洪雪飛 梁婉紅 王鳳璋 黃麗平

1. 廣東省東莞市南城醫(yī)院手術(shù)室，廣東東莞 523000；2. 廣東省東莞市南城醫(yī)院護(hù)理部，廣東東莞 523000

手術(shù)對于患者來說是一種應(yīng)激源，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，甚至引起不良情緒反應(yīng)以及生命體征的變化，影響麻醉安全以及手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)前訪視是充分調(diào)動患者的主觀能動性，使之積極配合手術(shù)的方法[1-2]?？墒够颊咭宰罴褷顟B(tài)迎接手術(shù)，在圍術(shù)期護(hù)理中發(fā)揮著積極的作用。目前臨床上對術(shù)前訪視的作用也越來越重視，研究不同的術(shù)前訪視方法以提高術(shù)前訪視的效果[3]。膽道疾病是外科的常見病，膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，變異較多，膽道疾病常伴有膽道形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能改變，而數(shù)字膽道技術(shù)以真實(shí)人體數(shù)據(jù)建立三維可視化膽道系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)膽道解剖、手術(shù)導(dǎo)航、仿真等可視化[4-5]。本研究數(shù)字膽道技術(shù)應(yīng)用于膽道手術(shù)患者的術(shù)前訪視，觀察其對患者應(yīng)激反應(yīng)、焦慮等不良情緒的影響，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年7 ～12 月在我院行膽道手術(shù)的患者60 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：年齡≥18 歲；擇期膽道手術(shù)治療；良性疾?。痪懈骨荤R手術(shù)；患者認(rèn)知功能正常，語言功能正常，意識清晰，可正常溝通；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：認(rèn)知功能異常，合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神系統(tǒng)疾病；合并嚴(yán)重的并發(fā)癥；急診手術(shù)。隨機(jī)分為觀察組與對照組，各30 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 術(shù)前訪視方法

對照組采用常規(guī)術(shù)前訪視。術(shù)前一天進(jìn)行訪視，到患者所在科室，先查看患者的病歷，以及當(dāng)天生命體征記錄等。然后到患者床旁，告知患者的手術(shù)時(shí)間，手術(shù)室位置及手術(shù)室環(huán)境，麻醉方法，手術(shù)方式，告知術(shù)前注意事項(xiàng)，禁食禁水時(shí)間，與患者交流，了解患者的心理及情緒狀態(tài)，并給予必要的心理疏導(dǎo)，緩解患者的不良情緒。

觀察組在常規(guī)術(shù)前方式內(nèi)容上結(jié)合數(shù)字膽道技術(shù)進(jìn)行術(shù)前方式。（1）數(shù)據(jù)采集：患者入院后行CT 掃描，掃描前30min 口服甘露醇并飲水1000mL，掃描開始后再口服清水550 mL，充盈胃部，作為陰性對照。采用東芝Aqulilion 16 層螺旋CT 進(jìn)行掃描，管電壓 120kV，電流 200mAs，螺距0.688m，層厚1mm。患者頭高足低位，掃描范圍膈頂至盆腔。平掃后，注射對比劑碘佛醇1.5mL/kg，3.5 ～ 5mL/s 注入 A 管，20mL 生理鹽水注入 B 管，分別于 22 ～ 25s，32 ～ 40s，40 ～ 45s 進(jìn)行動脈期、門靜脈期、靜脈期掃描，每期掃描時(shí)間為6 ～8s。分別對動脈期、門靜脈期、靜脈期CT 數(shù)據(jù)進(jìn)行分割重建，經(jīng)過分割、建模、VR（virtual reality，虛擬現(xiàn)實(shí)）可視化技術(shù)，實(shí)時(shí)三維計(jì)算機(jī)圖形計(jì)數(shù)，利用當(dāng)代GPU（graphic processing unit，圖形處理器）的光柵化和并處理功能，將前三期三維建模生成的三維網(wǎng)格模型實(shí)時(shí)渲染到設(shè)備上。（2）術(shù)前一天進(jìn)行方式，先查看患者病歷以及當(dāng)天患者生命體征記錄等。至患者床旁，常規(guī)告知手術(shù)時(shí)間，手術(shù)室位置及手術(shù)室環(huán)境，麻醉方法，告知術(shù)前注意事項(xiàng)，禁食禁水時(shí)間，與患者交流，了解患者的心理及情緒狀態(tài)，并給予必要的心理疏導(dǎo)，緩解患者的不良情緒等。（3）在手術(shù)方式部分，結(jié)合數(shù)字膽道技術(shù)進(jìn)行。在VR可視化三維圖形上，給患者講解膽道解剖結(jié)構(gòu)，患者自己的病變位置，模擬手術(shù)切除、探查、縫合、碎石等手術(shù)操作過程，讓患者對自己的手術(shù)過程有一個(gè)更直觀立體的了解，緩解患者對手術(shù)的不了解而產(chǎn)生的緊張、焦慮情緒。

