彭 勃，梁賢文

(中南大學(xué)湘雅?？卺t(yī)院胃腸外科，海南 ?？?，570208)

目前，胃癌的治療策略仍是以手術(shù)為主的綜合治療。腹腔鏡手術(shù)因具有手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，得到迅速發(fā)展[1-2]。而全腹腔鏡下全胃切除，則將腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到了極致。與開腹手術(shù)相比，全腹腔鏡下全胃切除術(shù)具有手術(shù)切口小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)外，還避免了術(shù)中的過度牽拉，減少了周圍組織的損傷，使術(shù)中出血量減少[3-4]。食管空腸吻合是決定手術(shù)成功至關(guān)重要的一步，理想的吻合方式要求操作簡(jiǎn)單、易行，吻合口相關(guān)并發(fā)癥少，不會(huì)過多的受患者體型影響[5]。全胃切除消化道重建多采用Roux-en-Y吻合[6]，而對(duì)于食管殘端與空腸的吻合方式目前尚無統(tǒng)一定論，常用吻合方式有管狀吻合法，如Orvil法、荷包縫合法、反穿刺法；直線型吻合法，如功能性端端吻合、Overlap吻合、π型吻合。反穿刺法使用圓形吻合器，是外科醫(yī)生最為熟悉的吻合方式，將吻合器底座置入食管殘端，用直線切割閉合器閉合食管殘端，避免了復(fù)雜的荷包縫合，是目前臨床應(yīng)用最多的全腹腔鏡下食管空腸吻合方式。π型吻合是近年開展起來的新型吻合方式，應(yīng)用直線切割閉合器在未切斷食管的情況下，行食管空腸側(cè)側(cè)吻合，其優(yōu)點(diǎn)是操作較簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，同時(shí)避免了切斷食管后食管殘端回縮、吻合困難等問題[7]。吻合口的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括操作的簡(jiǎn)便性、經(jīng)濟(jì)性及吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。上述兩種吻合方式孰優(yōu)孰劣尚無定論。因此，本文通過對(duì)比全腹腔鏡下食管空腸π吻合與反穿刺法吻合的可行性、安全性及術(shù)后短期療效，以探討兩種吻合方式的臨床應(yīng)用價(jià)值，為外科醫(yī)師選擇吻合方式提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 回顧性收集2017年9月至2019年12月中南大學(xué)湘雅?？卺t(yī)院胃腸外科行全腹腔鏡下食管空腸π吻合(π吻合組)或反穿刺法吻合(反穿刺組)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡取病理確診為胃癌，且術(shù)前評(píng)估腫瘤可切除；(2)腫瘤位于胃底、胃體中上部或全胃，經(jīng)科內(nèi)討論需行全胃切除；(3)術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)患者無重大基礎(chǔ)疾病，ECOG評(píng)分低于或等于2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤位于胃食管結(jié)合部，有食管侵犯；(2)有腹部手術(shù)史，不宜行腹腔鏡手術(shù)；(3)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；(4)腫瘤侵犯周圍組織，需行聯(lián)合臟器切除；(5)合并嚴(yán)重的心腦肝腎系統(tǒng)疾病。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均取仰臥位，雙腿分開，術(shù)者立于患者左側(cè)，一助立于患者右側(cè)，扶鏡手立于兩腿之間。臍下做1 cm切口作為觀察孔，分別于臍上2 cm左、右鎖骨中線處及左、右肋弓下2 cm腋前線處做切口，左側(cè)肋弓下切口穿刺12 mm Trocar為主操作孔，其余三孔均穿刺5 mm Trocar。由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)按照日本第15版《胃癌處理規(guī)約》，在腹腔鏡下完成D2淋巴結(jié)清掃，并離斷十二指腸。食管空腸吻合：(1)反穿刺組：上腹部正中切開長(zhǎng)約5 cm進(jìn)入腹腔，將胃向下牽拉，切開食管前壁，將吻合器圓頭釘座經(jīng)此切口置入食管，拉出中心桿，用直線切割閉合器沿中心桿邊緣切斷食管，完成吻合器圓頭釘座放置后，取出標(biāo)本移出體外。于屈氏韌帶下20 cm左右處切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與食管殘端行端側(cè)吻合，用直線切割閉合器閉合空腸殘端，用絲線間斷縫合包埋吻合口。見圖1～圖3。(2)π吻合組：用超聲刀于賁門上緣約2 cm處食管右側(cè)切開長(zhǎng)約1 cm小口，將屈氏韌帶下約20 cm處空腸經(jīng)結(jié)腸前提至食管切口處，切開對(duì)系膜緣腸壁，將腹腔鏡直線切割閉合器一臂插入空腸遠(yuǎn)端，另一臂置入食管，行側(cè)側(cè)吻合。再用腹腔鏡直線切割閉合器閉合共同開口，同時(shí)切斷食管及空腸。吻合口加固縫合。見圖4、圖5。完成食管空腸吻合后，π吻合組將臍下穿刺孔向上繞臍延長(zhǎng)至5 cm，進(jìn)入腹腔，取出標(biāo)本。兩組均用近端空腸殘端與距食管空腸吻合口下緣約50 cm處空腸行側(cè)側(cè)吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者基本臨床資料及術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)，包括食管空腸吻合時(shí)間(自切開食管開始，至完成食管空腸吻合口加固縫合)，術(shù)中出血量，手術(shù)主切口長(zhǎng)度，術(shù)后排氣時(shí)間，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后引流管拔除時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥(吻合口漏、十二指腸殘端瘺、肺部感染、切口感染、腹腔感染、術(shù)后半年內(nèi)反流性食管炎、吻合口狹窄)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料的比較 本研究共納入63例患者，均順利完成手術(shù)，患者近切緣術(shù)中冰凍病理切片結(jié)果均為陰性。其中反穿刺法組36例，π吻合組27例，兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、大小(最大徑)、分化程度、TNM分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 π吻合組食管空腸吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)主切口長(zhǎng)度優(yōu)于反穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3 討 論

