陳衛(wèi)波，湯天逾，張 悅，安 勇，譚煜煒，陳學(xué)敏

(常州市第一人民醫(yī)院，蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 常州，213003)

開腹胰十二指腸切除術(shù)(open pancreaticoduodenectomy，OPD)是治療胰頭良性與低度惡性腫瘤的主要手術(shù)之一[1]。近年，隨著腹腔鏡器械的更新及技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)已成為治療胰頭良惡性腫瘤的重要術(shù)式。LPD具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。為探討LPD與OPD治療胰腺良性、低度惡性腫瘤的臨床效果，現(xiàn)回顧分析在我院接受胰十二指腸切除術(shù)的75例患者的臨床資料，比較兩種術(shù)式的近期療效，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2009年12月至2020年4月蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝膽胰外科行胰十二指腸切除術(shù)且術(shù)后病理證實(shí)為胰腺良性或低度惡性腫瘤患者的臨床資料，包括胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤、漿液性囊腺瘤、黏液性囊性腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、慢性胰腺炎、胰管結(jié)石及其他非高度惡性胰腺腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理證實(shí)為胰腺高度惡性腫瘤；(2)臨床數(shù)據(jù)不完整。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入75例患者。LPD組42例，OPD組33例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究符合蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到委員會批準(zhǔn)，已取得患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 LPD操作參照我們既往報道的手術(shù)方式[4]?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉氣管插管，氣腹壓力維持在12 mmHg，采用五孔法施術(shù)。探查腹腔，評估腫瘤的可切除性，打開胃結(jié)腸韌帶，分離結(jié)腸肝曲韌帶，下降橫結(jié)腸，打開Kocher切口，游離十二指腸側(cè)腹膜，直至暴露腸系膜上動脈右側(cè)壁輪廓(圖1A)，距Treitz韌帶約15 cm處分離腸系膜，直線切割吻合器橫斷空腸，切斷屈氏韌帶及其周圍組織，保護(hù)腸系膜、系膜血管，游離十二指腸第三、四段。切割閉合器離斷遠(yuǎn)端胃，于胰腺上緣暴露肝總動脈，清掃第8組淋巴結(jié)，暴露并離斷胃右動脈、胃十二指腸動脈，向上清掃第12組淋巴結(jié)，游離膽囊，離斷肝總管，沿腸系膜上靜脈建立胰后隧道，超聲刀離斷胰腺實(shí)質(zhì)(圖1B)，確定主胰管位置。分離門靜脈右側(cè)壁，結(jié)扎離斷靜脈回流支、腸系膜上動脈至胰腺血供動脈，薄層化處理胰腺鉤突，整塊移去標(biāo)本(圖1C)。胰腸吻合采用導(dǎo)管對黏膜方式，前后壁用4-0 Prolene間斷或連續(xù)縫合，常規(guī)放置胰管支撐管并固定，胰管與空腸黏膜采用5-0 PDS間斷或連續(xù)縫合(圖1D)；膽腸吻合采用4-0倒刺線，前后壁分別行單層連續(xù)縫合(圖1E)；胃腸吻合口采用直線切割閉合器重建，并用3-0倒刺線關(guān)閉開口(圖1F)。分別于胰腸吻合口、膽腸吻合口、下腔靜脈旁放置引流管一根，引出體外固定。OPD采取上腹正中繞臍25 cm切口，Child式消化道重建，胰腸吻合與膽腸吻合方式同LPD，胃腸吻合采用管型消化道吻合器。胰瘺、術(shù)后出血及胃排空障礙的診斷均參照國際胰瘺研究組發(fā)布的定義與分級系統(tǒng)[5-7]，膽漏診斷參照國際肝臟手術(shù)研究組術(shù)后膽漏定義與分級系統(tǒng)[8]。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 兩組患者均順利完成手術(shù)，LPD組無中轉(zhuǎn)開放。LPD組手術(shù)時間長于OPD組(P<0.001)；LPD組術(shù)中出血量少于OPD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，兩組輸血例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.852)，見表2。

2.2 術(shù)后情況 兩組患者術(shù)后胰瘺、出血、膽漏及胃排空障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)術(shù)后30 d內(nèi)死亡病例。兩組進(jìn)食流質(zhì)時間、二次手術(shù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；LPD組術(shù)后住院時間短于OPD組(P=0.002)，見表2、表3。

2.3 術(shù)后病理 兩組患者術(shù)后病理均證實(shí)為胰腺良性或低度惡性腫瘤，腫瘤最大直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.196)，但腫瘤類型差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。OPD組較LPD組具有更多的慢性胰腺炎病例(P=0.035)，見表4。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較(n)

表4 兩組患者術(shù)后病理資料的比較

IPMN:胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤,SPN:實(shí)性假乳頭狀瘤,SCN:漿液性囊腺瘤,MCN:黏液性囊性腫瘤,PNET:神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤;其他病理包括漿細(xì)胞腫瘤、神經(jīng)鞘瘤、胰管結(jié)石各1例。

