王 娟 遲 婷 侯堆鵬 楊碎勝 王 軍 安花花 張 凱 代紅紅 梁 瑛

1. 甘肅省腫瘤醫(yī)院頭頸二科，甘肅蘭州730050；2. 甘肅省腫瘤醫(yī)院綜合康復(fù)中心，甘肅蘭州730050

國(guó)家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)每年癌癥死亡人數(shù)為200 萬(wàn)，5 年存活率僅為25%，眾多的腫瘤患者在手術(shù)和放療、化療后，缺少規(guī)范化的康復(fù)方案，致使許多癌癥幸存者生活質(zhì)量較差[1]。甲狀腺癌年發(fā)生率為2.5/10 萬(wàn)～4.0/10 萬(wàn)，平均年增幅高達(dá)14.51%[2]，其存活率高于90%?；颊呤中g(shù)治療后回歸家庭，但須終身服藥、定時(shí)隨診，以控制復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性，在這段時(shí)間內(nèi)，因?yàn)槿狈τ匈Y質(zhì)的心理、康復(fù)、健康管理專業(yè)人員為其提供持續(xù)的健康管理服務(wù)，患者往往生活在感覺自身健康無(wú)人保障的窘境中。本研究通過(guò)對(duì)甲狀腺癌患者實(shí)施多學(xué)科全流程綜合持續(xù)管控，從而達(dá)到提高生存質(zhì)量的目的，顯示出較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2017 年 11 月～ 2018 年 11 月在甘肅省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行治療的分化型甲狀腺癌住院患者120例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組60 例，男27例，女 33 例，年齡 20 ～ 69 歲，平均（49.2±4.6）歲，初中及以下學(xué)歷19 例，高中22 例，大專及以上19例，農(nóng)村居民25 例，城鎮(zhèn)居民35 例，乳頭狀甲狀腺癌48 例，濾泡狀甲狀腺癌12 例；對(duì)照組60 例，男25 例，女 35 例，年齡 18 ～ 70 歲，平均（50.3±5.2）歲，初中及以下學(xué)歷17 例，高中21 例，大專及以上22 例，農(nóng)村居民23 例，城鎮(zhèn)居民37 例，乳頭狀甲狀腺癌50 例，濾泡狀甲狀腺癌10 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者病理診斷回報(bào)均為甲狀腺癌；（2）具備正常的交流及理解能力；（3）知情同意，自愿參加本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能進(jìn)行有效溝通或溝通困難者；（2）甲狀腺癌晚期病情不穩(wěn)定患者；（3）合并嚴(yán)重的心血管、肝、腎等原發(fā)性疾病的患者；（4）年齡＜18 歲或者＞70 歲者。

