丁道遠 文 博 夏 安

深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院泌尿科外科，廣東深圳 518104

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（RIRS）和經皮腎鏡取石術是目前治療1 ～2cm 腎結石的首選方法[1-2]，由于腎下盞結石的特殊解剖位置，RIRS 碎石術受到盞頸開口大小、輸尿管長度、腎盞與輸尿管夾角大小等因素的影響，因此導致1 ～2cm 腎下盞結石患者的取石效果不佳[3-5]。經皮腎鏡取石術相比RIRS 碎石術的結石清除效率更高，但是對患者的創(chuàng)傷較大[6-7]，超微通道經皮腎鏡取石術（SMP）是基于經皮腎鏡取石術優(yōu)化后的一種取石術，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點[8]，SMP 取石術相比RIRS 碎石術對于1 ～2cm 腎下盞結石患者的治療效果也許更佳有效，因此本文進行相關研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月～2019 年10 月在我院進行碎石術的100 例1 ～2cm 腎下盞結石患者，使用隨機數字表法將其分為A 組和B 組。A 組50 例，男31 例，女 19 例，年齡 27 ～ 69 歲，平均（51.6±4.3）歲，體重 54 ～ 80kg，平均（63.87±5.77）kg，結石直徑 1 ～ 2cm，平均（1.24±0.42）cm。B 組 50 例，男30 例，女 20 例，年齡 28 ～ 69 歲，平均（51.4±4.3）歲，體重 54 ～ 79kg，平均（63.91±5.80）kg，結石直徑1 ～2cm，平均（1.21±0.40）cm。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性，本研究已獲得醫(yī)學倫理委員會的批準，所有患者均已在知情同意書上簽字。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）單側結石大小直徑1 ～2cm。（2）初次患病，具有手術指征者。排除標準：（1）雙側均有結石并且直徑＜1cm 或＞2cm。（2）之前患過腎臟疾病或腎功能不全。（3）懷孕或者正處于哺育期。

1.3 手術方法

兩組均由相同的兩名泌尿外科結石手術高資歷的副主任醫(yī)師擔任主刀，手術經驗超過5 年。A組進行RIRS 碎石術：術前禁飲4h，禁食12h，患者進行氣管插管全身麻醉后選取截石位，充分消毒后使用F8/9 硬鏡通過輸尿管進鏡，觀察膀胱及輸尿管開口情況，將0.035 導絲插入至腎盂處，通過導絲將輸尿管軟鏡推入，使用軟鏡觀察腎下盞的結石部位，置入200μm 光纖碎石，將碎石功率設置為10 ～20W，根據碎石情況適當調整功率，碎石后使用取石籃將碎石取出，確認清楚是否完全有無遺漏，碎石完成后留置雙J 管。

B 組進行SMP 取石術：術前禁飲4h，禁食12h，患者全麻后先取截石位，充分消毒后使用F8/9 硬鏡通過輸尿管進鏡，觀察膀胱及輸尿管開口情況，將輸尿管間嵴和患側的輸尿管開口理順，插入留置F5輸尿管至腎盂處，退出硬鏡留置導尿管。將患者變換為俯臥位，將腹部墊高10cm 使患側腰腹部與手術臺形成30 °左右的夾角。經尿管注入生理鹽水形成人工腎積水，使用18G 針在超聲定位下穿刺患側腎盞，拔出針芯后有尿液流出即為穿刺成功，插入導絲后用擴張器將筋膜擴張至12F，連接負壓吸引器，通過極細腎鏡觀察腎下盞的結石部位，置入200μm 光纖碎石，將碎石功率設置為10 ～20W，根據碎石情況適當調整功率，通過負壓吸引器將碎石吸出，根據手術出血情況來確定是否留置雙J 管。

1.4 觀察指標和評價標準

觀察兩組患者的結石清除總有效率、手術情況、手術并發(fā)癥情況。結石清除效果分為完全有效（患者的腰部疼痛完全消失，CT 平掃顯示殘余結石直徑＜4mm）、基本有效（患者的腰部疼痛明顯改善，但未完全消失，CT 平掃顯示殘余結石直徑＜4mm）、無效（患者的腰部疼痛無明顯改善甚至加重，CT 平掃顯示殘余結石直徑＞4mm）三個等級[9]，總有效率=（完全有效+ 基本有效）例數/ 總例數×100%。手術情況為患者的手術用時、手術出血量、血紅蛋白含量。手術并發(fā)癥為患者術后出現發(fā)熱、遲發(fā)出血、感染的癥狀表現，并發(fā)癥總發(fā)生率= 并發(fā)癥發(fā)生例數/ 患者總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料用（x± s）表示，使用 t 檢驗，計數資料用 [n（%）]表示，使用χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石清除總有效率比較

