喻曉嬌 蘭麓灣 肖文娟 李焱梅 姚 棋 劉漢林 付 玲

1. 西南醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室，四川瀘州 646000；2. 西南醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)，四川瀘州 646000

2016 年，國務(wù)院醫(yī)改辦聯(lián)合六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，以在新形勢下進(jìn)一步保障和維護(hù)群眾健康。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國實(shí)施分級(jí)診療的重要助推力，國內(nèi)外家庭醫(yī)生服務(wù)的實(shí)踐證明，家庭醫(yī)生制度在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用和改善全民健康狀況等方面起到了積極作用[1-3]。四川省從2017 年開始全面推行家庭醫(yī)生簽約制度，截止到2018 年初，四川省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率已經(jīng)達(dá)到54.81%。根據(jù)《四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃（2017-2020 年）》文件要求，計(jì)劃到2020 年基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度全覆蓋。因此，在下一步工作中，重點(diǎn)應(yīng)該放在讓未簽約家庭醫(yī)生居民積極簽約上。本研究擬通過調(diào)查瀘州市未簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的知曉及服務(wù)需求情況，為進(jìn)步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的完善和發(fā)展提供科學(xué)建議和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019 年4 ～6 月采用多階段抽樣方法在瀘州市三區(qū)四縣中選取瀘縣、江陽區(qū)、納溪區(qū)作為樣本區(qū)（縣），然后在每個(gè)樣本區(qū)（縣）隨機(jī)抽取1 個(gè)社區(qū)，最后從抽取到的3 個(gè)社區(qū)中采取方便抽樣法，選取未簽約家庭醫(yī)生服務(wù)、年齡≥18 歲、居住滿半年以上且愿意配合調(diào)查的居民進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查。

表1 未簽約家庭醫(yī)生居民簽約意愿分析

1.2 研究方法

采用自行設(shè)計(jì)問卷進(jìn)行面對面調(diào)查。問卷內(nèi)容包括居民基本情況、居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉情況、居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方式和內(nèi)容的要求等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData3.1 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入整理。應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用頻數(shù)、百分比描述對象的一般資料、知曉度、服務(wù)需求等；采用單因素分析法分析簽約意愿的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05；多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查共發(fā)放問卷700 份，收回有效問卷607 份，有效回收率為86.71%。在607 名調(diào)查對象中，男性215 名，女性392 名；居住地為農(nóng)村者214 名，居住地為城鎮(zhèn)者 393 名；年齡≤ 30 歲 301 名，31 ～ 45歲 157 名，46 ～ 65 歲 97 名，65 歲以上 52 名；文化程度高中或中專及以下414 名，大專及以上193 名；患有慢性病107 名，占17.63%。

表2 變量賦值情況

表3 未簽約居民簽約意愿影響因素的多因素分析

2.2 未簽約居民家庭醫(yī)生政策知曉度

調(diào)查居民中，知曉家庭醫(yī)生政策的有151 名，知曉率為24.87%。知曉的主要途徑依次為：社區(qū)宣傳欄72 名；電視、廣播或報(bào)紙54 名；醫(yī)務(wù)人員介紹42 名；網(wǎng)絡(luò)35 名；親戚或朋友介紹23 名。

2.3 未簽約居民簽約意愿及影響因素分析

2.3.1 未簽約居民簽約意愿及單因素分析 在未簽約居民中，有簽約意愿的283 名，占46.62%；不愿意簽約的47 名，占7.74%；態(tài)度不明確需要觀望的277 名，占45.63%。簽約意愿在年齡、醫(yī)保類型、慢性病患病情況、家庭醫(yī)生知曉情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。年齡大的居民家庭醫(yī)生簽約意愿更強(qiáng)烈；購買城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的居民家庭醫(yī)生簽約意愿更強(qiáng)烈，患有慢性病的居民家庭醫(yī)生簽約意愿更強(qiáng)烈，知曉家庭醫(yī)生政策的居民簽約意愿更強(qiáng)烈。見表1。

2.3.2 多因素分析 以未簽約居民簽約意愿為因變量，以在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、醫(yī)保類型、是否患有慢性病、是否知曉家庭醫(yī)生政策作為自變量，納入多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示年齡、是否知曉家庭醫(yī)生政策對未簽約居民簽約意愿有影響。見表2 ～ 3。

2.4 未簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求情況

2.4.1 對服務(wù)內(nèi)容的需求 未簽約居民對家庭醫(yī)生基本服務(wù)需求率排在前三位的分別是免費(fèi)體檢及結(jié)果評估（70.02%）、常見病診療（65.40%）、建立健康檔案（49.59%）。見表4。

表4 未簽約居民對家庭醫(yī)生基本服務(wù)需求情況

2.4.2 期待獲取家庭醫(yī)生服務(wù)的方式及價(jià)格 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從期望人次看，居民更期望通過電話（48.76%）、家庭醫(yī)生上門（48.60%）、網(wǎng)絡(luò)在線服務(wù)（40.20%）的方式接受家庭醫(yī)生的服務(wù)，而對于前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診、短信等方式期望不高。

在期待的服務(wù)價(jià)格方面，32.21% 不能接受家庭醫(yī)生收取簽約服務(wù)內(nèi)容外的其他費(fèi)用。在能接受收費(fèi)的居民中，65.26% 能接受100 元及以下/ 次的費(fèi)用支付，33.75% 能接受 101 ～ 500 元 / 次的費(fèi)用支付，僅有0.90% 能接受500 元以上/ 次的費(fèi)用支付。