1.3 評價(jià)方法

（1）分別于訪視前及手術(shù)當(dāng)天術(shù)前采用狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表（state trait anxiety inventory，STAI）[7]對患者的焦慮情緒進(jìn)行評價(jià)。該量表包括狀態(tài)焦慮問卷（state anxiety inventory，S-AI）和特質(zhì)焦慮問卷（trait anxiety inventory，T-AI），每個(gè)量表 20 項(xiàng)。S-AI 評價(jià)即刻或最近某一特定時(shí)間或情景的恐懼、緊張、焦慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗(yàn)或感受。T-AI 用于評價(jià)人們經(jīng)常的情緒體驗(yàn)。每個(gè)項(xiàng)目按1 ～4 級評分法。S-AI：完全沒有評1，有些評2，中等評3，非常明顯評4；T-AI：幾乎沒有評1，有些評2，經(jīng)常評3，幾乎總是評4。得分越高則焦慮情緒越嚴(yán)重。（2）分別于訪視前及入手術(shù)室后監(jiān)測兩組患者的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure）水平。（3）采用自制的滿意度調(diào)查量表對患者訪視效果滿意度進(jìn)行調(diào)查，包括訪視方式、訪視內(nèi)容，采用1 ～10 分的評分方法，滿意度越高，評分越高。

表3 兩組訪視前及入手術(shù)室后HR、MAP、收縮壓、舒張壓比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x± s）表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組訪視前及手術(shù)當(dāng)天術(shù)前STAI評分比較

兩組訪視前S-AI 與T-AI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；手術(shù)當(dāng)天術(shù)前，觀察組S-AI 評分較訪視前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；對照組S-AI 變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；手術(shù)當(dāng)天術(shù)前觀察組S-AI 顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組訪視前及手術(shù)當(dāng)天術(shù)前STAI評分比較（x ± s，分）

2.2 兩組訪視前及入手術(shù)室后心率、平均動脈壓、收縮壓、舒張壓比較

訪視前，兩組心率、MAP、SBP、DBP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。入手術(shù)室后兩組心率、MAP、SBP、DBP 較訪視前均顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；但是，對照組入手術(shù)室后心率、MAP、SBP、DBP 均顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表 3。

2.3 兩組對訪視內(nèi)容以及訪視方式的滿意評分比較

觀察組對訪視內(nèi)容、訪視方式的滿意度要高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組對訪視內(nèi)容以及訪視方式的滿意評分比較（x ± s，分）

3 討論

常見的膽道疾病有膽石癥，膽囊炎，膽道良惡性腫瘤，膽道寄生蟲病等。膽道疾病通常病史較長，膽道結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，急性期病情可加重，甚至導(dǎo)致穿孔、膽道休克等并發(fā)癥。臨床上手術(shù)是治療膽道疾病的主要方法，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)成為治療膽道疾病的主要方法。本研究納入的患者均為擇期手術(shù)的患者，均行腹腔性手術(shù)，并且均為良性急性，病因主要為膽結(jié)石、膽囊炎以及膽囊良性息肉。應(yīng)激是個(gè)體對內(nèi)外環(huán)境刺激做出認(rèn)知評價(jià)后出現(xiàn)的一系列帶有適應(yīng)性的生理、心理緊張狀態(tài)的過程。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體對應(yīng)激源的反應(yīng)，手術(shù)是常見的應(yīng)激源之一，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)生理與心理的變化，影響麻醉、手術(shù)的順利進(jìn)行[8-9]?；颊咭?qū)κ中g(shù)方法、麻醉效果、手術(shù)安全性等缺乏了解，對術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)中意外擔(dān)心，術(shù)前會出現(xiàn)焦慮、緊張、失眠等應(yīng)激反應(yīng)。而術(shù)前的應(yīng)激狀態(tài)也可通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)介質(zhì)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，導(dǎo)致心率增快、血壓升高、免疫力下降等，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。

