張 浩，陳延松，張曉靜，唐經(jīng)緯，李成偉，金功圣

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，安徽 蚌埠，233000)

在過去的十年內(nèi)，全球甲狀腺腫瘤發(fā)病率增長速度居于首位，在我國也位居前列[1]，且女性比例明顯高于男性。手術(shù)切除是目前治療甲狀腺腫瘤的主要方式。傳統(tǒng)開放手術(shù)會(huì)于頸部留有手術(shù)瘢痕，尤其有疤痕增生的患者，美容效果較差，嚴(yán)重者會(huì)影響正常生活。腔鏡甲狀腺切除術(shù)具有切口小、皮膚疤痕隱蔽的優(yōu)點(diǎn)，得到臨床醫(yī)師與患者的普遍認(rèn)可。但傳統(tǒng)腔鏡甲狀腺手術(shù)由于需持續(xù)充入CO2建立與維持手術(shù)操作空間，會(huì)對患者呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，在穩(wěn)定性、安全性方面仍存有不足[2]。免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)在完全腔鏡的基礎(chǔ)上，無需充入CO2即可建立操作空間，取得了較好的治療效果[3]；此術(shù)式目前在國內(nèi)逐漸推廣開展。本研究對比分析了雙孔與單孔免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的治療效果，探討兩種方法的安全性與優(yōu)缺點(diǎn)?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入2018年10月至2019年10月在我院施行免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的46例患者，分為雙孔組(n=24)與單孔組(n=22)?；颊呔袉蝹?cè)腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。入組要求：(1)術(shù)前影像學(xué)檢查提示為單側(cè)甲狀腺癌，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移特征；(2)患者自愿行腔鏡甲狀腺切除術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書；(3)術(shù)前穿刺細(xì)胞學(xué)診斷或術(shù)中冰凍病理為甲狀腺乳頭狀癌；(4)無頸部及乳腺手術(shù)史、頸部放療史；(5)無影響本研究結(jié)果的其他嚴(yán)重疾??；(6)愿意接受并能配合術(shù)后隨訪，可收集到較為完整的隨訪資料。入組患者術(shù)前行甲狀腺彩超、甲狀腺功能等常規(guī)檢查。進(jìn)行術(shù)前談話，簽署手術(shù)知情同意書，并告知患者中轉(zhuǎn)開放的可能。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 雙孔組 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。全身麻醉滿意后，患者取仰臥位，手術(shù)側(cè)上肢外展暴露腋窩并固定，肩下墊枕，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪手術(shù)巾單。沿腋窩皺襞取長2～3 cm切口A，于胸大肌膜表面分離皮瓣，越過鎖骨后于頸闊肌深面繼續(xù)游離顯露下段胸鎖乳突肌。沿手術(shù)切口腹側(cè)距其2～4 cm處做約0.5 cm小切口B，穿刺5 mm Trocar作為器械孔。分離胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭肌間束，由切口A置入自制改進(jìn)的懸吊拉鉤裝置(專利號ZL201720223158.4，圖1)。調(diào)整方向后鎖緊，拉起胸鎖乳突肌，由拉鉤下方置入腔鏡及超聲刀，Trocar內(nèi)置入腔鏡抓鉗或分離鉗(圖2)。頸前帶狀肌外側(cè)緣逐層向內(nèi)分離，向上牽引頸前帶狀肌，充分暴露甲狀腺下葉及峽部。精細(xì)化剝離甲狀腺外側(cè)包膜，游離甲狀腺下極血管并用超聲刀切斷，向上翻開甲狀腺，暴露氣管、食管溝，探查分離喉返神經(jīng)及下甲狀旁腺，確認(rèn)安全保留后用抓鉗將腺體向下極牽拉，繼續(xù)向上游離至甲狀腺上極血管，緊貼甲狀腺上極用超聲刀凝閉離斷甲狀腺上動(dòng)脈、靜脈，采用脫帽法保留上位甲狀旁腺。游離甲狀腺懸韌帶，貼氣管表面切斷甲狀腺Berry韌帶，完整切除單側(cè)甲狀腺葉(圖3)。進(jìn)一步行中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃。對術(shù)腔進(jìn)行沖洗止血，術(shù)畢留置負(fù)壓引流管一根，自腋窩切口處引出，縫合頸前肌群。

1.2.2 單孔組 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；全身麻醉滿意后，患者取仰臥位。手術(shù)側(cè)上肢外展90度，肩下墊枕，常規(guī)消毒鋪巾。沿腋窩皺襞做5 cm切口，逐層向內(nèi)分離，至顯露胸鎖乳突肌，置入懸吊拉鉤并固定，建立手術(shù)操作腔；由腋窩切口置入3枚操作器械，中間為腔鏡，左側(cè)為腔鏡抓鉗或分離鉗，右側(cè)為超聲刀。后續(xù)手術(shù)操作同雙孔組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間(皮膚消毒開始至切口縫合結(jié)束的時(shí)間)、術(shù)中出血量(吸引器吸引量+紗布擦拭量)、術(shù)后24 h引流量、住院時(shí)間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量、切口長度(雙孔組計(jì)算兩切口長度之和)及術(shù)后并發(fā)癥等情況。術(shù)后第1天采用視覺模擬評分進(jìn)行疼痛評價(jià)，其中0分：無疼痛感；1～3分：輕度疼痛感；4～6分：較強(qiáng)疼痛感，尚能忍受；7～10分：劇烈疼痛感，無法忍受。美容效果采用數(shù)字評分法統(tǒng)計(jì)患者對手術(shù)切口美容效果的評價(jià)，由患者填寫0～10內(nèi)的整數(shù)評分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的滿意度越高。

