李微微 林艷華 黃梅秀 謝 芳 陳惠妹

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建福安 355000

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科腫瘤之一，其發(fā)病需要一個(gè)過(guò)程，從宮頸癌前病變到出現(xiàn)原位癌、早期癌、浸潤(rùn)癌需經(jīng)歷10 ～15 年，所以早期篩查出宮頸癌前病變是預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵手段[1]。目前臨床上主要采取宮頸液基薄層細(xì)胞技術(shù)（thin-cytologic test，TCT）聯(lián)合宮頸人乳頭狀瘤病毒（human papillomavirus，HPV）檢測(cè)來(lái)篩查宮頸癌[2]，雖聯(lián)合應(yīng)用提高了宮頸癌的檢出率，但這兩種檢測(cè)方法所需設(shè)備價(jià)格昂貴、檢查費(fèi)用較高，并需專(zhuān)業(yè)儀器設(shè)備和檢驗(yàn)技術(shù)人員，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的偏遠(yuǎn)地區(qū)應(yīng)用仍受到限制。細(xì)胞游離亞鐵原卟啉（cells free ferrous protoporphyrin，F(xiàn)H）檢測(cè)即子宮上皮細(xì)胞穩(wěn)定性檢測(cè)[3]，是一種新的篩查方法，費(fèi)用適中、操作簡(jiǎn)便，其采用脂溶性較強(qiáng)的物質(zhì)作為染色劑，非常容易進(jìn)入細(xì)胞與細(xì)胞器中而使子宮上皮細(xì)胞著色，僅需通過(guò)宮頸黏液的檢測(cè)，數(shù)分鐘就能有結(jié)果，檢測(cè)結(jié)果即查即得，無(wú)需專(zhuān)業(yè)儀器和實(shí)驗(yàn)室，醫(yī)療投資少，在基層醫(yī)院有一定的使用價(jià)值，可擴(kuò)大宮頸癌篩查的規(guī)模[4]。本研究擬探討FH 檢測(cè)和TCT 檢查在宮頸病變篩查中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月～2018 年6 月在我院婦科宮頸疾病門(mén)診就診，行TCT 檢查并符合陰道鏡轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)行宮頸活檢的571 例宮頸病變篩查患者為研究對(duì)象，年齡 16 ～ 65 歲，平均（41.6±7.8）歲，陰道鏡檢查前進(jìn)行FH 檢測(cè)。根據(jù)病理結(jié)果將其分為炎癥組、低級(jí)別病變組[LSIL，包括CIN1 及CIN2 免疫組化P16（-）]、高級(jí)別病變組 [HSIL，包括 CIN2 免疫組化P16（+）、CIN3]、宮頸癌組共四組。炎癥組、LSIL組、HSIL 組、宮頸癌組平均年齡分別為（40.9±5.4）、（41.8±4.3）、（41.4±5.3）、（42.6±6.1）歲，各組年齡分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.808，P=0.118 ＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：非月經(jīng)期，非妊娠及產(chǎn)褥期，非急性生殖道炎癥，既往無(wú)盆腔放射、宮頸物理治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)期，急性生殖道炎癥、宮頸息肉、重度宮頸糜爛、宮頸潰瘍、宮頸損傷、黏膜下子宮肌瘤等疾病導(dǎo)致的陰道出血者。

1.3 方法

FH 檢測(cè)所用試劑盒為青島東孚美倫生物科技有限公司生產(chǎn)，醫(yī)生用專(zhuān)用采樣拭子，在患者宮頸口及其周?chē)m當(dāng)用力擦拭獲取局部滲液，放入樣本原液瓶?jī)?nèi)充分?jǐn)嚢琛咨喂苤性噭┘尤霚y(cè)試池內(nèi)，加入不少于1mL 的樣本液，再加入橘紅色滴管中的試劑，靜置2min，觀察變色情況，然后與比色卡進(jìn)行比較，詳細(xì)記錄染色結(jié)果[5]。檢測(cè)嚴(yán)格遵守試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

