王磊磊 張紅琴

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽蚌埠 233000

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科的常見疾病之一，癥狀嚴(yán)重的中老年患者深受病痛折磨，生活質(zhì)量明顯下降。經(jīng)正規(guī)藥物保守治療后癥狀無明顯改善的患者往往采取手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是治療 BPH 的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，已在各級醫(yī)院中逐步廣泛開展，術(shù)后需常規(guī)短期留置導(dǎo)尿管[1-2]。導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（catheter— associated urinary tract infection，CAUTI），是指留置導(dǎo)尿管期間發(fā)生，或者拔除導(dǎo)尿管后但是未超過48h 發(fā)生的尿路感染[3]。如果不予以重視，病情可發(fā)展為菌血癥、膿尿癥，甚至全身性感染（如敗血癥），增加了患者痛苦，嚴(yán)重時危及生命，同時造成了醫(yī)療資源的浪費。如何提高護理質(zhì)量，降低上述患者CAUTI 的發(fā)病率是臨床護理人員值得重視的課題。基于此，現(xiàn)回顧性分析2017 年7月～2019 年6 月于我院接受TURP 手術(shù)的BPH 患者采取循證護理前后CAUTI 的發(fā)病率、住院時間、導(dǎo)尿管留置時間、膀胱痙攣發(fā)生率等指標(biāo)，總結(jié)分析循證護理模式對此類患者護理質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月～2018 年6 月于我院泌尿外科住院并行TURP 手術(shù)治療的診斷為良性前列腺增生的患者，共82 例，設(shè)為對照組。以2018 年7月～2019 年6 月收治的同類患者共86 例，為實驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為BPH 并具有手術(shù)指征，術(shù)后病理結(jié)果排除合并前列腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并泌尿系結(jié)石，合并神經(jīng)源性膀胱疾病，既往半年內(nèi)有泌尿系手術(shù)史、盆腔手術(shù)史、泌尿系感染史，既往1 月內(nèi)有留置導(dǎo)尿操作史。

1.2 方法

對照組護理工作中采取傳統(tǒng)護理模式，實驗組則采取循證護理模式。具體方案如下。（1）組建護理小組，確立循證問題。組建一支具有豐富臨床經(jīng)驗的循證護理小組，組內(nèi)成員包括科主任及副高職稱以上醫(yī)師、護士長及高年資護士，并結(jié)合以往臨床經(jīng)驗提出本次循證問題：導(dǎo)尿管相關(guān)感染影響因素。（2）尋找循證支持。通過文獻檢索，并根據(jù)臨床指南研究與評估系統(tǒng)進行評價，挑選出《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護理實踐專家共識》作為循證支持依據(jù)。對指南中條目進行整理，并在循證護理小組內(nèi)討論，結(jié)合本科室醫(yī)護人員臨床經(jīng)驗及患者個性特點現(xiàn)狀，實施護理計劃。（3）循證護理的實施。①改善護理人員手衛(wèi)生狀況。主要通過問卷調(diào)查、教育培訓(xùn)、完善洗手設(shè)施、配備充足手部消毒劑、張貼手衛(wèi)生相關(guān)圖示等方式進行。通過教育培訓(xùn)加強護理人員的手衛(wèi)生意識。針對秋冬季節(jié)容易出現(xiàn)手部皮膚干裂的情況，適當(dāng)增加護手霜等護膚用品的配備。每月護理部及院感人員抽查手衛(wèi)生知曉及執(zhí)行情況，起到督促管理作用。②不常規(guī)夾閉導(dǎo)尿管訓(xùn)練膀胱功能。③導(dǎo)尿裝置的妥善固定及護理。插入導(dǎo)尿管后，尿管內(nèi)固定及外固定穩(wěn)妥。護士加強巡視，確保導(dǎo)尿管及尿液引流袋得到穩(wěn)妥固定并且處于合適位置。避免出現(xiàn)壓迫、折彎導(dǎo)尿管，牽拉致尿道損傷，非計劃性管道脫出等并發(fā)癥。引流袋不能高于膀胱水平，更不能接觸地面。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿裝置被污染、尿袋破裂等，應(yīng)及時予以更換。④不常規(guī)消毒尿道口及周圍導(dǎo)尿管、會陰部?？刹扇×茉?、肥皂水或者清水沖洗等方式保持局部清潔，清潔后專用毛巾擦干保持局部干燥即可。⑤加強患者及家屬導(dǎo)尿管日常維護和管理方面知識的宣教，包括知曉集尿袋合理放置的位置、日常多飲水、發(fā)現(xiàn)異常情況及時向醫(yī)護人員反映、獲取專業(yè)指導(dǎo)和即時的解決等。

1.3 觀察指標(biāo)

由護理部人員及醫(yī)院感染科人員統(tǒng)計數(shù)據(jù)，比較兩組患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率、住院時間、導(dǎo)尿管留置時間、膀胱痙攣發(fā)生例數(shù)等之間的差異。循證護理小組組員不參與此過程。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x± s）表示，采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用 [n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、手術(shù)所需時間、糖尿病合并癥情況、術(shù)中出血量等一般臨床資料方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者CAUTI發(fā)生率、住院時間、導(dǎo)尿管留置時間、膀胱痙攣發(fā)生例數(shù)等護理質(zhì)量評價指標(biāo)比較