1.4 隨訪資料 對入組患者進(jìn)行門診定期復(fù)查與電話隨訪相結(jié)合的方式，隨訪時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括頸部疼痛情況、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、甲狀腺超聲、甲狀腺功能、切口滿意度等方面。通過短期隨訪，觀察術(shù)后復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)的比較 46例手術(shù)均順利完成，均無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。雙孔組手術(shù)時(shí)間、切口長度均小于單孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、住院時(shí)間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 雙孔組術(shù)后出現(xiàn)皮下積液2例，頸部不適1例，對癥治療2周后恢復(fù)正常。單孔組出現(xiàn)一過性聲帶麻痹2例，術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)正常，無聲音嘶啞癥狀發(fā)生；皮下積液2例、飲水嗆咳1例，經(jīng)對癥治療2周后痊愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后均無永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退。見表3。

2.3 術(shù)后疼痛及美容效果的評價(jià) 兩組患者術(shù)后第1天疼痛評分、術(shù)后3個(gè)月美容滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)的比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

表4 兩組患者術(shù)后疼痛及美容效果的比較[分，

3 討 論

經(jīng)過20余年的發(fā)展，腔鏡甲狀腺技術(shù)已得到不斷發(fā)展與完善，其手術(shù)適應(yīng)證已由甲狀腺良性病變拓展至甲狀腺惡性腫瘤[4]。遠(yuǎn)距離(非頸部)入路腔鏡甲狀腺技術(shù)在甲狀腺疾病治療方面越來越受歡迎，其通過將手術(shù)切口微小化并隱藏起來，避免傳統(tǒng)手術(shù)后的明顯疤痕，以達(dá)到美觀效果。遠(yuǎn)距離腔鏡甲狀腺技術(shù)根據(jù)切口部位可分為乳暈入路、腋窩入路、前胸入路、耳后發(fā)際入路、經(jīng)口入路、腋窩乳房入路等多種方式；根據(jù)手術(shù)建腔方式又分為充氣法與免充氣法兩類[5]。

經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺技術(shù)憑借腔鏡器械寬闊清晰的視野，更容易接近甲狀腺韌帶，便于術(shù)中更好地保留甲狀旁腺及重要神經(jīng)；而且術(shù)后不會(huì)在頸部、前胸留下疤痕，腋窩處的手術(shù)疤痕可被腋窩皮膚褶皺完美掩蓋，具有極佳的美容效果[6-7]。腋窩入路腔鏡甲狀腺技術(shù)最初采用的是三孔法(腋窩處做3個(gè)切口)，此后開展了改良雙孔與單孔法。

免充氣腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)于2003年由韓國Chung等[8]首次開展，至今已有十余年，術(shù)中無需充入CO2，利用機(jī)械拉鉤建腔，可利用傳統(tǒng)方法全程直視下分離皮瓣，避免了CO2可能導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[9-10]，如皮下氣腫、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、腦水腫、CO2栓塞等，提高了手術(shù)安全性。本研究中我們采用自制手術(shù)拉鉤萬向調(diào)節(jié)裝置，通過撐開懸吊頸部皮下組織建立操作空間，無需充入CO2即可實(shí)現(xiàn)完全腔鏡下操作。此裝置可靈活方便地固定手術(shù)拉鉤，根據(jù)手術(shù)切口進(jìn)行360°萬向調(diào)節(jié)，更利于建腔及操作。這種改進(jìn)的建腔器械我們已應(yīng)用于腔鏡輔助下甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的改良Miccoli手術(shù)中[11]。

近年，單孔與雙孔免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺技術(shù)在甲狀腺良性疾病及甲狀腺癌根治術(shù)中均得到了較好應(yīng)用[12-13]。但單孔與雙孔的臨床效果對比目前尚未見報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，與單孔組相比，雙孔組手術(shù)時(shí)間較短，這可能因雙孔組通過腋下另做小切口穿刺5 mm專用Trocar作為器械通道，更容易形成操作三角，降低了操作難度。而單孔組的腔鏡與器械在同一通道內(nèi)，容易相互干擾[14]，產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”；而雙孔術(shù)式可有效解決此問題；這一點(diǎn)在達(dá)芬奇手術(shù)的效果報(bào)道中也得到證實(shí)[15]。雙孔組雖然存在兩個(gè)切口，但總長度為(3.78±0.29)cm，小于單孔組的(5.52±0.47)cm(P<0.05)；兩個(gè)切口均位于腋窩皺襞，距離較近，使用可吸收縫線縫合后更利于術(shù)后恢復(fù)及瘢痕淡化。兩組患者術(shù)后腋窩皺襞均可基本遮擋手術(shù)切口，較為隱蔽美觀。本研究中術(shù)后美容效果評分也表明兩組患者對美容效果滿意度均較高，且美容滿意度評分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后疼痛評分差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。資料顯示，免充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后第1天的疼痛程度高于開放手術(shù)[16]，可能與腔鏡手術(shù)分離范圍較大有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這是因?yàn)閮山M患者均是由頸前帶狀肌側(cè)方進(jìn)入，均不影響對單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃。但是，不論單孔抑或雙孔手術(shù)，對于需行雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)的患者，行對側(cè)甲狀腺切除時(shí)操作相對困難[17]，其安全性及治療效果尚需進(jìn)一步證實(shí)。本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷。

綜上所述，雙孔與單孔免充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)均是安全、有效的，相較而言，雙孔腔鏡甲狀腺手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，切口長度較小，更利于術(shù)后恢復(fù)及提高美容效果。