沈支佳，羅彩鳳*，劉巧艷，步紅兵，尹衛(wèi)，朱冬梅

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

（1）本研究采用混合方法研究中的解釋性序列設(shè)計(jì)，探索2型糖尿病經(jīng)胰島素治療后低血糖意識(shí)受損患者的疾病感知現(xiàn)狀與特異性體驗(yàn)，能比較全面地了解患者患病期間疾病感知體驗(yàn)。

（2）本研究通過問卷調(diào)查了解積極應(yīng)對(duì)與消極應(yīng)對(duì)患者疾病感知差異，隨后使用質(zhì)性研究深入挖掘以解釋量性結(jié)果，深入了解了不同應(yīng)對(duì)方式患者疾病感知特點(diǎn)，以便后期設(shè)計(jì)更有效的疾病感知干預(yù)措施。

低血糖意識(shí)受損（impaired of awareness of hypoglycemia，IAH）是指胰島素治療后糖尿病患者感知低血糖癥狀、頻率與強(qiáng)度的敏感性減弱或缺失［1］。研究顯示，IAH發(fā)生率為8%～12%［2-3］，與低血糖意識(shí)完整者相比，IAH患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖的概率高17倍［1］。我國是全球糖尿病患病人數(shù)最多的國家，且以2型糖尿病為主，使用胰島素治療的IAH患者逐年增加［4］。因此，我國IAH患者的健康結(jié)局亟待關(guān)注。研究顯示，在IAH結(jié)構(gòu)化教育中，超過50%的患者由于疾病感知與應(yīng)對(duì)方式消極等原因而未恢復(fù)低血糖意識(shí)［5］。患者疾病感知基于先前經(jīng)驗(yàn)、疾病知識(shí)與外部社會(huì)影響形成［6］，與疾病結(jié)局密切相關(guān)［7］，因此了解患者的疾病感知現(xiàn)狀是改善其健康結(jié)局的前提。目前僅有通用型疾病感知評(píng)測工具，無法全面了解不同應(yīng)對(duì)方式的2型糖尿病伴IAH患者的特異性疾病感知情況，因此本研究為獲取更具有綜合性的研究視角，選擇混合方法研究方法，在量性結(jié)果的基礎(chǔ)上使用質(zhì)性訪談挖掘量性結(jié)果的深層信息，了解患者患病期間疾病感知體驗(yàn)，以期為設(shè)計(jì)和實(shí)施有效的疾病感知干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 量性研究 選取2019年2—12月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病伴IAH患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（2）接受胰島素治療；（3）糖尿病病程≥6個(gè)月；（4）Gold評(píng)分≥4分；（5）住院期間至少發(fā)生2次血糖＜3.0 mmol/L的無癥狀性低血糖。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因各種原因中途退出研究；（2）有精神、認(rèn)知障礙。依據(jù)研究納入標(biāo)準(zhǔn)共納入133例患者為研究對(duì)象。

1.1.2 質(zhì)性研究 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，在目的抽樣法前提下從量性研究中選擇受訪者，以方便抽樣法和最大差異法為原則，選擇不同年齡、性別、糖尿病病程、胰島素使用時(shí)間、應(yīng)對(duì)方式的2型糖尿病伴IAH患者。該步驟樣本量以進(jìn)一步收集的資料與前期資料出現(xiàn)內(nèi)容上的重復(fù)、沒有新資料出現(xiàn)為信息飽和，并結(jié)束收集資料。

1.2 研究方法

1.2.1 理論基礎(chǔ) 本研究理論基礎(chǔ)來源于LEVENTHAL等構(gòu)建的常識(shí)模型（Common Sense Model，CSM），是解釋和預(yù)測患者疾病感知最廣泛的理論，即當(dāng)遭受健康威脅時(shí)，患者理解身體功能改變與制定健康管理計(jì)劃而產(chǎn)生的認(rèn)知疾病感知與情緒疾病感知的過程［9］。該模型中疾病感知具有8個(gè)因子，分別為疾病理解能力、疾病認(rèn)同、時(shí)間特性、疾病原因、疾病后果、個(gè)人控制、治療控制與情緒反應(yīng)。

