曾海紅 吳秀紅 錢銀玲 馮碧儀 黃 靜

廣東省云浮市人民醫(yī)院血液凈化中心，廣東云浮 527300

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者賴以生存的“生命線”，對(duì)于患者來說如果需要長期血液透析的話必須保持良好的內(nèi)瘺，這個(gè)是保證血液透析療效的重要因素之一。內(nèi)瘺穿刺是指長期需要進(jìn)行血液透析的患者所進(jìn)行重要治療方式，是保障患者生命的重要通道。但是在進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺的過程中，很容易出現(xiàn)穿刺失敗或者再次穿刺的情況，給患者帶來嚴(yán)重的心理及生理的影響，為了增加穿刺的成功率，延長內(nèi)瘺的使用時(shí)間，降低患者的痛苦，提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士在臨床治療時(shí)需正確應(yīng)用以及保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，進(jìn)而降低并防止并發(fā)癥發(fā)生的可能，增強(qiáng)使用率，這是進(jìn)行血液透析時(shí)需密切注意的重點(diǎn)難點(diǎn)問題[1-4]。本研究分析維持性血液透析患者在應(yīng)用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)失功的原因以及解決對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過整群抽樣方式隨機(jī)抽取2018 年1月～2019 年8 月在我院接受維持性血液透析治療的患者160 例，其中未出現(xiàn)靜脈內(nèi)瘺失功的139 例，出現(xiàn)靜脈內(nèi)瘺失功的21 例，且21 例患者中，男13例，女8 例，分別來自患有慢性腎小球肺炎、糖尿病、高血壓良性腎小動(dòng)脈性硬化、梗阻性腎病、多囊腎、狼瘡型腎炎、痛風(fēng)性腎病、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體病例。年齡32 ～72 歲，平均（51.3±2.7）歲；內(nèi)瘺使用時(shí)間2 ～84 個(gè)月，平均（41.3±3.1）個(gè)月。所有患者均采用16 號(hào)內(nèi)瘺穿刺針穿刺。

我院血透室在崗護(hù)士共19 名（包括護(hù)長）。其中 N4 級(jí)護(hù)士（護(hù)長）1 名。N3 級(jí)護(hù)士 6 名，N2 級(jí)護(hù)士6 人，N1 級(jí)6 名。其中一名?？谱o(hù)士，8 名護(hù)士分別到過省級(jí)以上醫(yī)院血液透析中心進(jìn)修學(xué)習(xí)。N2 級(jí)及以下護(hù)士12 名，約占63.2%?？梢娮o(hù)理團(tuán)隊(duì)比較年輕，正確的穿刺方法和內(nèi)瘺護(hù)理對(duì)提高內(nèi)瘺的穿刺成功率具有重要作用。

1.2 方法

對(duì)21 例內(nèi)瘺失功患者從“人、機(jī)、物、法、環(huán)”五個(gè)方面查找原因，采用2/8 法則，找出與內(nèi)瘺失功有關(guān)的主要原因。

1.2.1 患者內(nèi)瘺情況 （1）患者自身血管硬化和鈣化。（2）患者血管發(fā)生病變（假性動(dòng)脈瘤、手腫脹綜合征、感染）。（3）自身血管小，彎曲，難以固定。（4）患者透析過程中躁動(dòng)，不聽勸告或者移動(dòng)內(nèi)瘺側(cè)手臂。

1.2.2 感染 內(nèi)瘺局部發(fā)生感染會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜有所損傷，并刺激血管平滑肌細(xì)胞導(dǎo)致其快速增生，進(jìn)而移動(dòng)到血管內(nèi)膜，使血管變得更加窄小。

1.2.3 穿刺技術(shù)不到位 （1）護(hù)理團(tuán)隊(duì)比較年輕化，培訓(xùn)的時(shí)候剛好當(dāng)班，沒有注意到培訓(xùn)細(xì)節(jié)。（2）護(hù)士物品準(zhǔn)備不充分引起拖拽，有時(shí)忘記準(zhǔn)備膠布。（3）固定不當(dāng)，個(gè)別護(hù)士由于趕時(shí)間為下一患者治療，匆匆忙忙貼好膠布就離開，造成固定不當(dāng)，患者稍有不慎就導(dǎo)致腫脹。（4）個(gè)別護(hù)士穿刺壓力較大，不夠淡定。

1.2.4 低血壓 患者本身存在較為嚴(yán)重的低血壓癥狀，低血壓是導(dǎo)致患者出現(xiàn)內(nèi)瘺急性堵塞的主要因素之一，接受透析的患者因血液透析后可有效循環(huán)的血液量驟減，進(jìn)而使血壓隨之下降，在一定程度上會(huì)促使內(nèi)瘺位置形成血栓，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)瘺阻塞。

1.2.5 自我保護(hù)意識(shí)欠缺 （1）護(hù)理人員沒有及時(shí)向患者介紹有關(guān)健康知識(shí)，導(dǎo)致患者對(duì)方面的內(nèi)容認(rèn)識(shí)不足，沒有引起多數(shù)患者的關(guān)注，如患者瘺側(cè)肢體長期過度用力、瘺側(cè)肢體長期受到壓迫等，都會(huì)阻礙血液流通，進(jìn)而產(chǎn)生血栓，使內(nèi)瘺出現(xiàn)阻塞等癥狀；（2）患者文化程度低，年紀(jì)大，對(duì)護(hù)士宣教內(nèi)瘺日常護(hù)理知識(shí)不掌握，未能按要求對(duì)內(nèi)瘺側(cè)肢體進(jìn)行功能鍛煉；（3）患者對(duì)內(nèi)瘺正常的震顫及與雜音的區(qū)別不掌握[5-7]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察分析21 例患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因，主要包括血栓形成、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺血腫、感染、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x± s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的單因素分析