兩組比較實驗組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 2。

3 討論

循證護理是護理人員有計劃的以現(xiàn)有科學(xué)理論依據(jù)作為基礎(chǔ)，結(jié)合以往實際臨床工作經(jīng)驗及患者個性特點，獲取最佳護理決策并應(yīng)用及驗證的過程[4]。我們在臨床護理工作中發(fā)現(xiàn)，BPH 患者經(jīng)TURP 手術(shù)治療后出現(xiàn)的CAUTI 是個不容忽視的問題。本研究比較了兩組患者的一般資料，包括年齡、手術(shù)時間長短、是否合并有糖尿病。文獻報道這些是CAUTI 的危險因素[5]。本研究中兩組患者之間在上述一般資料中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，使得組間CAUTI 的結(jié)果數(shù)據(jù)分析具有可比性。

表2 兩組患者護理質(zhì)量評價指標(biāo)比較

本研究中循證護理小組的建立，循證問題的確立，集中了科室一線高年資責(zé)任護士、科主任、護士長，能確保循證護理高質(zhì)量的開展[6]。本研究選定的國內(nèi)指南《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護理實踐專家共識》發(fā)布于2018 年5 月，具有先進性和權(quán)威性[7]。

循證護理的難點及核心是將理論依據(jù)與工作中的護理實際相結(jié)合從而制定相應(yīng)的決策[8]。選定的指南中有多達12 條意見，我們沒有全部引入到循證研究中來。其中包括作者單位實際護理工作中已經(jīng)貫徹的很好的護理操作，比如醫(yī)護人員在導(dǎo)尿管置管過程中需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。導(dǎo)尿管的材質(zhì)、引流袋類型等需要醫(yī)院相關(guān)部門協(xié)作，實施難度大，故也未納入。另外意見中提到早期拔出導(dǎo)尿管有利于降低CAUTI，但是考慮到患者的個體差異及需要醫(yī)生及護士共同評估拔除尿管時機，主觀性太強，為了避免造成混雜偏倚，我們也沒有采用。經(jīng)過循證護理小組深入研究，我們選定了其中6 條證據(jù)引入護理工作中。CAUTI 的源頭包括腔外途徑（置入導(dǎo)尿管時經(jīng)尿道進入的細(xì)菌定植后造成的感染）和腔內(nèi)途徑（導(dǎo)尿管或引流袋的密閉環(huán)境被破壞導(dǎo)致的細(xì)菌上行擴散引起[9]）。納入的6個循證依據(jù)中的加強手衛(wèi)生可以從上述兩個途徑對CAUTI 產(chǎn)生影響，其余五個方面均是從腔內(nèi)途徑造成CAUTI 的發(fā)生。改善醫(yī)護人員手部衛(wèi)生是減少衛(wèi)生保健機構(gòu)的醫(yī)療相關(guān)感染重要方法。護理人員在引流管相關(guān)的操作前后進行手衛(wèi)生是降低CAUTI 最有效的最根本的措施[10]。拔除導(dǎo)尿管前不進行夾閉以訓(xùn)練膀胱功能，因為可能造成的尿液外滲引起逆行感染，同時也不符合留置導(dǎo)尿過程中的引流通暢原則[11]。導(dǎo)尿管及引流袋的妥善固定和護理也很重要。引流管壓迫、彎折會影響尿液的通暢引流。牽拉有造成尿道黏膜損傷的風(fēng)險。尿袋破損則破壞了導(dǎo)尿裝置的密閉環(huán)境。以上情況均可使感染機會大大增加[12]。如果通過宣教取得患者及家屬的配合，降低不良事件的發(fā)生，異常情況醫(yī)護人員能盡早發(fā)現(xiàn)采取措施，則會事半功倍[13]。正常流動水沖洗或淋浴清洗外陰及導(dǎo)尿管對防止CAUTI 是有效的。常規(guī)碘伏消毒導(dǎo)尿管及尿道口相比做好局部清潔并不能進一步降低CAUTI 的發(fā)生率，反而因為破壞了外陰部正常菌落，降低自身免疫力，甚至?xí)鸬椒醋饔肹14]。

CAUTI 以及住院時間、導(dǎo)尿管留置時間、膀胱痙攣發(fā)生率是反應(yīng)泌尿外科護理團隊護理質(zhì)量的重要指標(biāo)[15]。比較兩組患者術(shù)后導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生情況是由護理部人員及醫(yī)院感染科人員統(tǒng)計資料，確保了數(shù)據(jù)的可靠性、最大限度的減小了偏倚的產(chǎn)生。通過循證護理小組組內(nèi)學(xué)習(xí)、循證證據(jù)在實際護理工作中的實施、臨床護理人員接受培訓(xùn)，起到了證據(jù)傳播、護理實踐、檢驗驗證科學(xué)理論的作用和目的。試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)CAUTI 發(fā)生率及相關(guān)的住院時間、導(dǎo)尿管留置時間、膀胱痙攣發(fā)生率的降低也反過來體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的可靠性和循證護理實踐的價值。

綜上，臨床護理中采取循證護理模式相比較傳統(tǒng)護理模式能夠提高良性前列腺增生患者術(shù)后護理質(zhì)量，值得臨床推廣。