1.2.2 研究設(shè)計(jì) 本研究采用混合方法研究的解釋性序列設(shè)計(jì)，分為兩個(gè)階段，第一階段使用問卷調(diào)查法探索不同應(yīng)對(duì)方式的2型糖尿病伴IAH患者疾病感知情況，第二階段使用半結(jié)構(gòu)訪談挖掘不同應(yīng)對(duì)方式的2型糖尿病伴IAH患者產(chǎn)生疾病感知差異的原因及特異性體驗(yàn)，數(shù)據(jù)整合發(fā)生在整個(gè)質(zhì)性研究過程，詳細(xì)流程見圖1。本研究的重點(diǎn)在于質(zhì)性研究，其重點(diǎn)為解讀第一階段量性研究所得的結(jié)果，同時(shí)包含擴(kuò)展型數(shù)據(jù)的收集。

圖1 兩階段解釋性序列設(shè)計(jì)方法Figure 1 A two-phase，sequential explanatory design

1.2.3 量性研究調(diào)查工具

1.2.3.1 簡易疾病感知問卷（the Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ） BIPQ由BROADBEN等編制，Cronbach's α系數(shù)為0.84，該問卷共9個(gè)因子，分別為疾病后果、時(shí)間特性、個(gè)人控制、治療控制、疾病認(rèn)同、疾病擔(dān)憂、疾病理解能力、情緒反應(yīng)與疾病原因，其中前8個(gè)因子采用0～10級(jí)評(píng)分法，另1個(gè)因子為開放性提問；BIPQ總分越高代表個(gè)體的負(fù)性感知越多，感知的疾病威脅越嚴(yán)重［10］。

1.2.3.2 簡易應(yīng)對(duì)方式問卷（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ） SCSQ由國內(nèi)學(xué)者解亞寧［11］翻譯并修訂，用以反映個(gè)體不同的應(yīng)對(duì)方式。SCSQ共20個(gè)條目，分為積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2個(gè)分量表，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“不采取”到“經(jīng)常采取”依次計(jì)0～3分，積極應(yīng)對(duì)分量表評(píng)分高表明被試者傾向于采取積極的應(yīng)對(duì)方式，消極應(yīng)對(duì)分量表評(píng)分高表明被試者傾向于采取消極的應(yīng)對(duì)方式；以分量表?xiàng)l目平均分高的作為統(tǒng)計(jì)項(xiàng)。SCSQ、積極應(yīng)對(duì)分量表、消極應(yīng)對(duì)分量表的 Cronbach'sα 系數(shù)分別為 0.90、0.89、0.78［11］。

1.2.4 訪談提綱確定 以CSM中疾病感知的8個(gè)因子為指導(dǎo)，根據(jù)研究目的與量性研究結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因子初步制定訪談提綱；通過咨詢2名糖尿病?？漆t(yī)生、2名糖尿病專科護(hù)士與1名護(hù)理教授對(duì)訪談提綱進(jìn)行修訂；采用目的抽樣法選取2名量性研究納入的患者進(jìn)行預(yù)訪談，確定訪談提綱，核心內(nèi)容包括：（1）您如何理解IAH？（2）在平時(shí)生活中，您采取哪些措施關(guān)注/處理IAH？（3）您平時(shí)如何識(shí)別低血糖呢？您一般發(fā)生低血糖時(shí)會(huì)有什么感覺嗎？（4）您認(rèn)為IAH對(duì)您的身體與生活質(zhì)量有哪些影響？對(duì)您的情緒有哪些影響？訪談提綱各題順序不固定，必要時(shí)根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整。

1.3 資料收集

1.3.1 量性研究 調(diào)查問卷包括患者一般資料、BIPQ和SCSQ。研究者首先征得患者同意，患者同意后向其解釋研究目的與內(nèi)容，并發(fā)放調(diào)查問卷，問卷由患者自行填寫，若無法自行填寫者，由研究者逐條向患者閱讀，根據(jù)其口頭回答代寫。研究者在研究實(shí)施前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括問卷調(diào)查指導(dǎo)語和問卷中相應(yīng)條目含義；所有問卷當(dāng)場發(fā)放并回收檢查，如有缺項(xiàng)漏項(xiàng)當(dāng)場補(bǔ)充，如有疑問重新進(jìn)行詢問核實(shí)，以保證問卷的完整性和真實(shí)性；多選、錯(cuò)填或漏填率超過5%則視為無效問卷。

