陳 坤

福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建南平 353000

隨著人口老齡化，老年長期臥床患者日益增多，其中肺部感染是這些患者常見的并發(fā)癥之一，也是該類患者死亡的主要原因之一[1]。由于長期臥床氣道分泌物不易排出，不利于肺部感染控制，近年來纖維支氣管鏡吸痰在氣管插管、氣管切開的肺部感染患者中的應(yīng)用研究較多，而由于老年人基礎(chǔ)疾病多，纖維支氣管鏡治療風(fēng)險相對較大，經(jīng)纖維支氣管鏡治療在長期臥床的老年社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）中的臨床研究尚不多，本研究針對長期臥床老年CAP 患者進行纖維支氣管鏡治療，療效確切，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組治療前后WBC、CRP及PCT水平比較（x ± s）

表2 兩組治療前后PaO2、SpO2水平比較（x ± s）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2019 年12 月就診本院呼吸內(nèi)科的84 例老年CAP 患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，其中對照組42 例，男女比例20 ∶ 22，平均年齡（75.9±3.5）歲；試驗組42 例，男女比例21 ∶21，平均年齡（75.31±3.23）歲。所有受試對象均簽署知情同意書，并取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臥床時間≥ 10d；（2）年齡≥ 65 歲；（3）CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照[2]《中國成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷及治療指南（2016 版）》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要氣管插管的重癥肺炎患者；（2）有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（3）不配合纖維支氣管鏡檢查者；（4）患有精神疾病。

1.2 治療方法

兩組均給予經(jīng)驗性抗感染、翻身拍背、霧化吸入化痰等治療；試驗組參照纖維支氣管鏡應(yīng)用指南[3]采用BF-P60（日本Olympus）纖維支氣管鏡進行床旁操作，充分局部麻醉后，取仰臥位，經(jīng)鼻腔或口腔插入纖維支氣管鏡，仔細(xì)觀察氣管內(nèi)分泌物，并予充分吸除，痰液黏稠時予0.9% 氯化鈉注射液100mL分次灌洗肺段，直至灌洗液無渾濁。試驗組入院前3d每日為患者行纖維支氣管鏡治療，且第一天必須行肺泡灌洗術(shù)，同時留取標(biāo)本送病原學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療72h 后采集外周靜脈血5mL 檢測WBC、CRP、PCT，同時采集橈動脈血1mL 行血氣分析檢測 PaO2、SpO2。

1.4 療效評價

治療72h 后評估患者發(fā)熱、咳嗽及肺部啰音改善情況。顯效[3]：發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音均全部消失；有所改善，但未完全消失為有效；未見改善或出現(xiàn)進一步加重為無效?？傆行?（顯效+ 有效）例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，計量資料用（x± s）表示，采用 t 檢驗，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后WBC、CRP及PCT水平比較

兩組患者治療 72h 后 WBC、CRP 及 PCT 水平均顯著低于治療前，且試驗組治療后上述指標(biāo)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者治療前后PaO2、SpO2水平比較

治療72h 后，兩組PaO2、SpO2均顯著高于治療前，且試驗組治療72h 后PaO2、SpO2顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者療效比較

試驗組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

試驗組患者操作過程中5 例出現(xiàn)SPO2下降至85% 以下，2 例出現(xiàn)竇性心動過速，2 例出現(xiàn)一過性高血壓，1 例咳血絲痰，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，是臨床常見病之一[2]。長期臥床的老年人，由于年齡大，呼吸道黏膜腺體萎縮，局部防御功能減弱，外界微生物容易入侵[4-5]，且老年人T 淋巴細(xì)胞[6]介導(dǎo)的細(xì)胞免疫能力下降，機體對入侵的微生物無法及時清除，故容易發(fā)生肺部感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)低氧血癥[7]，甚至發(fā)展至呼吸衰竭。由于長期臥床，呼吸肌出現(xiàn)廢用性萎縮，咳嗽反射減弱，氣道分泌物排出不暢[6]，是導(dǎo)致這類患者CAP 難以控制的重要因素，因此，應(yīng)用纖維支氣管鏡治療促進痰液排出具有重要意義。

降鈣素原（PCT）[8]可反映系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，感染狀態(tài)下血清中PTC 急劇升高。CRP是臨床上診斷細(xì)菌感染較為敏感的生物學(xué)標(biāo)志物[9]，當(dāng)機體出現(xiàn)包括細(xì)菌感染在內(nèi)的炎癥反應(yīng)時，CRP水平顯著升高。而WBC 是臨床上最常有的炎癥指標(biāo)，相關(guān)研究表明WBC、CRP 和PCT 這三項炎癥指標(biāo)對細(xì)菌性肺炎的預(yù)后具有一定臨床價值[10]。本研究中試驗組在對照組治療的基礎(chǔ)上，予纖維支氣管鏡吸痰和肺泡灌洗，72h 后WBC、CRP 及PCT 均較對照組明顯下降，臨床表現(xiàn)緩解時間及住院時間均較對照組短，提示纖維支氣管鏡治療有助于快速緩解炎癥反應(yīng)，減輕炎癥因子對肺組織的損傷。經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗術(shù)可在直視狀態(tài)下充分清除氣道內(nèi)分泌物[11]，緩解炎癥反應(yīng)，促進炎癥吸收，有助于呼吸道感染的控制。相關(guān)的研究表明[12]重癥肺部感染患者中應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰治療，可有效緩解全身炎癥反應(yīng)，降低疾病嚴(yán)重程度，改善患者預(yù)后。

支氣管肺泡灌洗是在纖維支氣管鏡的直視下使用0.9% 氯化鈉等灌洗液通過反復(fù)灌洗和負(fù)壓抽吸的方式清除氣道分泌物， 解除氣道阻塞，是治療肺部感染性疾病的有效方法[13]。對于長期臥床老年患者而言，往往伴隨咳嗽反射減弱，自主排痰能力弱，本研究中試驗組給予纖維支氣管鏡治療，一方面通過纖維支氣管鏡可以非常直觀地[11]發(fā)現(xiàn)病灶部位，痰液量，痰液性狀，可以對氣道內(nèi)可視痰液完全清除；此外在操作過程中[14]可直接刺激支氣管黏膜，增強患者的咳嗽反射，從而促進遠(yuǎn)端氣道及肺泡內(nèi)分泌物排出，結(jié)合鏡下肺泡灌洗術(shù)[13]，可對性質(zhì)黏稠的痰液稀釋后再徹底清除，有效的緩解了氣道分泌物堵塞呼吸道，進而可以改善患者的呼吸功能，本研究顯示試驗組治療72h 后PaO2、SpO2均較對照組明顯上升與上述原因相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)試驗組治療有效率明顯高于對照組，除與快速緩解炎癥反應(yīng)，緩解氣道堵塞外，部分原因為老年患者長期臥床，咳嗽反射差，自主排痰功能低下，感染狀態(tài)下分泌物黏稠，不能自主排出，這些分泌物聚集在支氣管管腔及肺泡內(nèi)，使肺泡內(nèi)局部血藥濃度降低，抗菌藥物難以達(dá)到預(yù)期效果[15]通過纖維支氣管鏡吸痰后使肺泡內(nèi)局部血藥濃度升高，提高抗感染療效。

盡管纖維支氣管鏡治療有[3]喉頭水腫、嚴(yán)重缺氧、心跳驟停等風(fēng)險，但本試驗組均未出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥，提示該治療相對安全。綜上所述，針對老年長期臥床CAP 患者行纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗，可快速緩解炎癥反應(yīng)，改善呼吸功能，縮短病程，提高治療有效率，值得臨床應(yīng)用。