1.2 方法

所有患者在入院第1 日上午填寫量表，出院30d 后一周內(nèi)上午門診復(fù)查時(shí)進(jìn)行相同量表復(fù)測(cè)。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組接受多學(xué)科全流程腫瘤綜合持續(xù)管控，包括健康教育、生活方式矯正、心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、有氧運(yùn)動(dòng)、功能康復(fù)、居家養(yǎng)護(hù)、隨訪。具體流程如下：（1）入院經(jīng)檢查明確診斷后，進(jìn)入相應(yīng)臨床治療，這時(shí)由健康管理師進(jìn)行患者生活方式的采集及評(píng)估（生活方式采集表同國(guó)家癌癥中心防癌普查問卷調(diào)查）；（2）術(shù)前1d 團(tuán)體健康教育，由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)治療師、醫(yī)療社工采用圖文結(jié)合的形式向患者和家屬就疾病相關(guān)知識(shí)、檢查方法、治療手段、預(yù)后情況、常規(guī)護(hù)理、飲食指導(dǎo)、術(shù)前中后心理放松技巧、術(shù)前適應(yīng)手術(shù)體位的鍛煉方法等進(jìn)行健康教育，并將上述內(nèi)容制作成健康教育手冊(cè)，免費(fèi)發(fā)放給患者，以鞏固教育效果；（3）術(shù)后3 ～5d 這一時(shí)期，疾病性質(zhì)已診斷明確，后續(xù)治療措施明了，患者情緒多不穩(wěn)定，由心理治療師進(jìn)行術(shù)后患者的心理輔導(dǎo)或個(gè)案咨詢。與此同時(shí)，康復(fù)治療師對(duì)患者的肩頸功能進(jìn)行評(píng)估和康復(fù)指導(dǎo)，評(píng)價(jià)表采用肩頸功能問卷調(diào)查；（4）出院前出院指導(dǎo)，包括召集患者觀看科室自拍的出院指導(dǎo)視頻、發(fā)放康復(fù)保健韻律操、頸肩七步操（甘肅省腫瘤醫(yī)院創(chuàng)作），要求患者回家后自行鍛煉，同時(shí)發(fā)放生活方式矯正處方、心理急救處方、居家護(hù)理方案等，為患者居家康復(fù)提供科學(xué)的指導(dǎo)。讓患者進(jìn)入“蝶之翼甲狀腺健康管理微信群”，在康復(fù)期內(nèi)接受線上慢病管理。通過(guò)線上（微信群、電話隨訪）、線下（世界癌癥日、宣傳周、甲友會(huì)等活動(dòng)義診）普及健康知識(shí)、提高患者及家屬維護(hù)健康意識(shí)及自我管理疾病水平，輔助臨床治療改善患者的生活質(zhì)量。通過(guò)組建“甲友會(huì)”等形式，為患者提供手術(shù)治療、內(nèi)分泌治療、核素治療、中醫(yī)中藥、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理減壓、頸肩功能康復(fù)、居家護(hù)理（飲食、提醒復(fù)查、復(fù)查流程、藥物服用及儲(chǔ)存）等方面的咨詢；（5）隨訪由專業(yè)隨訪人員進(jìn)行院后的隨訪，提醒患者按時(shí)復(fù)查、隨訪患者軀體功能恢復(fù)的程度、是否按處方保持健康的生活方式、有無(wú)堅(jiān)持肩頸功能鍛煉及恢復(fù)情況、心理情緒是否平穩(wěn)、有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉有無(wú)效果等。

1.3 測(cè)量工具

1.3.1 廣泛性焦慮自評(píng)量表（general anxiety disorder，GAD-7） 其包含 7 個(gè)條目，該量表具有良好的信度和效度[3]，每個(gè)條目評(píng)分為0 ～3 分；制訂者推薦≥ 5 ～ 10 分，≥ 10 ～ 15 分和≥ 15 分分別代表輕、中和重度焦慮[4]。對(duì)焦慮或抑郁診斷敏感性與特異性可靠，被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于綜合醫(yī)院及基層醫(yī)療對(duì)焦慮診斷與療效評(píng)估[5]。該量表已被翻譯用于中國(guó)腫瘤患者焦慮的篩查[6]，具有良好的信度及效度。

1.3.2 9 條目患者健康問卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9） 其內(nèi)容簡(jiǎn)單且操作性強(qiáng)，廣泛用于精神疾病篩查和評(píng)估[7]。該量表已被翻譯用于中國(guó)惡性腫瘤患者抑郁狀況的篩查[6]，分界值為10 分，具有良好的信度及效度，是可操作性強(qiáng)，簡(jiǎn)單方便的抑郁篩查量表。參考Xiong 等[8]的研究，將 PHQ-9 得分在 10 分以上和（或）GAD-7得分在10 分以上的患者歸類為存在“心理痛苦”的患者。

1.3.3 癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）中文版 該量表有30 個(gè)條目，包括15 個(gè)領(lǐng)域，即5 個(gè)功能領(lǐng)域（軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能）、4 個(gè)癥狀領(lǐng)域（疲倦、疼痛、失眠、食欲喪失）、1 個(gè)總體健康狀況領(lǐng)域和6 個(gè)單一條目，對(duì)于功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域得分越高說(shuō)明功能狀況和生存質(zhì)量越好，對(duì)于癥狀領(lǐng)域得分越高表明癥狀越嚴(yán)重，生存質(zhì)量越差[9]。

1.3.4 Constant-Murley 肩頸功能量表 該量表是歐洲肩頸關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)（European Society for Shoulder and Elbow Surgery，ESSES）所統(tǒng)一采用的評(píng)分方法[10]。包括8 個(gè)方面（疼痛、對(duì)日常生活的影響程度、手能上抬能夠達(dá)到的高度、上肢外展的肌力、上肢能夠前舉的度數(shù)、上肢外展的度數(shù)、上肢外旋的程度、上肢內(nèi)旋所能達(dá)到的程度），合計(jì)100 分。得分越高說(shuō)明功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x± s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GAD-7、PHQ-9量表評(píng)分比較