1.3.2 質(zhì)性研究 本研究采用面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式深入訪談形式收集資料。訪談前向受訪者說明研究目的，承諾訪談錄音僅作學(xué)術(shù)研究使用，征得受訪者同意并簽署知情同意書后開始訪談。由與受訪者無熟知關(guān)系的2名研究者對(duì)受訪者進(jìn)行訪談，鼓勵(lì)受訪者表達(dá)真實(shí)看法，采用錄音方式記錄訪談內(nèi)容，同時(shí)關(guān)注受訪者的非語言行為，運(yùn)用反問、追問、重復(fù)、總結(jié)和回應(yīng)等技巧對(duì)受訪者觀點(diǎn)進(jìn)行及時(shí)澄清、確認(rèn)，避免誘導(dǎo)性提問和發(fā)表訪談?wù)邆€(gè)人觀點(diǎn)和看法，確保資料真實(shí)、準(zhǔn)確，并做好訪談筆記和備忘錄。訪談地點(diǎn)為內(nèi)分泌科病房。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.4.1 量性研究 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示；呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.4.2 質(zhì)性研究 本研究采用研究者合眾法，避免因個(gè)人判斷導(dǎo)致結(jié)果偏倚。資料收集與資料分析同步進(jìn)行，每次訪談結(jié)束24 h內(nèi)，由1名研究者將錄音資料整理成Word文檔，另1名研究者核對(duì)語音與轉(zhuǎn)錄資料，并將文字資料返回受訪對(duì)象處核實(shí)，以提高結(jié)果可信性。采用BRAUN主題分析法分析資料［12］：（1）由2名研究者獨(dú)立對(duì)同一份資料進(jìn)行反復(fù)閱讀，熟悉轉(zhuǎn)錄數(shù)據(jù)，以獲得整體感；（2）對(duì)資料進(jìn)行開放性編碼；（3）將相似或相關(guān)含義的編碼形成潛在主題，并歸納相關(guān)主題內(nèi)所有編碼；（4）審查編碼內(nèi)容，集成主題，制作主題圖，明確主題范圍與定義；（5）經(jīng)過2名研究者討論、斟酌后定義主題與次主題，在分析過程中遇到意見不一致時(shí)，與研究小組其他成員討論，最終決定。研究者在分析過程中撰寫反思日志，以避免自身價(jià)值觀和理論定位對(duì)研究結(jié)果的影響。

2 結(jié)果

2.1 第一階段的量性研究結(jié)果

2.1.1 2型糖尿病伴IAH患者的基本情況 共發(fā)放調(diào)查問卷133例，回收有效問卷133例，有效回收率為100.0%（133/133）。133例2型糖尿病伴IAH患者中男61例（45.9%），女72例（54.1%）；年齡21～87歲，平均（54.5±12.7）歲；糖尿病病程1～37年，平均7.0（10.0）年；胰島素使用時(shí)間1～23年，平均4.0（7.04）年；近6個(gè)月發(fā)生低血糖次數(shù)2～34次，平均5.0（6.0）次；積極應(yīng)對(duì)方式49例（36.8%），消極應(yīng)對(duì)方式84例（63.2%）。

2.1.2 不同應(yīng)對(duì)方式的2型糖尿病伴IAH患者BIPQ總分及前8個(gè)因子得分比較 不同應(yīng)對(duì)方式的2型糖尿病伴IAH患者時(shí)間特性、治療控制因子得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；積極應(yīng)對(duì)的2型糖尿病伴IAH患者BIPQ總分及疾病后果、個(gè)人控制、疾病認(rèn)同、疾病擔(dān)憂、疾病理解能力、情緒反應(yīng)因子得分高于消極應(yīng)對(duì)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。因此，針對(duì)不同應(yīng)對(duì)方式的2型糖尿病伴IAH患者在相應(yīng)條目中的差異，第二階段采用半結(jié)構(gòu)訪談解釋患者的差異原因與特異性體驗(yàn)。

2.2 第二階段的質(zhì)性研究結(jié)果

2.2.1 質(zhì)性研究對(duì)象的基本信息 最終納入14例2型糖尿病伴IAH患者為質(zhì)性研究對(duì)象，將其編號(hào)為P01～P14，其中積極應(yīng)對(duì)者5例，消極應(yīng)對(duì)者9例，其他基本情況見表2。共訪談14次，訪談時(shí)長為14～42 min，平均（24.0±9.5）min。

2.2.2 訪談結(jié)果 分析積極應(yīng)對(duì)者與消極應(yīng)對(duì)者在疾病后果、個(gè)人控制、疾病認(rèn)同、疾病擔(dān)憂、疾病理解能力與情緒反應(yīng)因子存在差異的原因與真實(shí)體驗(yàn)。

