王伶俐 王晨慧 秦 毅

南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通 226000

近年來，護理安全問題已成為護理界的熱門研究問題，如何識別護理危機，規(guī)避護理風(fēng)險，構(gòu)建護理安全質(zhì)量管理體系，具有十分重要的臨床意義[1]。4R 危機管理理論由美國危機管理專家羅伯特·西斯提出[2]，主要分為縮減（Reduction）、預(yù) 備（Readiness）、 反 應(yīng)（Response）、 恢 復(fù)（Recovery）四個階段，其中縮減管理是核心內(nèi)容，貫穿于整個危機管理過程，該理論屬于一個持續(xù)、動態(tài)、互動的循環(huán)管理過程[3]；據(jù)多項文獻證實，運用4R 危機管理理論能夠降低護理風(fēng)險事件的發(fā)生，提高護理安全，改善護理質(zhì)量[4-6]。文獻計量法是運用數(shù)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)等方法對文獻的數(shù)據(jù)分布、變化規(guī)律等進行總結(jié)與歸納的一門科學(xué)，從而探討某一領(lǐng)域研究方向及現(xiàn)存問題[7]，本研究采用了文獻計量方法，對4R 危機管理理論在國內(nèi)的研究現(xiàn)狀進行分析，為該理論的進一步臨床應(yīng)用借鑒依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索方法

計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、維普數(shù)據(jù)庫（Vip）和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CSCD）中發(fā)表的護理領(lǐng)域有關(guān)4R 危機管理理論的相關(guān)文獻。以“4R 危機管理理論”或者“4R 理論”作為檢索詞，“護理”為不限字段檢索詞進行高級檢索。共檢索文獻187 篇，逐篇查閱檢索的文獻題目和摘要，對于不能確定是否運用4R危機管理理論的文獻，則閱讀全文內(nèi)容確定是否納入。剔除重復(fù)文獻、無效文獻后最終共納入文獻48篇，其中1 篇為學(xué)位論文。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：建庫至2019 年12 月所有公開發(fā)表文獻，文獻對4R 危機管理理論進行了介紹或運用。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻僅提及4R 危機管理理論，并未進行實質(zhì)性介紹和應(yīng)用，并剔除會議論文。

1.3 文獻管理與分析

使用NoteExpress 軟件閱讀文獻，對文獻進行去重，對題錄內(nèi)容進行初篩，對不確定是否符合標(biāo)準(zhǔn)的題錄閱讀全文后確定是否入選，應(yīng)用Excel2019 建立數(shù)據(jù)庫，對年發(fā)文量、地區(qū)分布、發(fā)表期刊、科研基金、研究類型、研究對象、關(guān)鍵詞、研究內(nèi)容等進行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對結(jié)果進行分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻年度變化情況

本研究共納入文獻48 篇，文獻發(fā)表量總體呈增長趨勢，納入文獻最早發(fā)表于2009 年，自2015年開始年發(fā)表量才出現(xiàn)上升趨勢，2018、2019 年發(fā)表文獻最多，均達(dá)12 篇，見圖1。

圖1 文獻年度變化情況

2.2 文獻作者地區(qū)分布

文獻作者分布涉及22 個地區(qū)，其中以湖北省發(fā)表文獻量居首，為6 篇，占12.5%，其次為浙江省5 篇，河南省、廣東省、江蘇省各4 篇，其余各省市發(fā)表1～3 篇。總體而言，文獻作者分布地區(qū)分布基本集中于東部及中部地區(qū)，見圖2。

圖2 文獻作者地區(qū)分布

2.3 文獻期刊分布

48 篇文獻發(fā)表于國內(nèi)38 種期刊，其中學(xué)位論文1 篇，參考2018 年《中國科技論文統(tǒng)計源期刊》結(jié)果，顯示發(fā)表的期刊中有6 種核心期刊，共載文10 篇（20.8%），非核心期刊 38 篇（79.2%），其中最早于2007 年護理學(xué)雜志發(fā)表，見圖3。

圖3 核心文獻期刊分布情況

2.4 文獻科研基金資助情況

本研究中納入文獻獲得科研基金支持的僅9篇（18.8%），其中國家級 1 篇，省級5 篇，市級3 篇，總體較少。

2.5 文獻研究類型及關(guān)鍵詞

按研究類型分為實驗性研究、類實驗性研究、質(zhì)性研究、描述性研究、經(jīng)驗總結(jié)、綜述和其他7類。48 篇文獻中實驗、類實驗研究共計41 篇，占85.4%，其中隨機對照實驗7 篇，僅3 篇研究詳細(xì)描述隨機分組方法，其余均未詳細(xì)描述，見表1。48篇文獻中，關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻率排名前3 位分別為：4R危機管理、ICU、皮膚管理。

2.6 文獻的研究對象及研究內(nèi)容情況

實驗、類實驗研究類型文獻研究對象主要針對臨床患者，僅有2 篇針對實習(xí)護生，出現(xiàn)的研究對

表1 48篇文獻研究類型分布情況

象頻次排名前3 位分別為：ICU 患者、神經(jīng)內(nèi)科患者、急診患者；關(guān)于4R 危機管理理論的研究內(nèi)容主要集中在：（1）護理風(fēng)險管理：涉及皮膚管理、跌倒預(yù)防、醫(yī)院感染預(yù)防、滿意度等；（2）體系構(gòu)建：主要涉及護理安全質(zhì)量管理體系的構(gòu)建、應(yīng)急反應(yīng)體系的構(gòu)建與實踐、暴力管理體系的構(gòu)建等；（3）醫(yī)院管理：包括護理管理、護理質(zhì)量改善。

