王 瑾

安徽省六安市六安世立醫(yī)院病理科，安徽六安 237000

宮頸鱗狀細胞癌是世界上最常見的婦科惡性腫瘤之一，在所有女性惡性腫瘤中具有較高的死亡率和發(fā)病率[1]。并呈現(xiàn)出發(fā)病年齡逐漸年輕化趨勢，嚴重影響女性的身體健康[2]。宮頸高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）的持續(xù)性感染可最終導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生[3]。當宮頸鱗狀上皮感染HR-HPV 時，組織形態(tài)學(xué)會出現(xiàn)一些改變—宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變。宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變屬于宮頸鱗狀細胞癌的癌前病變，好發(fā)于宮頸移行區(qū)，從宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變演變至浸潤性宮頸鱗狀細胞癌大約需要3 ～8 年的時間[4]。這段時間被認為是宮頸鱗狀細胞癌治療的黃金時間。因此，尋找準確性較高的診斷手段，對于早期發(fā)現(xiàn)宮頸鱗狀細胞癌患者，降低中國女性的宮頸鱗狀細胞癌死亡率至關(guān)重要。目前，宮頸疾病的臨床檢查方法主要包括宮頸環(huán)切電切術(shù)、陰道鏡活檢、HR-HPV 檢測及薄層液基細胞學(xué)（TCT）[5]。本研究通過回顧六安地區(qū) 2018 年 4 月～ 2019 年 6 月 1739 例體檢中心或婦科門診女性的陰道鏡活檢及TCT 結(jié)果，結(jié)合HR-HPV 檢測結(jié)果，對這幾種檢查方法在宮頸癌前病變診斷中的準確率進行觀察評價，并為宮頸癌篩查策略的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集六安地區(qū)2018 年4 月～2019 年6 月在六安世立醫(yī)院體檢中心或婦科門診就診同時進行宮頸TCT 檢查及陰道鏡活檢的病例1739 例作為研究對象。年齡20 ～81 歲。排除標準：有宮頸癌及癌前病變史、子宮切除史、盆腔放射治療史者。以病理診斷作為宮頸病變診斷的金標準。剔除腺上皮異常患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

陰道鏡活檢與TCT 細胞學(xué)判斷標準由3 名組織病理學(xué)專家對本研究中陰道鏡活檢切片及細胞學(xué)制片進行重新閱片，有疑問時經(jīng)第4 名專家協(xié)商確診。病理分類按照2014 年世界衛(wèi)生組織分類標準：宮頸癌前病變分為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）。而宮頸癌在本研究中僅針對鱗狀細胞癌。宮頸TCT 按照TBS 分級進行診斷。

1.2 HR-HPV檢測

全部入組病例均進行HR-HPV 檢測。具體方法：使用13 種HR-HPV DNA 檢測試劑盒（上海之江），于全自動熒光定量PCR 儀（上海宏石）上進行檢測，檢測 HR-HPV 分型包括：33、51、58、16、31、56、35、45、39、52、68、18、59 型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以 [n（%）] 表示。采用 χ2檢驗，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HR-HPV檢測結(jié)果

1739 例受檢樣本中HR-HPV 陽性例數(shù)為394例，總體陽性率為22.65%。其中13 種HR-HPV 中，檢出陽性例數(shù)最多前4 位分別是HPV-16 型感染93例（23.60%）、HPV-52 型 84 例（21.32%）、HPV-58 型 72例（18.27%）、HPV-51 型 54 例（13.71%）。在所有陽性樣本中出現(xiàn)單一感染例數(shù)為304 例（77.16%），其中感染最多的為HPV-16 型，雙重感染63 例（15.99%）其中感染最多為HPV-52 型，多重感染27 例（6.85%），其中感染最多的為 HPV-16 型。見表1。

表1 13種高危型HPV檢測結(jié)果

2.2 TCT及陰道鏡活檢診斷結(jié)果

統(tǒng)計1739 例TCT 細胞學(xué)診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，診斷為無上皮內(nèi)病變（陰性）例數(shù)1292 例，將所有非陰性病例視為陽性病例，共447 例，陽性率為25.70%。陽性病例中診斷結(jié)果包括：LSIL 225 例（50.90%）、HSIL 87 例（19.68%）、ASC-US（非典型鱗狀細胞不確定意義）135 例（30.54%）。