2.2.2.1 積極應(yīng)對(duì)者

2.2.2.1.1 個(gè)人控制：難以采取適宜的預(yù)防、處理措施積極應(yīng)對(duì)者認(rèn)為IAH是終身性疾病，期望實(shí)現(xiàn)良好的自我管理，但對(duì)如何采取預(yù)防、處理措施感到困惑，甚至采取過度補(bǔ)償行為，如頻繁監(jiān)測血糖、增加進(jìn)食次數(shù)等，以使血糖維持在較高水平。P02：“低血糖感覺和糖尿病一樣，要陪到我棺材里，所以我要想解決辦法，只要頭有點(diǎn)暈，就去測血糖看是不是低血糖，多扎了好多針，測一下才安心。”P06：“隔半個(gè)小時(shí)我就要吃東西，血糖還是高點(diǎn)好，穩(wěn)定、放心一點(diǎn)兒，以前老是少吃，血糖太低，跌跟頭。”

表1 不同應(yīng)對(duì)方式的2型糖尿病伴IAH患者BIPQ總分及前8個(gè)因子得分比較〔M（QR），分〕Table 1 Scores of BIPQ and its first 8 dimensions in type 2 diabetics with impaired awareness of hypoglycemia using positive and negative coping strategies

表2 14例受訪者一般資料Table 2 Basic personal characteristics of 14 interviewees

2.2.2.1.2 疾病認(rèn)同：癥狀識(shí)別敏感 積極應(yīng)對(duì)者認(rèn)可IAH的存在，并積極識(shí)別自身低血糖內(nèi)部線索。P02：“我在慢慢找規(guī)律，我有時(shí)候舌頭發(fā)麻會(huì)低血糖，不知道是不是真的，就一次這樣?！盤04：“我沒感覺啊，每次低血糖后，我都會(huì)細(xì)細(xì)回想是不是有一些和大家不一樣的感覺，因?yàn)橹奥犎苏f她低血糖的時(shí)候眼睛會(huì)看不清，我也在留意。”

2.2.2.1.3 疾病后果：社會(huì)交往受限 積極應(yīng)對(duì)者疾病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較重，其感知的IAH不良后果會(huì)對(duì)其日常社會(huì)交往產(chǎn)生破壞性影響。P04：“我本來天天要出去鍛煉的，和蠻好的朋友一起玩，但是我自從一直低血糖沒感覺以后，我就不敢出去了，想出去走走的，怕突然昏掉，又不知道怎么弄，現(xiàn)在她們也不來喊我一起了。”P07：“你說我去跳廣場舞怎么敢呢？隨隨便便就低血糖了，昏在地上，也沒人敢來扶，不出去一天到晚在家里也很無聊。”

2.2.2.1.4 疾病擔(dān)憂與情緒反應(yīng)：應(yīng)激情緒、行為明顯（1）為先前不科學(xué)的處理措施而懊悔：部分患者認(rèn)為出現(xiàn)IAH的原因是疾病前期未及時(shí)采取措施改善低血糖，導(dǎo)致識(shí)別低血糖癥狀的敏感性逐漸減弱，對(duì)此感到懊悔。P02：“我以前低血糖的時(shí)候都不管它的，隨便吃點(diǎn)東西，發(fā)的次數(shù)又多，估計(jì)就是這個(gè)樣子，現(xiàn)在才感覺不靈敏的，早知道要好好保養(yǎng)的，現(xiàn)在麻煩了。”P07：“想打自己一頓，醫(yī)生叫我低血糖的時(shí)候吃4個(gè)糖，我吃1個(gè)糖，太甜了，現(xiàn)在想想就算甜死我，我也吃的?！保?）社會(huì)支持的壓力：有患者表示生病后部分社會(huì)、家庭責(zé)任由他人承擔(dān)，自己成為家庭的累贅，社會(huì)支持使其倍感壓力。P04：“我低血糖一直沒感覺，沒告訴我姐，她做過5次手術(shù)，受不了嚇了。”P07：“老公已經(jīng)幫我分擔(dān)了很多家務(wù)，我現(xiàn)在又總是低血糖，主要問題是感覺不到，我對(duì)他很愧疚，我總不能在家里什么也不做。”

2.2.2.1.5 疾病理解度：疾病知識(shí)需求強(qiáng)烈 積極應(yīng)對(duì)者希望深入了解疾病相關(guān)知識(shí)，如概念、發(fā)生原因、預(yù)防與處理措施等。P03：“第一次聽說IAH，大家都希望普及知識(shí)，怎么形成的，吃飯注意些什么，大家都應(yīng)該了解?！盤04：“我一直這樣沒有感覺，這個(gè)一直拖著不好，沒有感覺的話那有什么辦法恢復(fù)感覺嗎？”