3 討論

3.1 瀘州市居民家庭醫(yī)生政策知曉率偏低，但簽約意愿較高

調(diào)查結(jié)果顯示，本地調(diào)查的瀘州市居民對家庭醫(yī)生政策的知曉度較低，知曉率為僅為24.87%，與鄒文峰[4]調(diào)查的瀘州市中老年居民29.09% 的知曉率相近，但低于廣東省佛山市56.11%[5]、山東省臨沂市46.22%[6]的知曉率。且居民知曉的途徑還是社區(qū)宣傳欄、醫(yī)務(wù)人員介紹等傳統(tǒng)方式為主，網(wǎng)絡(luò)、電視等媒體方式較少，提示在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居民對于家庭醫(yī)生的了解還是通過被動(dòng)的獲取為主，主動(dòng)的了解較少。

另一方面，雖然知曉度較低，但是在了解家庭醫(yī)生的基本服務(wù)內(nèi)容后，未簽約居民的簽約意愿達(dá)到46.62%，還有大部分居民表示在進(jìn)一步觀察后可以考慮簽約。說明瀘州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳不夠深入，宣傳方式以被動(dòng)的宣傳欄、宣傳冊、醫(yī)護(hù)人員宣講為主，難以覆蓋到全人群，特別是衛(wèi)生服務(wù)需求較低的健康人群、青年人群。建議可以采取忘了多媒體等大眾喜聞樂見、受眾面廣的宣傳方式，確保對簽約服務(wù)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容及益處宣傳到位。

3.2 居民家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約受到多重因素影響

研究結(jié)果顯示，年齡、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉度是影響居民是否愿意簽約的重要因素。年齡越大的居民簽約意愿更強(qiáng)烈，原因可能是因?yàn)榇祟惥用駥τ谛l(wèi)生服務(wù)需求較大。根據(jù)以往學(xué)者的調(diào)查結(jié)果，≥60 歲的老年人口，在所有簽約居民中占比最大[7-8]。而慢病多發(fā)于老年人群，慢病患者的日常診療要求對價(jià)格、就醫(yī)距離等有特殊要求，而家庭醫(yī)生費(fèi)用低廉、方便快捷、可及性高的醫(yī)療服務(wù)能很好滿足慢病患者的衛(wèi)生服務(wù)需求，故年齡是影響居民家庭醫(yī)生服務(wù)簽約意愿的重要因素[9]。

其次，居民對家庭醫(yī)生政策的知曉程度，也會(huì)影響其簽約意愿。知曉程度越高的居民，簽約意愿越強(qiáng)烈，這與Zhang 等[10]的研究結(jié)果一致。居民對家庭醫(yī)生政策的知曉程度受到了兩個(gè)方面的影響，一是居民自身年齡、文化程度、職業(yè)、健康狀況、基層就診經(jīng)歷的等特征[11]；二是政府的宣傳力度[12]。因此，為提高居民家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約率，政府應(yīng)該提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳力度，并且充分考慮不同年齡、職業(yè)、文化程度等特征人群的政策接收渠道和各因素之間的交互影響，創(chuàng)新性地?cái)U(kuò)散家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，真正達(dá)到宣傳效果，有效改善低知曉率和對政策理解偏差的現(xiàn)象，以提升簽約意愿。

3.3 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求呈現(xiàn)多元化

在服務(wù)內(nèi)容上，居民對家庭醫(yī)生制定已經(jīng)推行或未開展的服務(wù)有不同程度需求，其中近7成居民有明確要求希望家庭醫(yī)生提供健康體檢及結(jié)果評估服務(wù)。其次，居民對于常見病診療、建立健康檔案、慢性病管理幾項(xiàng)服務(wù)的需求較高，對于預(yù)約就診、心理咨詢等服務(wù)需求較低。值得注意的是，健康體檢、常見病診療、慢性病管理在劉薇薇[13]、韓焱等[14]學(xué)者對于重慶、合肥等地的需求研究中也是排在前列。說明，這是大部分居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目的普遍需求。此外，Shang 等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)，不同的居民因其身體狀況、受教育程度、婚姻狀況、戶籍和個(gè)人月收入水平會(huì)對家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目有不同的需求。認(rèn)為簽約家庭醫(yī)生對自身幫助不大、不如大醫(yī)院完善等原因是居民不愿意簽約家庭醫(yī)生的主要原因[14]。因此在服務(wù)項(xiàng)目的設(shè)置上，應(yīng)該對居民的需求做詳細(xì)調(diào)查，以居民需求為導(dǎo)向，針對不同人群，設(shè)計(jì)多層次、多類型的個(gè)性化簽約服務(wù)，讓其真正發(fā)揮“健康守門人”的作用。

此外，在服務(wù)提供形式上，居民也更期望通過電話、醫(yī)生上門、網(wǎng)絡(luò)在線服務(wù)的方式接受家庭醫(yī)生的服務(wù)，而對于前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診、短信等方式期望不高。說明相對于其他醫(yī)療服務(wù)類型來說，居民更期待家庭醫(yī)生服務(wù)在可及性、人性化方面有所突破。