本研究以陰道鏡活檢結(jié)果為金標準。1739 例樣本中，陰道鏡活檢結(jié)果為炎癥（陰性）病例（1396例），其余為陽性病例（343 例），陽性率為 19.72%。陽性病例中診斷結(jié)果包括：LSIL 232 例（67.64%），HSIL 99 例（28.86%）、SCC12 例（3.50%）。

2.3 HR-HPV DNA檢測結(jié)果及三種檢查（檢測）結(jié)果比較

TCT 診斷為陰性的病例中感染最多的HR-HPV 為 HPV-52 型、HPV-58 型； 診 斷 為LSIL 的病例感染最多的HR-HPV 為HPV-52 型、HPV-16 型; 診斷為HSIL 的病例感染最多的HR-HPV為 HPV-16 型、HPV-58 型；診斷為 ASC-US 的病例感染最多的HR-HPV 為HPV-52 型、HPV-16型。見表2。

在陰道鏡活檢結(jié)果中，診斷為陰性的病例中感染最多的 HR-HPV 為 HPV-52 型；診斷為 LSIL 的病例中感染最多的HR-HPV 為HPV-52 型、HPV-16型；診斷為HSIL 的病例中感染最多的HR-HPV 為HPV-16 型、HPV-52 型及 HPV-58 型 ; 診斷為 SCC病例中感染最多的HR-HPV 為HPV-16 型。見表2。所有標本不同檢測（檢查）中結(jié)果見表3。將陰道鏡活檢結(jié)果與TCT 結(jié)果進行比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1165.517，P ＜ 0.05），將陰道鏡活檢結(jié)果與HR-HPV 檢測結(jié)果進行比較差異有統(tǒng)計意義（χ2=814.886，P ＜ 0.05），將陰道鏡活檢結(jié)果與HR-HPV 聯(lián)合TCT 檢測結(jié)果（兩項檢測同時陽性視為陽性，其余為陰性）進行比較差異有統(tǒng)計意義（χ2=1092.566，P ＜ 0.05）。見表 4。

表2 高危型HPV與陰道鏡活檢及高危型HPV與TCT細胞學(xué)診斷結(jié)果對照表

表3 不同檢測或檢查中各項結(jié)果（n）

表4 陰道鏡活檢與HR-HPV檢測、TCT細胞學(xué)檢測結(jié)果比較

去除診斷為ASC-US 的病例后，將TCT 檢測結(jié)果與陰道鏡活檢結(jié)果進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.177，P ＞ 0.05）。見表 5。

將ASC-US 病例進一步行HR-HPV 檢測，其結(jié)果與陰道鏡活檢結(jié)果進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=62.470，P ＜ 0.05）。見表 6。

3 討論

流行病學(xué)和基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實，HR-HPV 感染是宮頸上皮內(nèi)病變和宮頸鱗狀細胞癌的主要原因[6]，而宮頸鱗狀細胞癌是全世界女性第四大致死癌癥[7]。從鱗狀上皮內(nèi)病變開始到宮頸鱗狀細胞癌，這是一個長期而緩慢的演化過程。因此，重視宮頸癌患者早期診斷、治療對改善患者預(yù)后具有重要的意義[8]。當前臨床對于宮頸癌的診斷通過宮頸癌病變組織活檢進行確診，而 TCT 檢查具有操作簡單，異常宮頸細胞檢出率高等特點，使其成為篩查宮頸病變的最重要方法，在宮頸癌的篩查中起著重要的作用[9]。TCT 可以及時發(fā)現(xiàn)患者組織病變，降低宮頸癌發(fā)病率、死亡率，并對降低陰道鏡活檢率有一定的幫助。但是傳統(tǒng)的篩查方法存在一定的局限性，且檢查受到的影響因素較多，難以達到預(yù)期的診斷效果[10]。本研究也得到相似的結(jié)論。