3 討 論

近年，隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的胰腺良性或低度惡性腫瘤得以確診。以胰腺囊性占位為例，CT意外診出率約為2.6%，而MRI的意外診出率高達(dá)13.5%[9-10]。胰十二指腸切除術(shù)是治療位于胰頭與胰頸部良性或低度惡性腫瘤的重要手術(shù)方式，隨著高清腹腔鏡設(shè)備的普及、腹腔鏡器械的更新及術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，LPD在胰腺良性或低度惡性腫瘤中的應(yīng)用也越來越廣泛。

LPD是普通外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，自1994年Ganger與Pomp等首次報道以來，經(jīng)過逾25年的發(fā)展，LPD已成為治療壺腹部、胰頭、十二指腸乳頭及膽總管下段良惡性腫瘤的重要術(shù)式[11]。目前單獨(dú)研究LPD治療胰頭良性或低度惡性腫瘤近期療效的報道不多，唯一報道來自Lee等2018年發(fā)表的一項回顧性研究，經(jīng)過1∶1傾向評分匹配后，共31對患者納入分析。結(jié)果顯示，LDP在手術(shù)時間[(426.8±98.58)min vs. (355.03±100.0)min，P=0.031]方面存在劣勢，但在術(shù)中出血量[(477.42±374.80)mL vs.(800.00±531.35)mL，P=0.008]、術(shù)后住院時間[(14.74±5.40)d vs. (23.81±11.63)d，P<0.001]方面存在優(yōu)勢。同時術(shù)后第1天、第3天LPD組疼痛評分低于OPD組。兩組主要并發(fā)癥差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義[12]。我們的研究也得出相似結(jié)論，LPD組手術(shù)時間更長，但術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間優(yōu)于OPD組，兩組術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率、進(jìn)食流質(zhì)時間、二次手術(shù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后病理資料存在一定差異。

LPD治療良惡性腫瘤的可行性與安全性已得到多項研究支持。LPD具有術(shù)中出血少及術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢[2,13-14]。與治療惡性腫瘤相比，LPD治療良性或低度惡性腫瘤存在一定優(yōu)勢，術(shù)者可不過分追求根治性切除或淋巴結(jié)清掃，因此，一定程度上可避免術(shù)中意外出血或醫(yī)源性損傷。此外，圍手術(shù)期可減輕患者疼痛、加快康復(fù)，提高了患者滿意度[12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組病理存在一定差異，OPD組具有更多的慢性胰腺炎病例。這種差異可能來自于本團(tuán)隊開展LPD初期對患者的選擇。開展LPD初期，我們多選擇十二指腸乳頭占位、胰腺囊性占位等相對容易的病例，避免選擇反復(fù)發(fā)作的胰腺炎、鉤突局部解剖較為困難的病例。此外，OPD組還包括1例較為罕見的胰腺神經(jīng)鞘瘤。神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)組織的Schwann細(xì)胞，胰腺神經(jīng)鞘瘤源自胰腺迷走神經(jīng)分支的交感神經(jīng)纖維及副交感神經(jīng)纖維，很少發(fā)生惡變，可手術(shù)切除[15]。

當(dāng)然，治療胰腺良性或低度惡性腫瘤時保留胰腺功能的手術(shù)也是研究的熱點(diǎn)，包括局部切除、Beger術(shù)、Frey術(shù)、Izbicki術(shù)、改良Beger及保留十二指腸的胰頭切除術(shù)等術(shù)式，最大限度地保留了正常胰腺實(shí)質(zhì)，并盡可能維持消化道完整性，對糖代謝、消化功能影響較小，在低度惡性腫瘤中亦可獲得腫瘤學(xué)根治[16]。腹腔鏡下保留胰腺功能的手術(shù)近年也受到較多關(guān)注。Cao等報道了12例腹腔鏡下保留十二指腸的全胰頭切除術(shù)，手術(shù)時間272.5 min，失血量215 mL，術(shù)后并發(fā)癥包括B級胰瘺(16.7%)與膽漏(16.7%)，總體效果滿意[17]。我們也進(jìn)行了腹腔鏡下保留十二指腸的全胰頭切除術(shù)的嘗試，相關(guān)研究結(jié)果還在整理中。

總之，我們的初步研究表明，與OPD相比，LDP治療胰腺良性或低度惡性腫瘤手術(shù)時間更長，但具有術(shù)中出血少、術(shù)后住院時間短的優(yōu)勢。當(dāng)然，本研究也存在一定的局限。首先，納入的樣本量較小，需在后續(xù)研究中納入更多樣本。此外，LPD由同一主刀完成，但OPD數(shù)據(jù)來自多位主刀醫(yī)生，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)存在一定差異，在后續(xù)研究中還需進(jìn)一步完善。