)傷所致，如墜落損傷或車禍等。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征與單純肘關(guān)節(jié)脫位不同，其具有臨床預(yù)后較差、并發(fā)癥較多、診治較為困難等特點，是創(chuàng)傷骨科治療的難點。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征相較于其他部位創(chuàng)傷，在創(chuàng)傷后極易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬。且術(shù)后制動時間與創(chuàng)傷時間都較長，也是導(dǎo)致肘僵硬的重點因素之一。且肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征若未得到及時有效的治療，會使患者神經(jīng)遭受損傷，導(dǎo)致肢體三級殘疾，因此為肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征患者進行及時有效的治療至關(guān)重要[2-3]。本研究旨在探討治療肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征時應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定支架的治療作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2015 年8 月～2019 年9 月收治的66例肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征患者進行研究，使用隨機數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組33 例和試驗組33 例。本研究中常規(guī)組男16 例，女17 例，年齡16 ～65 歲；尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey[4]分型，Ⅰ型18例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型6 例；橈骨頭骨折按Hotchkiss[5]改良的Mason 分類法，Ⅰ型13 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型5 例。試驗組男 17 例，女 16 例，年齡 17 ～ 68 歲；尺骨冠狀突骨折Ⅰ型15 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型4 例；橈骨頭骨折Ⅰ型18 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型7 例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有病例均為新鮮閉合性損傷伴肘關(guān)節(jié)脫位，急診行閉合復(fù)位，石膏托外固定。術(shù)前常規(guī)行患者肘關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位X 線片，肘關(guān)節(jié)CT平掃和三維重建，了解骨折移位程度、粉碎情況及其分型。本研究患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，患者完全知情并簽字。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉 患者取仰臥位，常規(guī)驅(qū)血，上臂近端扎氣囊止血帶。經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路探查損傷，依次修復(fù)尺骨冠狀突、內(nèi)側(cè)副韌帶、橈骨頭及外側(cè)副韌帶，行單純切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

1.2.1.1 冠突骨折復(fù)位、固定及修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口采用“過頂” 入路（over the top approach）暴露冠突骨折。自肱骨內(nèi)上髁上方2 ～3cm，沿旋前圓肌軸線切開約12cm，逐層切開皮膚、皮下組織，保護前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，切開旋前圓肌肌膜，將旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌和掌長肌牽向橈側(cè)，尺側(cè)腕屈肌牽向尺側(cè)，從而暴露破損的關(guān)節(jié)囊和移位的冠突骨折塊。根據(jù)骨折塊的大小、位置，使用套索或螺釘固定Regan-Morrey Ⅰ型冠突骨折；螺釘、鋼板螺釘內(nèi)固定Ⅱ、Ⅲ型冠突骨折。同時直視下判斷內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）斷裂情況，如果出現(xiàn)斷裂則予以修復(fù)。其中使用不可吸收線直接縫合中部斷裂的MCL；使用帶線錨釘重建MCL 肱骨止點或尺骨冠突前方小結(jié)節(jié)止點。

1.2.1.2 橈骨頭骨折復(fù)位、固定及修復(fù)外側(cè)副韌帶肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口取Kocher 入路，自肱骨外上髁上方2cm 向尺骨鷹嘴延伸，分離尺側(cè)腕屈肌和肘肌間隙，即可顯露肘外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊。盡可能從損傷本身造成的“外傷窗”進入，充分暴露外側(cè)韌帶復(fù)合體和橈骨頭骨折。橈骨頭骨折獲得良好復(fù)位后，克氏針臨時固定，在安全區(qū)使用指掌骨鎖定螺釘、Herbert 空心加壓螺釘或和微型鎖定鋼板固定。本研究66 例患者未采用切除橈骨頭或人工金屬橈骨頭假體置換術(shù)。采用帶線錨釘將外側(cè)韌帶復(fù)合體、伸肌總腱起點修補于肱骨外上髁，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。韌帶修復(fù)完成后保持前臂中立位，20°～110°屈伸肘關(guān)節(jié)、重力伸肘試驗及肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力試驗，對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進行細致檢查。沖洗，置引流并縫合切口，無菌敷料包裹，外固定支具固定屈肘90°前臂中立位。