TCT 檢查應(yīng)用美國(guó)新柏氏薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)（TCT），檢查前徹底清除陰道分泌物，用頸管刷插入宮頸管內(nèi)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)數(shù)周，收集宮頸外口及宮頸管的脫落細(xì)胞，將其放入專(zhuān)用保存液的小瓶中，送病理科進(jìn)行TCT 檢查。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較 FH 與 TCT 檢出的陽(yáng)性率，分析 FH 檢測(cè)和TCT 檢查對(duì)宮頸病變各病理分級(jí)的陽(yáng)性檢測(cè)能力，及對(duì)兩種檢測(cè)方法的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。FH 診斷標(biāo)準(zhǔn)除了陰性即無(wú)色顯色以外，其他陽(yáng)性結(jié)果均有臨床意義。TCT 檢查結(jié)果以2001 年國(guó)際細(xì)胞病理學(xué)會(huì)修訂的TBS 報(bào)告系統(tǒng)為診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：（1）無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變（no epithelialinside lesions or malignant lesions，NILM）；（2）意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US）；（3） 不 排除高度上皮內(nèi)病變的意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells ofundetermined significance，cannot exclude HSIL，ASC-H）；（4）鱗狀上皮內(nèi)低度 病 變（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）；（5）鱗 狀 上 皮 內(nèi) 高 度 病 變（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）；（6）鱗狀細(xì)胞癌（squamous Cell carcinoma，SCC）；（7）腺上皮不正常為意義不明的不典型腺細(xì)胞（AGUS）和腺癌（AC）。除了NILM，均判為陽(yáng)性。組織病理診斷和描述采用WHO 女性生殖器腫瘤分類(lèi)（2014 年），即（1）低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）；（2）高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）；（3）宮頸癌（carcinoma of the cervix，CC）[6]。ASC-US 及以上為陽(yáng)性。以組織病理學(xué)診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，診斷結(jié)果分為：炎癥、低級(jí)別鱗狀上皮病變（LSIL）、高級(jí)別鱗狀上皮病變（HSIL）和宮頸癌（CC）。LSIL 及以上為陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x± s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman 秩相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 FH與TCT檢出陽(yáng)性率比較

在571 例受檢者中，449 例病理結(jié)果為陽(yáng)性，122 例為陰性。FH 檢出陽(yáng)性 352 例（78.4%），TCT檢出陽(yáng)性375 例（83.5%），兩種方法檢出陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.539，P ＞ 0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 兩種檢測(cè)方法對(duì)宮頸病變各病理分級(jí)的陽(yáng)性檢測(cè)能力比較

在炎癥、LSIL、HSIL 和宮頸癌各病理分級(jí)病變中，TCT 的陽(yáng)性率均大于FH 的陽(yáng)性率，但僅在宮頸炎癥病變中，兩種檢測(cè)方法的陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），在 HSIL 和宮頸癌病變中，兩種檢測(cè)方法的陽(yáng)性率均較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。隨著病變級(jí)別的逐漸加重，F(xiàn)H 與TCT檢測(cè)的陽(yáng)性率逐漸升高，且均與宮頸病變的進(jìn)展相關(guān)（FH 檢測(cè) ρ=0.338，TCT 檢測(cè) ρ=0.259）。見(jiàn)表 2。

表1 FH與TCT檢出結(jié)果比較（n）

表2 FH、TCT在各病理分級(jí)中的陽(yáng)性率比較[n（%）]

2.3 兩種檢測(cè)方法的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度比較

以組織病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別評(píng)價(jià)FH 和TCT 的檢測(cè)結(jié)果，兩種檢測(cè)方法的敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但兩種檢測(cè)方法在特異度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），F(xiàn)H 檢測(cè)的特異度優(yōu)于TCT 檢查。見(jiàn)表3。