3 討論

3.1 4R危機管理理論得到日益關(guān)注，但文獻數(shù)量和質(zhì)量仍有待提升

“十三五”規(guī)劃《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020 年）》指出應(yīng)建立完善的護理質(zhì)量控制和持續(xù)改進機制，運用科學(xué)的方法不斷改進臨床護理實踐；明確護理質(zhì)量控制關(guān)鍵指標(biāo)，利用信息化手段，建立定期監(jiān)測、反饋制度，不斷提高護理質(zhì)量，保障患者安全[8]。本研究結(jié)果顯示，關(guān)于4R 危機管理理論的相關(guān)護理文獻共計48 篇，我國最早于2009 年開始應(yīng)用4R 危機管理理論進行研究，但直至2013年，年文獻量均較少，從期刊分布來看，僅有10 篇統(tǒng)計源期刊文獻，研究數(shù)量少，且文獻質(zhì)量不高，這說明我國對該理論的研究起步較晚，且發(fā)展緩慢，但從圖1 可預(yù)測該理論將來會得到進一步研究與應(yīng)用。近年來，隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，護理隊伍逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢，致使護理安全問題迅速凸顯，越來越受到重視[9]，4R 危機管理理論已被逐漸證實其臨床應(yīng)用價值[10-11]，因而仍將成為護理安全管理領(lǐng)域焦點，創(chuàng)新性發(fā)展空間很大。

3.2 基金支持較薄弱且存在區(qū)域差異

科研基金能夠促進學(xué)科發(fā)展，基金論文是一種具有較高信息價值的文獻，能夠反映最新的科研水平[12]。數(shù)據(jù)顯示，48 篇文獻中僅有9 篇文獻獲得科研基金支持，其中，國家級1 篇，省級5 篇，市級3 篇，總體而言基金支持力度不夠，這也說明護理人員對其關(guān)注度不夠。從文獻作者分布來看，作者地區(qū)分布較為分散，其中湖北省發(fā)表文獻量最多僅為6 篇，這也提示了該領(lǐng)域的研究處于地區(qū)分布不均衡狀態(tài)，且尚未見到相關(guān)研究的活躍學(xué)者。因此，建議各研究單位合理配置資源，大力支持相關(guān)研究，亦可在今后研究中加強溝通合作，共建研究平臺，縮小研究水平差距。

3.3 4R危機理論的應(yīng)用應(yīng)進一步規(guī)范、深入

由表1 可知，多數(shù)文獻屬于類實驗研究，缺乏多類型研究，但現(xiàn)有研究質(zhì)量仍需提高，7 篇實驗性研究僅有2 篇詳細(xì)描述隨機分組方法，其余均未進行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年U述；部分文獻中未規(guī)范應(yīng)用4R 危機管理理論，導(dǎo)致干預(yù)措施與理論依據(jù)脫節(jié)，其文獻質(zhì)量受到影響，可能與相關(guān)人員科研水平、理論掌握程度有關(guān)。因此，建議開展多類型研究，尤其是遵循隨機、對照和盲法隨機對照試驗，有學(xué)者認(rèn)為質(zhì)性研究能夠獲得難以獲得的心理、情感型資料[13]，也應(yīng)得到廣泛重視，而針對部分文獻理論應(yīng)用不規(guī)范等現(xiàn)象，也應(yīng)引起重視，建議開展相關(guān)研究了解護理人員對于4R 危機管理理論的認(rèn)知水平，從而對該現(xiàn)象追根溯源；同時也應(yīng)加強相關(guān)理論學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

關(guān)鍵詞是表達(dá)論文主題概念的詞匯，反映了該學(xué)科的研究熱點、研究現(xiàn)狀、發(fā)展規(guī)律和發(fā)展趨勢等[14]。從高頻關(guān)鍵詞來看，現(xiàn)有研究主要集中于ICU 患者、皮膚管理；從研究對象來源來看，多數(shù)研究針對患者，僅2 篇文獻涉及實習(xí)護生；從研究內(nèi)容來看，主要涉及護理風(fēng)險管理、體系構(gòu)建、醫(yī)院管理三大方面，張雪嬌[15-16]研究發(fā)現(xiàn)4R 危機管理理論可有效預(yù)防ICU 患者皮膚相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保證護理安全；王非凡等[4]基于4R 危機理論構(gòu)建了護理安全質(zhì)量管理體系，發(fā)現(xiàn)有助于促進護理安全質(zhì)量管理；林牡丹等[17]發(fā)現(xiàn)4R 危機管理理論能切實、有效控制實習(xí)護生針刺傷護理風(fēng)險；總之，現(xiàn)階段該理論應(yīng)用領(lǐng)域范圍較為局限，仍需進一步深化拓展，隨著信息化的發(fā)展，今后該理論與互聯(lián)網(wǎng)安全相結(jié)合亦可成為研究方向。

4 小結(jié)

4R 危機管理理論在護理安全管理研究中已被日益關(guān)注，文獻量逐年增長，已在臨床得到逐步應(yīng)用，但目前存在現(xiàn)有相關(guān)文獻質(zhì)量不高、應(yīng)用價值仍待探索、研究地區(qū)分布不均、基金支持薄弱等問題?？偠灾?，應(yīng)加大研究的力度和深度，規(guī)范化應(yīng)用該理論，形成高質(zhì)量、規(guī)范化、系統(tǒng)化的護理安全管理體系，另外，在應(yīng)用該理論時，建議對相關(guān)臨床人員進行培訓(xùn)，確保應(yīng)用者能夠正確應(yīng)用。