消化道重建是胃癌手術(shù)的關(guān)鍵步驟，不僅直接影響術(shù)后恢復(fù)，還關(guān)系到患者的長(zhǎng)期生存質(zhì)量。全胃切除術(shù)消化道重建最常用的方式是Roux-en-Y吻合，食管空腸的吻合方式較多，孰優(yōu)孰劣尚無定論。常用吻合方式有：管狀吻合法(如Orvil法、荷包縫合法、反穿刺法)、直線型吻合法(如功能性端端吻合、Overlap吻合、π吻合)[8-9]。小切口輔助反穿刺法由日本學(xué)者于2009年首次報(bào)道[10]，此法因與開腹手術(shù)吻合類似，外科醫(yī)生更容易接受，應(yīng)用較為廣泛。但此法受患者體型影響較大，當(dāng)患者體型肥胖或肋弓夾角較小時(shí)，往往需延長(zhǎng)切口才能順利完成手術(shù)，此時(shí)，則降低了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。而全腹腔鏡下食管空腸吻合可較好地避免這些問題。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

續(xù)表2

π吻合于2016年由韓國(guó)學(xué)者首次提出[7]，同年我國(guó)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院徐澤寬教授也發(fā)表了對(duì)此技術(shù)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)[11]。其最大優(yōu)點(diǎn)是在食管、空腸未離斷的情況下進(jìn)行吻合，閉合共同開口時(shí)，可同時(shí)離斷食管空腸,有效解決了傳統(tǒng)食管空腸吻合時(shí)關(guān)閉共同開口這一難題；Kwon將其稱為三合一技術(shù)，即僅用一把直線切割閉合器可同時(shí)完成離斷食管、離斷空腸、關(guān)閉共同開口三個(gè)步驟。降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了吻合器的使用，降低了手術(shù)費(fèi)用[12]。同時(shí)，此技術(shù)吻合前未離斷食管，可更加方便有效地牽拉食管，避免食管離斷后回縮，導(dǎo)致吻合困難。此外，部分學(xué)者認(rèn)為π吻合空腸與食管存在拐角，為逆蠕動(dòng)，不符合自然生理通道，可能引起吻合口相關(guān)并發(fā)癥；但目前關(guān)于全胃切除術(shù)后順蠕動(dòng)、逆蠕動(dòng)吻合與吻合口并發(fā)癥具有相關(guān)性的報(bào)道較少。而對(duì)于結(jié)腸癌手術(shù)順蠕動(dòng)與逆蠕動(dòng)吻合的優(yōu)劣性，有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究[13]，結(jié)果顯示，與逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合相比，結(jié)腸順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合短期內(nèi)未見任何明顯優(yōu)勢(shì)，甚至順蠕動(dòng)吻合組吻合口漏發(fā)生率可能高于逆蠕動(dòng)組。我國(guó)學(xué)者韋明光等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，胃癌全胃切除后順蠕動(dòng)與逆蠕動(dòng)吻合患者短期內(nèi)(1年)生活質(zhì)量(反流與吞咽困難)無明顯差別。另有研究提示，腹腔鏡全胃切除術(shù)后線性吻合安全、可靠，吻合口狹窄與食管反流發(fā)生率明顯降低[15]。

本研究結(jié)果提示，全腹腔鏡下食管空腸π吻合與反穿刺法吻合均是安全、可行的，兩者術(shù)后短期吻合口相關(guān)并發(fā)癥無明顯差異，術(shù)后六個(gè)月時(shí)，吻合口狹窄與反流性食管炎發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但π吻合組吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)主切口長(zhǎng)度均優(yōu)于反穿刺吻合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，食管空腸π吻合簡(jiǎn)單、易行，安全、可靠。但亦存在較多局限性，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。如對(duì)于胃食管結(jié)合部腫瘤，食管離斷位置較高，可能需進(jìn)入胸腔吻合，操作空間狹小，閉合共同開口時(shí)容易損傷周圍組織。此外，由于吻合后才切除標(biāo)本，無法確認(rèn)近切緣有無侵犯。因此，對(duì)于胃食管結(jié)合部腫瘤，不推薦使用該吻合方式。對(duì)于行π吻合的患者，均建議行術(shù)中切緣病理檢查，保證切緣陰性。同時(shí)，由于吻合需在腔鏡下將小腸提至食管處，小腸系膜較短的患者可能導(dǎo)致吻合口張力過高，從而發(fā)生吻合口漏；因此，對(duì)于小腸系膜較短的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇該吻合方式，吻合口一定加強(qiáng)縫合。插入閉合器時(shí)應(yīng)操作輕柔，避免閉合器損傷食管、空腸黏膜。反穿刺吻合法更接近于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，外科醫(yī)生操作更加習(xí)慣，同時(shí)切斷食管后再由腹部小切口輔助吻合，因此可得到更高的食管切線，適于腫瘤位置更高的病例。

總之，全腹腔鏡下食管空腸π吻合、反穿刺法吻合均是安全、可行的，對(duì)于肥胖暴露困難的患者，π吻合優(yōu)勢(shì)較明顯。對(duì)于腫瘤位置偏高、接近胃食管結(jié)合部的患者，建議選擇反穿刺法吻合。本研究為單中心回顧性研究，且樣本量較小，干擾因素較多[16-18]，未進(jìn)行分層分析，因此容易出現(xiàn)選擇性偏倚，影響結(jié)果的可行度。這有待進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性、多中心大樣本的研究加以論證。