1.2.2 試驗組實施單純切開復(fù)位內(nèi)固定治療 切開復(fù)位內(nèi)固定治療標(biāo)準(zhǔn)與常規(guī)組一致，在閉合肘外側(cè)切口前安裝鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?。支架穿針置入的位置在肱骨小頭、滑車溝和滑車內(nèi)側(cè)緣三個同心圓的圓心，作為肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸。而后以支架穿針為中心置入鉸鏈?zhǔn)酵夤潭埽Ｗo上臂及前臂橈神經(jīng)和血管，分別置入肱骨、尺骨固定針，檢查外固定支架關(guān)節(jié)活動情況，拔除滑車中心支架穿針。

1.2.3 術(shù)后處理與康復(fù) 常規(guī)組外固定支具屈肘固定，術(shù)后第2 天即開始肘部肌肉等長收縮鍛煉，腕部背伸屈曲及旋轉(zhuǎn)運動。術(shù)后2 周拆除支具被動活動，每周逐漸加大鍛煉角度，不鍛煉時繼續(xù)支具保護。6 周內(nèi)肘關(guān)節(jié)避免承受內(nèi)翻應(yīng)力，1 個月內(nèi)限制伸肘超過30°。試驗組術(shù)后第2 天即開始在指導(dǎo)下被動肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉，2 周后主動全范圍屈伸功能鍛煉，20min/ 次，3 ～4 次/d。注意外固定支架針道護理預(yù)防感染，術(shù)后6 ～8 周拆除鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ堋?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后所有患者至少每個月隨訪復(fù)查，指導(dǎo)功能鍛煉。復(fù)查攝X 線片，評估肘關(guān)節(jié)功能評分、臨床應(yīng)用效果、前臂旋轉(zhuǎn)度、肘關(guān)節(jié)屈曲度、骨折愈合時間。根據(jù)Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)（MEPS）[6]對肘關(guān)節(jié)功能進行評價，其中包括對患者疼痛（最高分 45 分）、穩(wěn)定性（最高分 10 分）、運動（最高分 20分）、日常生活功能（最高分25 分）進行評價，總評分= 疼痛分值+ 穩(wěn)定性分值+ 運動分值+ 日常生活功能分值?？傇u分中優(yōu)：≥90 分，良：75 ～89 分，中：60 ～74 分，差：≤59 分。臨床應(yīng)用效果評定標(biāo)準(zhǔn)[7]：治愈為患者肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片正常，切口恢復(fù)良好無并發(fā)癥發(fā)生；顯效為患者肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片接近正常，切口恢復(fù)較好，輕微并發(fā)癥發(fā)生；無效為上述效果未達成或加重?？傆行?（治愈+ 顯效）例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。詳細記錄患者前臂旋轉(zhuǎn)度、肘關(guān)節(jié)屈曲度、骨折愈合時間。

表1 兩組患者肘關(guān)節(jié)功能評分比較（x ± s，分）

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將數(shù)據(jù)錄入SPSS20.0 系統(tǒng)中，以（x± s）表示肘關(guān)節(jié)功能評分、前臂旋轉(zhuǎn)度、肘關(guān)節(jié)屈曲度、骨折愈合時間等計量資料，用t 檢驗；以[n（%）] 表示臨床應(yīng)用效果計數(shù)資料，用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究66 例患者隨訪時間5 ～22 個月，平均8 個月。術(shù)后1 例正中神經(jīng)麻痹，術(shù)后2 周恢復(fù)，無殘留癥狀；所有患者骨折均得到解剖復(fù)位，無骨不連、骨不愈合，內(nèi)固定無螺釘松動、斷裂。術(shù)后3 個月常規(guī)組肘部輕度異位骨化3 例，試驗組異位骨化1 例；試驗組未出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷和釘?shù)栏腥静±?/p>

2.1 兩組患者肘關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組分別實施不同治療方式后，試驗組的肘關(guān)節(jié)功能評分明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者臨床應(yīng)用效果比較

比較組間患者臨床應(yīng)用效果，常規(guī)組臨床治療有效率（78.78%）相較于試驗組（96.96%）明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床應(yīng)用效果比較[n（%）]

