李 斌 王 燕 陳蘇君

廣東省第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510317

非小細胞肺癌占所有肺癌的85% 且其5 年生存率＜15%。最近研究焦點集中于非小細胞肺癌的圍術(shù)期預(yù)后，但是目前關(guān)于體重指數(shù)升高與非小細胞肺癌術(shù)后預(yù)后間的關(guān)系仍未明確。Paul 等[1]的研究顯示肥胖并未對肺癌患者術(shù)后的預(yù)后產(chǎn)生不良影響，亦有研究顯示BMI 升高可作為肺癌患者手術(shù)的一個保護性因素[2]。但是，部分研究顯示BMI 升高患者肺癌術(shù)后其胸腔[3]和肺部并發(fā)癥[4]風(fēng)險增加。本研究目的分析非小細胞肺癌肺葉切除術(shù)后體重指數(shù)與預(yù)后間的關(guān)系，以期更好地指導(dǎo)臨床護理工作。

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表1 按照BMI分組各組肺癌患者的基本資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006 年11 月～2017 年1 月在我院行手術(shù)治療的非小細胞肺癌患者共1221 例，其手術(shù)方式均為肺葉切除術(shù)+ 淋巴結(jié)清掃術(shù)。6 例因術(shù)前BMI 不詳、10 例因術(shù)前已接受化療、7 例因腫瘤分期為Ⅳ期而剔除出組。因此，共1198 例非小細胞肺癌患者納入本研究。

1.2 資料收集

收集肺癌患者的基本流行病學(xué)、臨床資料、手術(shù)記錄和臨床結(jié)局等資料。基本流行病學(xué)資料包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、BMI、合并癥、白蛋白水平、1s用力呼氣量占預(yù)測值比值（FEV1%預(yù)計值）、一氧化碳彌散量占預(yù)測值的百分比和ASA 評級。入院時測量身高和體重，BMI 的計算方法為體重（kg）/身高（m）2。按照世界衛(wèi)生組織對BMI 分類的方法進行分類：BMI ≥30kg/m2為肥胖，BMI ≥ 25 ～ 29.9kg/m2為超重，BMI ≥18.5 ～24.9kg/m2為正常體重，BMI＜18.5kg/m2為體重過輕。合并癥包括糖尿病、高血壓及其他疾病（冠心病、心力衰竭、心肌梗死、腦梗死、腦血栓和腦出血）。記錄病理學(xué)結(jié)果。

1.3 臨床結(jié)局的定義

本研究收集的結(jié)局指標包括手術(shù)死亡率、圍術(shù)期并發(fā)癥和住院時間。手術(shù)死亡的定義是住院時期內(nèi)死亡或第一次手術(shù)后30d 內(nèi)死亡。圍術(shù)期并發(fā)癥包括手術(shù)后至出院期間發(fā)生的并發(fā)癥。并發(fā)癥分為下面這些類型：心血管系統(tǒng)（心肌梗死、休克、肺動脈栓塞、心力衰竭、心律不齊、心臟功能不全、深靜脈血栓和心血管意外）、呼吸系統(tǒng)[ 急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、確診或可疑肺炎、支氣管胸膜瘺、肺不張、持續(xù)性肺漏氣（＞7d）、水氣胸] 和其他（傷口感染、傷口裂開、膿胸、乳糜胸、脂肪液化、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、胸腔積液、喉返神經(jīng)損傷、尿道損傷及其他）。住院時間的計算方法是手術(shù)至出院時的時間間隔。

與BMI 正常組比較，超重組其呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和手術(shù)死亡率均明顯降低（χ2=6.221，5.477，P ＜ 0.05）。手術(shù)死亡率和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥在體重過輕組明顯升高（P ＜0.05）。肺炎和持續(xù)性肺漏氣（＞7d）的發(fā)生率在體重過輕組較其他組高（P ＜0.05）。見表2。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS21.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（x± s）表示，采用 F 檢驗或 t 檢驗；計數(shù)資料表述方式以 [n（%）] 表示，采用 χ2檢驗或 Fisher 確切概率法進行統(tǒng)計學(xué)分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按照BMI分組各組肺癌患者的基本資料比較

將患者按BMI 分為四組：正常體重組占55.3%（n=662），超重組占35.7%（n=428），肥胖組占5.7%（n=68），體重過輕組占3.3%（n=40）。體重過輕組其吸煙率較其他組高（P ＜0.05）。肥胖組其糖尿病和高血壓比例較其他組高（P ＜0.05）。體重過輕組其白蛋白水平、1s 用力呼氣量占預(yù)測值比值（FEV1% 預(yù)計值）、一氧化碳彌散量（與預(yù)測值的百分比）較其他組低（P ＜0.05）。年齡、飲酒史、其他合并癥比例、ASA 評分和病理類型在BMI 各組分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 BMI各組肺癌患者術(shù)后臨床結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