表5 除外ASC-US病例后TCT檢測與陰道鏡活檢結(jié)果比較

表6 ASC-US聯(lián)合HR-HPV檢測結(jié)果與陰道鏡活檢結(jié)果比較

隨著PCR 技術(shù)的發(fā)展，HR-HPV 檢測技術(shù)日漸成熟，并大量應(yīng)用于臨床，它也作為對宮頸鱗狀細胞癌早期篩查的重要手段[11]。本研究中，1739 例病例均進行了HR-HPV 檢測，發(fā)現(xiàn)陽性例數(shù)為394例，總體陽性率為22.65%。其中13 種高危HPV 型別中，檢出陽性例數(shù)最多前2 位為分別是HPV-16型和HPV-52 例，這與2018 年統(tǒng)計結(jié)果感染最多的是HPV-52 型[12]不同，這可能與當時樣本量較少有關(guān)。石崢等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，HPV 感染最多的是HPV-58 型，這種不同可能是由于地域差異造成的。通過研究我們還發(fā)現(xiàn) TCT 診斷為HSIL 的病例感染最多的HR-HPV 為HPV-16 型，診斷為 LSIL 的病例感染最多的HR-HPV 為HPV-52 型，診斷為ASCUS 的病例感染最多的 HR-HPV 為 HPV-52 型，這與2019 年唐爭翠等[14]的研究結(jié)果相符。陰道鏡活檢診斷為HSIL 的病例中感染最多的HR-HPV 為HPV16 型、HPV52 型 及 HPV-58 型 ; 診 斷 為 SCC病例中感染最多的HR-HPV 為HPV16 型。因此可以認為本地區(qū)宮頸鱗狀細胞癌主導(dǎo)型別為HPV-16型、HPV52 型。這與國內(nèi)其他地區(qū)研究結(jié)果不同，如敖梅紅等[15]發(fā)現(xiàn)江西地區(qū)HPV16、18 型別為宮頸癌中主導(dǎo)型別；2019 年余娟平等[16]研究發(fā)現(xiàn)，安徽地區(qū)常見的HR-HPV 依次為HPV-52、HPV-16、HPV-53、HPV-18。而本研究中HPV-18 型感染率卻很低（排在第10 位）。由此可見，各地區(qū)HPV 感染主要型別分布確實存在地域差別，應(yīng)制定適合本地區(qū)的防治HPV 策略，以達到及時干預(yù)治療，阻斷宮頸鱗狀細胞癌的發(fā)生的目的。

近年來，HR-HPV 聯(lián)合TCT 檢測在宮頸病變診斷中得到廣泛應(yīng)用，且效果理想。2019 年，李日紅等[17-18]的研究發(fā)現(xiàn)，將HR-HPV 檢測聯(lián)合TCT檢測用于宮頸病變中具有較高的診斷價值，能獲得良好的診斷效能，值得推廣應(yīng)用。但本研究中，卻得到相反的結(jié)論。聯(lián)合檢查結(jié)果與陰道鏡活檢比較，兩者有差別。這可能是由于TCT 診斷中一類被診斷為ASC-US 的病例。本研究中還發(fā)現(xiàn)，當去除ASC-US 病例，其余病例TCT 與陰道鏡活檢結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)兩者無差異，也就是說，當TCT 診斷確定時，其診斷宮頸病變的準確性較高。在臨床上導(dǎo)致診斷為ASC-US 的原因有很多，包括與HR-HPV 感染相關(guān)的形態(tài)學(xué)改變和與HR-HPV 感染不相關(guān)的類似形態(tài)學(xué)[19]。本研究中，針對ASC-US 患者聯(lián)合HR-HPV 檢測與陰道鏡活檢診斷結(jié)果比較也發(fā)現(xiàn)，兩者有差異。即針對ASC-US 患者聯(lián)合HR-HPV檢測依然不能準確診斷宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變。由此可見，探討一種能夠準確分流ASC-US 患者的檢測指標是必要的，也是有意義的。