表3 FH、TCT對(duì)宮頸病變的診斷價(jià)值分析比較（%）

3 討論

宮頸癌是女性四大惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于乳腺癌，近年來(lái)發(fā)病日趨年輕化，嚴(yán)重影響女性身心健康，已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題[7]。但值得慶幸，宮頸癌是病因明確的可以通過(guò)直接觀察、取材、早期發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤，高質(zhì)量篩查可降低宮頸癌發(fā)生率。自20 世紀(jì)50 年代起，宮頸細(xì)胞學(xué)篩查一直是我國(guó)宮頸癌篩查的主要手段，但隨時(shí)間推移，其運(yùn)用局限性日益顯著，其診斷主要依據(jù)細(xì)胞學(xué)形態(tài)差異，依賴(lài)病理科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷，需特殊設(shè)備，報(bào)告需要等待1 周時(shí)間，且細(xì)胞學(xué)檢查敏感性在醫(yī)療資源不同地區(qū)差距很大。所以隨著對(duì)宮頸癌發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，新的篩查方法不斷涌現(xiàn)，但我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，宮頸癌在各地區(qū)的發(fā)病率和死亡率也不均衡，需要因地制宜選擇合適的篩查方法[8]。

FH 物質(zhì)是細(xì)胞游離亞鐵原卟啉的簡(jiǎn)稱(chēng)，廣泛存在于人體每個(gè)細(xì)胞內(nèi)，在上皮細(xì)胞DNA 錯(cuò)誤轉(zhuǎn)錄、基因表達(dá)失控（惡變）、細(xì)胞蛋白發(fā)生構(gòu)象改變時(shí)就開(kāi)始從細(xì)胞器中析出[9]。FH 析出量與細(xì)胞惡變程度呈正相關(guān)。正常情況下，F(xiàn)H 物質(zhì)以結(jié)合的形式存在于子宮上皮細(xì)胞的細(xì)胞蛋白中。當(dāng)致病因子使細(xì)胞穩(wěn)定性失調(diào)，蛋白質(zhì)發(fā)生構(gòu)象變化，F(xiàn)H物質(zhì)在細(xì)胞蛋白中脫落，導(dǎo)致子宮上皮細(xì)胞內(nèi)FH物質(zhì)含量增高。細(xì)胞內(nèi)FH 物質(zhì)通過(guò)與特定物質(zhì)氧化- 還原反應(yīng)顯色，使子宮上皮細(xì)胞著色。觀察細(xì)胞是否著色即可測(cè)知子宮上皮細(xì)胞中FH 物質(zhì)是否增多，進(jìn)而了解子宮上皮細(xì)胞是否穩(wěn)定。FH 檢測(cè)是從腫瘤發(fā)生學(xué)角度、依據(jù)細(xì)胞代謝學(xué)原理實(shí)現(xiàn)的宮頸癌超早期及各發(fā)展階段的篩查手段，為超早期宮頸惡性腫瘤的篩查診斷提供了新的途徑[10]。

本研究評(píng)估了FH 和TCT 兩種檢查方法的臨床應(yīng)用價(jià)值，兩種檢測(cè)方法的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度數(shù)值接近，雖然TCT 的檢出陽(yáng)性率、敏感度大于FH 檢測(cè)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)H檢測(cè)的特異度優(yōu)于TCT 檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明FH 檢測(cè)與TCT 檢查有相似的篩查效果，且可在婦檢同時(shí)即能得到診斷結(jié)果，簡(jiǎn)單快捷，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，為我國(guó)宮頸病變尋找適宜的篩查手段提供了新的思路。有研究報(bào)道[11-13]，F(xiàn)H 檢測(cè)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率與本研究結(jié)果相似。另有研究報(bào)道的研究結(jié)果各不相同[14-15]，F(xiàn)H檢測(cè)敏感度及特異度范圍分別為60.0% ～88.0%、65.52% ～89.6%，TCT 檢測(cè)的敏感度及特異度范圍分別為 61.43% ～ 91.2%、75.5% ～ 90.4%，可能與上述分析的局限性或研究對(duì)象的選擇人群有關(guān)，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步臨床多中心研究。

FH 檢測(cè)是一種新的宮頸病變篩查方法，具有方便、快速的優(yōu)勢(shì)，雖然沒(méi)有細(xì)胞學(xué)檢查的詳細(xì)檢測(cè)結(jié)果，只能做有或無(wú)的定性檢測(cè)，但無(wú)需專(zhuān)業(yè)儀器及實(shí)驗(yàn)設(shè)備，無(wú)需專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員操作，貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)及基層醫(yī)院缺乏細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)生，F(xiàn)H 檢測(cè)可以作為一種初篩方法，從而擴(kuò)大宮頸癌篩查規(guī)模，提前預(yù)防、診治，減少宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。