術(shù)前訪視是充分調(diào)動患者的主觀能動性，使之積極配合手術(shù)的方法?？墒够颊咭宰罴褷顟B(tài)迎接手術(shù)，在圍術(shù)期護(hù)理中發(fā)揮著積極的作用。通過術(shù)前訪視，掌握患者的情況，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，在圍手術(shù)期為患者提供最好的的護(hù)理[10]。術(shù)前訪視通過與患者交流，可以緩解患者的恐懼心理，通過介紹麻醉、手術(shù)方法以及注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者的手術(shù)的信心[11-12]。一般臨床上的訪視內(nèi)容包括收集患者的一般資料以及臨床資料，對患者的基本情況有一個(gè)整體的把握。通過訪視，與患者溝通，講解手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，打消患者的疑慮，增強(qiáng)手術(shù)順利進(jìn)行的信心，通過鼓勵(lì)、安慰的語言，緩解患者焦慮、緊張的情緒[13]。本研究中將數(shù)字膽道技術(shù)應(yīng)用于術(shù)前訪視中。數(shù)字膽道技術(shù)是通過采集患者的膽道系統(tǒng)數(shù)據(jù)，通過軟件分析，建立三維模型，使在膽道疾病的診斷與治療過程中更為直觀[14-15]。其應(yīng)用于術(shù)前訪視，患者多看到的三維圖形是自己的膽道系統(tǒng)三維圖形，這就為術(shù)前訪視講解更具有針對性，通過結(jié)合三維圖形向患者講解病變部位，病情變化，膽道結(jié)構(gòu)的變化，讓患者對本身的疾病有了更直觀得了解。同時(shí)結(jié)合手術(shù)器械，模擬手術(shù)過程，讓患者更直觀地了解手術(shù)過程。因每個(gè)患者的數(shù)據(jù)不同，病情不同，手術(shù)模擬過程也不同，而結(jié)合數(shù)字膽道技術(shù)的術(shù)前訪視，就更具有針對性，對患者的降解也更精準(zhǔn)，能夠達(dá)到更好的術(shù)前訪視效果。在本研究中，觀察組結(jié)合數(shù)字膽道技術(shù)進(jìn)行術(shù)前訪視，手術(shù)當(dāng)天術(shù)前評價(jià)患者焦慮狀態(tài)，結(jié)果顯示，S-AI 呈下降趨勢，并且接近T-AI 水平，而對照組S-AI 有所升高，高于本組患者T-AI 水平以及觀察組S-AI 水平，這提示，觀察組的術(shù)前訪視發(fā)揮了較好的穩(wěn)定患者情緒的作用，緩解了患者的焦慮狀態(tài)?；颊呷胧中g(shù)室后檢測心率、血壓等生命體征顯示，兩組心率、血壓水平均有所升高，提示患者進(jìn)入手術(shù)室后仍存在一定的應(yīng)激反應(yīng)，但是對比觀察組與對照組的心率、血壓水平，觀察組顯著低于對照組，提示觀察組在進(jìn)入手術(shù)室后的應(yīng)激反應(yīng)較對照組要輕，這也在一定程度上保障了麻醉及手術(shù)的順利進(jìn)行。本研究未能對兩組術(shù)中術(shù)后情況進(jìn)行分析，期待在今后的研究中，增加樣本量，分析該術(shù)前訪談方式對患者手術(shù)情況的影響。

綜上所述，數(shù)字膽道技術(shù)用于術(shù)前訪視可以讓患者更直觀地了解自己的病情，手術(shù)方式，幫助患者答疑解惑，進(jìn)而緩解患者的不良情緒，緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。