單因素分析結(jié)果提示，影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因?yàn)閮?nèi)瘺狹窄、低血壓、感染、穿刺方式以及壓迫時(shí)間等，見表1。

表1 單因素分析[n（%）]

2.2 影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的多因素分析

經(jīng)多因素Logistic 回歸分析，顯示血栓形成、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺血腫、感染、低血壓以及壓迫時(shí)間≥30min 是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

維持性透析療法可以分為血液透析以及腹膜透析這兩類，而血液透析是臨床治療腎功能衰竭最為常用的一種方式，主要是指已經(jīng)處于終期或末期的腎功能衰竭患者采用的比較有效的腎臟替代治療方式。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺屬于臨床上較為多用的血管通路，可有效增加患者生命長度。但因?yàn)橥肝錾嫫诘牟粩嘌由煲约袄淆g化現(xiàn)象的不斷加劇，導(dǎo)致血管通路失功成為導(dǎo)致透析失敗的關(guān)鍵因素[8-9]。血管通路失功主要是指患者的血管通路因出現(xiàn)血栓以及阻塞等因素導(dǎo)致機(jī)體血流量驟減或是嚴(yán)重匱乏，從而不能為患者提供充足的血液支持進(jìn)行血液透析，嚴(yán)重威脅到了患者的生命安全。

表2 多因素Logistic回歸分析

研究發(fā)現(xiàn)，單因素分析結(jié)果提示，影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因?yàn)閮?nèi)瘺狹窄、低血壓、感染、穿刺方式以及壓迫時(shí)間等；同時(shí)經(jīng)多因素Logistic 回歸分析，顯示血栓形成、內(nèi)瘺狹窄、感染、低血壓以及壓迫時(shí)間≥30min 是動(dòng)脈靜脈瘺失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而臨床上在對(duì)患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)失功的原因進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上制定出了針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，主要包括：（1）嚴(yán)格控制患者的血糖以及血脂。在對(duì)患者實(shí)施治療過程中，尤其是糖尿病患者需要對(duì)其血糖、血脂等指標(biāo)做嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，降低患內(nèi)瘺影響[10-11]。（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓狀況。降低患者發(fā)生低血壓的可能性，引導(dǎo)患者正確應(yīng)用降壓藥品，注意患者病情的變化情況，對(duì)于低血壓癥狀及時(shí)發(fā)現(xiàn)。透析時(shí)對(duì)于患者可能出現(xiàn)的不良事件做好相應(yīng)的處理，對(duì)于經(jīng)常存在低血壓等狀況的患者給予針對(duì)性的透析護(hù)理。（3）科學(xué)應(yīng)用內(nèi)瘺。護(hù)理人員在對(duì)患者穿刺之前需先全面評(píng)估其內(nèi)瘺具體狀況，對(duì)于初次應(yīng)用內(nèi)瘺以及內(nèi)瘺穿刺較為困難的患者，需由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員實(shí)施穿刺，增強(qiáng)穿刺成功率[12-13]。（4）有計(jì)劃地穿刺內(nèi)瘺血管穿刺部位要輪流更換，切忌定點(diǎn)穿刺。根據(jù)患者內(nèi)瘺的具體情況，呈繩梯式確定3 ～5 個(gè)等距離排列穿刺點(diǎn)，每個(gè)穿刺點(diǎn)間1 ～2cm。此法可使患者血管得到足夠的修復(fù)時(shí)間，減少穿刺滲血，便于下次成功穿刺。（5）拔針后選取一種合理的壓迫方式?；颊邔?shí)施透析后對(duì)穿刺部位的止血護(hù)理對(duì)提高預(yù)后具有重要意義，特別是在使用新瘺時(shí)，在確保已經(jīng)有效止血的同時(shí)，還要確保血液流動(dòng)暢通，而不同的按壓方式以及壓力值對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的應(yīng)用存在影響，因而盡量選用人工壓迫止血的方式。（6）增強(qiáng)護(hù)理人員的監(jiān)查能力。提早發(fā)現(xiàn)患者的早期癥狀對(duì)于有效維護(hù)內(nèi)瘺具有重要作用，因而需要護(hù)理人員叮囑患者做好早期檢查[14-15]。（7）增強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康宣傳。要主動(dòng)同患者談心，了解他們內(nèi)心的想法，積極引導(dǎo)患者自行加入到護(hù)理工作中，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)其內(nèi)瘺側(cè)肢的保護(hù)力度，叮囑患者不要對(duì)內(nèi)瘺側(cè)肢造成不必要的壓迫，并引導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的肢體練習(xí)，以免因長時(shí)間臥床導(dǎo)致其出現(xiàn)血栓[16]。此外，護(hù)理人員護(hù)理時(shí)一定要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者并發(fā)癥發(fā)生情況，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者內(nèi)瘺維護(hù)知識(shí)的了解度，使其掌握一定的解決方法。（8）通過考核和考試評(píng)價(jià)護(hù)士的掌握情況，找出培訓(xùn)薄弱內(nèi)容和環(huán)節(jié)，并在下一步進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。開始加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員穿刺技術(shù)的培訓(xùn)，對(duì)穿刺技巧進(jìn)行探討，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)共同分享，提高內(nèi)瘺穿刺成功率，說明分析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因并提出相應(yīng)的護(hù)理措施可有效減少內(nèi)瘺失功的可能性，進(jìn)而增加內(nèi)瘺的使用時(shí)間，延長患者生命[17-18]。

綜上所述，對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因進(jìn)行分析并制定出合理的護(hù)理措施，可有效降低臨床干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，確保血液透析順利進(jìn)行，臨床可推廣使用。