B 組的結石清除總有效率（96%）高于A 組（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者的結石清除效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術情況比較

B 組的手術用時短于A 組，血紅蛋白低于A 組，手術出血量多于A 組（P ＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者的手術情況比較（x ± s）

2.3 兩組患者手術并發(fā)癥情況比較

A 組的并發(fā)癥總發(fā)生率（10%）與B 組（6%）比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表3。

表3 兩組患者手術并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

RIRS 碎石術是常用于1 ～2cm 腎下盞結石患者的治療方法之一，但由于腎下盞結石的部位比較特殊，位于腎和輸尿管交界的腎下部，盞頸開口大小、輸尿管長度、腎盞與輸尿管夾角大小等因素對RIRS 碎石術有著較大的影響，導致結石的清除不徹底，從而影響治療效果[10-12]。路宏召[13]研究表示，經皮腎鏡取石術相比RIRS 碎石術的碎石率更佳，但安全性不如RIRS 碎石術。SMP 取石術是由經皮腎鏡取石術改良而來的，相比經皮腎鏡取石術具有創(chuàng)傷小，安全性更高的優(yōu)勢，SMP 取石術用于1 ～2cm 腎下盞結石患者的治療效果或許更佳有效。

RIRS 碎石術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、術后舒適的優(yōu)點，但是由于盞頸開口大小、輸尿管長度、腎盞與輸尿管夾角大小等因素導致軟鏡無法到達、結石清除不徹底、易使結石位移等，使得結石清除率較低，導致結石的復發(fā)從而影響治療效果[14]。SMP取石術通過輸尿管軟鏡來代替腎鏡，并且使用超微通道來進行觀察，降低了手術的創(chuàng)傷，經尿管注入生理鹽水形成人工腎積水，使手術的視野更佳清晰，避免結石部位的遺漏，增加結石清除率，并且使用負壓將結石吸出，防止結石的滯留引起堵塞，具有手術視野好、結石清除效率高、創(chuàng)傷小的優(yōu)點。

本研究中，B 組的總有效率（96%）高于A 組（P ＜0.05）。羅銳等[15]研究發(fā)現觀察組術后的結石清除率為94.12%，顯著高于對照組（P ＜0.05）。本研究結果與羅銳等[15]的研究結果一致，說明SMP 取石術相比RIRS 碎石術治療1 ～2cm 腎下盞結石的效果顯著?？赡茉颍篠MP 取石術注射生理鹽水使患者形成人工腎積水，為取石操作提供了清晰廣泛的視野，防止遺漏的結石。SMP 取石術通過負壓吸引器來將碎石吸出，避免了碎石遺留在腎內導致復發(fā)。

RIRS 碎石術由于取石操作復雜、視野不清晰等導致手術的時間較長，增加手術的風險。SMP 取石術對患者還是存在著一定的創(chuàng)傷，導致術中出血和血紅蛋白下降癥狀表現。本研究中，B 組的手術用時短于A 組，血紅蛋白低于A 組，手術出血量多于 A 組（P ＜ 0.05），說明 SMP 取石術相比 RIRS 碎石術的手術用時短，但是術中患者的出血量較多，血紅蛋白下降較多?？赡茉颍篠MP 取石術的術中視野更佳清晰，通過負壓吸引器來取石的速度較快，穿刺對患者還是存在著一定的創(chuàng)傷而引發(fā)部分出血，導致血紅蛋白的下降，但是在經過有效的止血措施后。血紅蛋白即可恢復至正常值。

本研究中，兩組患者的不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），有研究發(fā)現，SMP 組的并發(fā)癥發(fā)生率為（8.60%），RIRS 組為（12.2.%），P ＞0.05，本研究結果與其研究結果一致，說明SMP 取石術和RIRS 碎石術治療1 ～2cm腎下盞結石的安全性相差不大。分析原因：對于術前尿培養(yǎng)陽性的患者，本研究提前使用足夠療程的敏感抗生素治療，尿培養(yǎng)轉陰后再進行手術治療，大大降低了術后感染的發(fā)生率。

綜上所述，超微通道經皮腎鏡取石術相比輸尿管軟鏡碎石術治療1 ～2cm 腎下盞結石的效果顯著，并且安全性相差不大，但超微通道經皮腎鏡取石術的出血量較多，應做好相應的止血措施。