兩組患者在入院時(shí)GAD-7、PHQ-9 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在出院后1 個(gè)月復(fù)查時(shí)干預(yù)組GAD-7、PHQ-9 得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表 1。

表1 兩組患者GAD-7、PHQ-9量表評(píng)分比較（x ± s，分）

2.2 兩組患者QLQ-C30量表評(píng)分比較

兩組入院時(shí)在15 個(gè)領(lǐng)域的得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1 個(gè)月復(fù)查時(shí)，干預(yù)組在軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能以及總健康狀況領(lǐng)域得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；在疲倦、疼痛、失眠、食欲喪失等四個(gè)領(lǐng)域得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者QLQ-C30量表評(píng)分比較（± s，分）

表2 兩組患者QLQ-C30量表評(píng)分比較（± s，分）

組別 干預(yù)組（n=60） 對(duì)照組（n=60） t P總體健康狀況入院 66.02±2.18 67.02±3.46 -0.189 0.061復(fù)查 69.33±4.84 66.55±7.39 2.440 0.016軀體功能入院 83.10±3.13 81.60±5.03 1.960 0.052復(fù)查 80.33±7.27 71.68±7.70 6.410 0.000角色功能入院 78.48±3.64 76.85±5.49 1.920 0.057復(fù)查 84.03±9.86 79.08±7.32 3.122 0.002情緒功能入院 69.83±3.51 71.15±4.68 -1.743 0.084復(fù)查 75.25±8.45 71.62±6.56 2.625 0.010認(rèn)知功能入院 71.75±5.21 69.85±6.47 1.772 0.079復(fù)查 75.30±7.88 71.63±6.23 2.758 0.007社會(huì)功能入院 70.35±2.94 69.25±6.27 1.230 0.221復(fù)查 73.58±10.79 69.08±9.48 2.425 0.017疲倦入院 24.85±4.03 26.23±3.68 -1.964 0.052復(fù)查 30.55±6.77 34.45±5.20 -3.540 0.001疼痛入院 20.70±5.26 18.82±5.37 1.941 0.055復(fù)查 18.12±4.41 21.83±5.62 -4.032 0.000失眠入院 33.25±3.20 33.23±3.16 0.029 0.977復(fù)查 32.05±6.80 35.53±6.28 -2.914 0.004食欲喪失入院 13.77±2.90 14.57±3.73 -1.310 0.193復(fù)查 12.75±4.06 14.73±6.04 -2.111 0.037

2.3 兩組患者Constant-Murley肩頸功能量表評(píng)分比較

兩組患者在入院時(shí)Constant-Murley 肩頸功能量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在出院后1 個(gè)月復(fù)查時(shí)干預(yù)組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 3。

表3 兩組患者Constant-Murley肩頸功能量表評(píng)分比較（x ± s，分）

3 討論

在20 世紀(jì)70 年代，美國(guó)等西方國(guó)家就已經(jīng)在癌癥持續(xù)管控軌跡中明確定義癌癥幸存者和腫瘤康復(fù)的概念和規(guī)范指南等。然而在中國(guó)同時(shí)，人們的健康知識(shí)匱乏，癌癥的早期預(yù)防、早期診斷、早期治療的觀念遠(yuǎn)不及發(fā)達(dá)國(guó)家，因病致貧，因病返貧的事況時(shí)有發(fā)生。因此，健全腫瘤患者的全程健康管理服務(wù)體系，設(shè)計(jì)全程健康管理內(nèi)容，是當(dāng)下以“醫(yī)患”為中心，以醫(yī)療- 康復(fù)服務(wù)價(jià)值驅(qū)動(dòng)為導(dǎo)向的精準(zhǔn)健康服務(wù)的惠民工程。目前甘肅省腫瘤醫(yī)院提出的多學(xué)科全流程甲狀腺癌綜合持續(xù)管控，涉及患者自入院診斷到住院治療以及出院后康復(fù)整個(gè)過(guò)程的服務(wù)模式，包含了醫(yī)生、護(hù)士、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、中醫(yī)針灸師、心理咨詢師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師、醫(yī)療社工等專業(yè)人員，建設(shè)成多學(xué)科、多機(jī)制、全社會(huì)的服務(wù)工程。