2.3 兩組患者前臂旋轉(zhuǎn)度、肘關(guān)節(jié)屈曲度、骨折愈合時間比較

試驗組前臂旋轉(zhuǎn)度、肘關(guān)節(jié)屈曲度、骨折愈合時間明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者前臂旋轉(zhuǎn)度、肘關(guān)節(jié)屈曲度、骨折愈合時間比較（x ± s）

3 討論

肘關(guān)節(jié)后脫位的同時伴有尺骨冠狀突骨折與橈骨頭骨折，這一癥狀被稱為肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征骨折患者會發(fā)生關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動受限等狀況。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征高發(fā)于年輕人，主要是由于肘部遭受嚴(yán)重高能量創(chuàng)傷，現(xiàn)階段臨床治療肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征多主張積極采取手術(shù)治療。肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征應(yīng)用手術(shù)治療能夠有效恢復(fù)尺骨冠狀突穩(wěn)定性，通過內(nèi)固定橈骨頭骨折處或者金屬假體置換恢復(fù)外側(cè)柱穩(wěn)定。對于治療肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征主要是通過修復(fù)外側(cè)副韌帶與相關(guān)結(jié)構(gòu)，在必要時修補內(nèi)側(cè)副韌帶，同時可以應(yīng)用可活動鉸鏈?zhǔn)酵夤潭軄磔o助固定，以便于肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征患者肘關(guān)節(jié)的早期活動[8]。

肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征損傷范圍較大，且局部創(chuàng)傷面較大，因此在治療肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征時，既要保證肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，又要保證患者能夠進行早期活動，因此治療時難度較大，保守治療較難取得滿意效果，只有將患者肘部軟組織結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性與肘部骨性的穩(wěn)定性重建，才能獲得較好效果[9-12]。在手術(shù)時應(yīng)盡可能恢復(fù)側(cè)副韌帶完整性，關(guān)節(jié)囊完整性以及骨性解剖結(jié)構(gòu)的完整性。肘關(guān)節(jié)主要是屈伸運動，并沒有明顯旋轉(zhuǎn)運動，類似于鉸鏈的活動，因此術(shù)后早期出現(xiàn)的或是急性出現(xiàn)的持續(xù)性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，是鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ艿倪m應(yīng)證之一[13]。鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ茉谑中g(shù)初期進行安裝，同時術(shù)中應(yīng)仔細觀察韌帶修復(fù)質(zhì)量與骨折固定質(zhì)量，保證肱尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且應(yīng)保證其能夠承受早期功能鍛煉[14-15]。切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定支架具有早鍛煉，功能好等優(yōu)點，同時存在一些缺點：（1）感染，釘?shù)揽赡馨l(fā)生感染，術(shù)后外固定時間為6 ～8周，只要術(shù)后注意護理，釘孔消毒即可預(yù)防。（2）神經(jīng)損傷，患者可能會發(fā)生上臂或前臂橈神經(jīng)損傷。①熟悉橈神經(jīng)徑路，上臂固定釘盡量靠外側(cè)近端，前臂固定釘盡量靠尺骨的尺側(cè)；②切皮后鈍性剝離。（3）行切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定支架要比常規(guī)組手術(shù)時間多30min。本研究表明，兩組分別實施不同治療方式后，試驗組的肘關(guān)節(jié)功能疼痛（44.2±4.5）分、功能（8.2±1.1）分、運動（18.5±2.0）分、日常生活功能（24.2±3.1）分、總體評分（91.1±6.2）分明顯優(yōu)于常規(guī)組（39.2±4.3）分、（6.9±0.9）分、（12.3±1.9）分、（18.3±2.9）分、（82.3±3.1）分，常規(guī)組臨床治療有效率（78.78%）相較于試驗組（96.96%）明顯更低，試驗組前臂旋轉(zhuǎn)度、肘關(guān)節(jié)屈曲度、骨折愈合時間明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

綜上所述，對肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征患者實施切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療效果顯著，能夠有效改善患者肘關(guān)節(jié)功能，具有重要的臨床指導(dǎo)價值。