第一，問題提出階段。理論界對思想政治教育接受研究的關(guān)注，是伴隨著現(xiàn)代思想政治教育學(xué)理論體系的建立和發(fā)展逐步展開的。上個世紀80年代開始有個別學(xué)者關(guān)注此問題；上個世紀90年代，一些著作分別從現(xiàn)實和理論層面開始關(guān)注思想政治教育接受問題，使人們改變了過去那種認為“在思想教育的整個過程中，教育者始終是決定因素，而教育對象則處于消極被動的地位”[1]1的錯誤觀念，開始關(guān)注教育對象在思想政治教育中的能動影響，實現(xiàn)了思想政治教育方法論研究的創(chuàng)新。

表2 BMI各組肺癌患者術(shù)后臨床結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

雖然肥胖和超重患者其高血壓和糖尿病發(fā)生率更高，但是與體重正常組比較，因非小細胞肺癌行手術(shù)治療后其圍術(shù)期預(yù)后并不差，與Mungo 等[5]的研究結(jié)果相符。與此相似的是，另外一項回顧性研究將因肺癌行手術(shù)治療的患者按照BMI 分為≥ 30kg/m2和＜ 30kg/m2兩組。 研究表明，雖然BMI ≥30kg/m2組其高血壓、糖尿病和腎臟功能損傷發(fā)生率更高，但是其圍術(shù)期預(yù)后更好。一項系統(tǒng)的回顧性研究顯示肥胖患者其住院手術(shù)效果較好且遠期并發(fā)癥更少、生存率更高[6]。BMI升高患者其圍術(shù)期預(yù)后相對較好的可能是以下原因：（1）BMI 不能反映體內(nèi)脂肪含量和肌肉含量，肥胖和超重患者可能是因為體內(nèi)肌肉含量更高[7]。（2）BMI 升高患者其肺癌分期相對較早、白蛋白水平更高，因此其營養(yǎng)狀況更好，對手術(shù)更容易耐受[8-9]。（3）BMI 升高患者其體內(nèi)脂肪組織含量高，對肺癌手術(shù)后需進行的后續(xù)治療如化療等更容易耐受。此外，腫瘤消耗可引起體重減輕，但是對于BMI 升高患者其術(shù)前并未因腫瘤過多消耗體內(nèi)的營養(yǎng)。最后一點可能是因為脂肪細胞調(diào)節(jié)炎癥和血管的動態(tài)平衡[10-11]，因此，可增加胰島素敏感性[7，12]。 在臨床護理工作中，對于肥胖或體重超重患者常會建議其增加戶外活動和體育運動[13]，這對改善其預(yù)后亦可能起到一定的作用。

肥胖和超重的發(fā)生率目前正在逐漸上升，本研究結(jié)果顯示BMI 升高的患者占總研究人群的41.1%，因非小細胞肺癌行胸外科手術(shù)的超重和肥胖患者可能會日益增加，故研究BMI 升高與非小細胞肺癌患者圍術(shù)期預(yù)后間的相關(guān)性具有重要意義，我們進行這些回顧性研究意義正在于此。本研究結(jié)果表明BMI 升高是患者肺葉切除術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡的一個保護性因素。相反，體重過輕患者行肺葉切除術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、圍術(shù)期死亡及住院時間較其他組高。

本研究的不足之處在于回顧性研究可能存在一定的選擇偏倚。其次，肥胖和體重過輕患者在本研究組中所占人群相對較少，因此，可能需要更大樣本的研究來驗證本研究結(jié)果。此外，體重過輕并不能真正反映肺癌患者可能處于營養(yǎng)不良狀態(tài)[14]，故后續(xù)的研究應(yīng)該更好地針對肺癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行研究，亦可增加更多的實驗室指標包括電解質(zhì)水平、血糖、鐵、鈣、維生素及鎂離子等的水平來進行研究[15]。

訊問、詢問和談話都是收集言詞證據(jù)的調(diào)查措施，三者適用的對象和案件類型不同，強度也有所差異。根據(jù)《監(jiān)察法》的規(guī)定，談話的對象是涉嫌職務(wù)違法的監(jiān)察對象，訊問的對象是涉嫌職務(wù)犯罪的被調(diào)查人，詢問的對象是證人等人員。三者中訊問的強制性最大，監(jiān)察機關(guān)可以要求被調(diào)查人如實供述涉嫌犯罪的情況；談話也有一定的強制性，但是強度小于訊問；詢問的對象主要是證人，一般不具有強制性。《監(jiān)察法》只明確要求對訊問進行錄音錄像，對談話和訊問沒有要求。鑒于談話和詢問也屬于重要取證工作，我們建議也應(yīng)當(dāng)錄音錄像。

綜上所述，本研究認為肥胖和超重患者其肺癌行肺葉切除術(shù)圍術(shù)期預(yù)后相對較好。體重過輕患者行肺葉切除術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、圍術(shù)期死亡及住院時間較其他組高。因此，本研究認為肥胖和超重并不是非小細胞肺癌患者行肺葉切除術(shù)的危險因素，相反，臨床護理工作應(yīng)該更加關(guān)注體重過輕的肺癌患者。本研究結(jié)論尚需更大樣本的、前瞻性的研究來進一步證實，后續(xù)可納入更多的實驗室指標對BMI 與非小細胞肺癌患者行肺葉切除術(shù)的預(yù)后間的相關(guān)性進行研究。