甲狀腺癌由于其解剖位置及內(nèi)分泌功能的特殊原因，加之手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)后長(zhǎng)期服藥等問題，患者往往承受著巨大的心理壓力[11]。研究[12]顯示，其負(fù)性情緒的發(fā)生率為15% ～50%，導(dǎo)致患者心理調(diào)節(jié)機(jī)能障礙，影響診療和康復(fù)過(guò)程[13]。該研究結(jié)果顯示：兩組患者在入院時(shí)GAD-7、PHQ-9評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在出院后1 個(gè)月復(fù)查時(shí)干預(yù)組GAD-7、PHQ-9 得分低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明給予患者全程健康管理后，負(fù)性情緒得到有效的緩解，令患者能夠很好的適應(yīng)現(xiàn)在的生活。

在生命質(zhì)量方面，本研究顯示，干預(yù)組和對(duì)照組入院時(shí)在15 個(gè)領(lǐng)域的得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一個(gè)月復(fù)查時(shí)，干預(yù)組在角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能以及總健康狀況領(lǐng)域得分顯著高于對(duì)照組，在疲倦、疼痛、失眠、食欲喪失等四個(gè)領(lǐng)域得分顯著低于對(duì)照組。軀體功能領(lǐng)域上的得分兩組較入院時(shí)均有下降，但干預(yù)組下降的幅度較低。通過(guò)對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，我們認(rèn)為，雖然術(shù)后并發(fā)癥如失眠、食欲減退、肩頸功能障礙的產(chǎn)生無(wú)法避免，但全程健康管理通過(guò)個(gè)體化護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、行為干預(yù)、用藥指導(dǎo)、肩頸功能康復(fù)訓(xùn)練等方法有效改善了此類反應(yīng)對(duì)患者生理和心理上的影響，可減輕相關(guān)癥狀給患者所造成的痛苦。在患者入院至康復(fù)期各個(gè)重要階段的健康管理，使得患者不良情緒得以舒緩，提高患者的需要與被需要感，調(diào)動(dòng)患者治療的積極性，增加其疾病的信心，患者總體健康水平能夠得到有效的提升。

常規(guī)診療方法注重于患者在住院期間所出現(xiàn)的問題進(jìn)行相應(yīng)處理，忽略了治療前后，特別是非住院期間所發(fā)生的狀況，未能根據(jù)患者生理、心理、文化背景等因素制定相應(yīng)的管理方法，致使患者長(zhǎng)期處于亞健康狀態(tài)，在日常生活能力、角色功能、心理情緒、睡眠等方面存在障礙，影響患者的生命質(zhì)量。妥善解決因疾病和治療帶來(lái)的軀體和心理問題，需要一種有別于常規(guī)診療的系統(tǒng)、全面、全程的管理方法。

本研究以發(fā)病率高、存活期長(zhǎng)的甲狀腺癌為突破點(diǎn)，提出涉及患者自入院診斷到治療以及后期康復(fù)整個(gè)過(guò)程的全程健康管理護(hù)理模式[14]，著眼于穩(wěn)定腫瘤患者身心狀況、改善不良社會(huì)支持系統(tǒng)和軀體化癥狀、緩解術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的健康意識(shí)水平，輔助臨床治療改善患者的生命質(zhì)量。

世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)人類健康定義是“健康是身體上、精神上和社會(huì)適應(yīng)上的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或者不虛弱”。因此，要構(gòu)建以癌癥患者為中心[15]，醫(yī)生、護(hù)師、家人、社工乃至社會(huì)的協(xié)作共同體，首先要倡導(dǎo)幸存者的品質(zhì)生活模型。該模型由心理健康、精神健康、身體健康和社交健康要素組成，這4 方面不僅是癌癥幸存者的基本權(quán)力，也是追求品質(zhì)生活的基本要素和精準(zhǔn)康復(fù)的目標(biāo)。多學(xué)科全流程腫瘤綜合持續(xù)管控的設(shè)計(jì)[16]，符合患者所要求的品質(zhì)生活模型，該設(shè)計(jì)提高了患者心理健康、精神健康、身體健康和社交健康的要求，體現(xiàn)了以人為中心的健康服務(wù)理念，改善了患者的總體生活質(zhì)量，值得應(yīng)用推廣。