2.2.2.2 消極應(yīng)對(duì)者

2.2.2.2.1 個(gè)人控制：經(jīng)驗(yàn)性識(shí)別低血糖 消極應(yīng)對(duì)者憑借主觀感覺的經(jīng)驗(yàn)性癥狀判斷是否發(fā)生低血糖，僅在察覺癥狀時(shí)補(bǔ)充食物以提升血糖水平。P08：“我反正一直在家里，感覺到不對(duì)勁就吃東西，不然怎么可以吃東西？沒感覺肯定不吃?！盤13：“回家后就只能自己注意，在吃飯前感覺沒有力氣就自己測一下，這個(gè)和來醫(yī)院看病一樣的，有不舒服才來看的，沒有不舒服過來干嘛?！?/p>

2.2.2.2.2 疾病認(rèn)同：合理化IAH 部分患者認(rèn)為IAH是糖尿病治療過程中的正常現(xiàn)象，忽視IAH的存在。P11：“低血糖怎么會(huì)沒有感覺，沒有感覺就是沒有發(fā)生低血糖啊?！盤12：“我覺得不要緊，血糖低到一定程度肯定會(huì)有感覺的，去擔(dān)心干嘛呢？”

2.2.2.2.3 疾病后果：否認(rèn)受IAH影響 部分患者認(rèn)為IAH對(duì)其生活影響較少，家人和朋友的陪伴與幫助可以降低IAH的危險(xiǎn)性。P11：“我不知道有沒有低血糖，真的沒感覺，一般到飯點(diǎn)就吃飯了，所以這個(gè)毛病不可能要我命的，對(duì)我沒什么影響?！盤13：“能有什么后果？一般不會(huì)的，真的有什么事，我一直在自己店里，家人、同事都在?！?/p>

2.2.2.2.4 疾病擔(dān)憂與情緒反應(yīng)：缺少疾病帶來的心理波動(dòng)體驗(yàn) 多數(shù)患者試圖逃避IAH患者角色，希望盡可能維持生病前的社會(huì)生活角色，缺少發(fā)現(xiàn)IAH后的心理波動(dòng)體驗(yàn)。P01：“因?yàn)槲夷昙o(jì)不算大，我還不想面對(duì)這些，不能因?yàn)樯。罹褪质_的?！盤05：“我現(xiàn)在就‘有命吃飯，沒命滾蛋’，從來不把這件事放在心上，所以我從來沒有害怕過?！?/p>

2.2.2.2.5 疾病理解能力：強(qiáng)調(diào)高血糖的危害 消極應(yīng)對(duì)者在疾病管理中主要關(guān)注高血糖與持續(xù)高血糖可能的并發(fā)癥，通過刻意減少飲食攝入等措施降低血糖，認(rèn)為低血糖是降糖過程中的“福音”。P10：“村上有個(gè)男的因?yàn)檠歉哐劬Χ枷沟袅?，他什么都吃，我嘴管的?yán)，什么都不吃，害怕血糖高，還是血糖低點(diǎn)好，不然眼睛要瞎掉了。”P11：“我想把血糖降下來，低血糖對(duì)我來說可能是件好事。”

3 討論

3.1 患者疾病個(gè)人控制與情緒反應(yīng)受應(yīng)對(duì)意向影響

量性研究結(jié)果顯示，積極應(yīng)對(duì)者與消極應(yīng)對(duì)者在個(gè)人控制、疾病擔(dān)憂、情緒反應(yīng)因子得分間存在差異。通過對(duì)質(zhì)性資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，積極應(yīng)對(duì)者疾病應(yīng)對(duì)態(tài)度積極，隨之應(yīng)對(duì)壓力相對(duì)較大。應(yīng)對(duì)態(tài)度是應(yīng)對(duì)意向的正向預(yù)測因素［13］。由此可知，積極應(yīng)對(duì)者具備強(qiáng)烈的應(yīng)對(duì)行為意向，但同時(shí)承受疾病衍生的負(fù)性情緒，呈現(xiàn)以情緒為中心的應(yīng)對(duì)策略，易出現(xiàn)過度補(bǔ)償?shù)葌€(gè)人應(yīng)對(duì)行為。適當(dāng)?shù)呢?fù)性情緒會(huì)督促患者改變不良生活方式，調(diào)整血糖水平，但過高的負(fù)性情緒則會(huì)引起患者心理與生理并發(fā)癥，加速疾病發(fā)展［14］。合理化應(yīng)對(duì)意向與管理負(fù)性情緒是改善疾病個(gè)人控制的前提，醫(yī)護(hù)人員可與患者共同設(shè)立疾病管理計(jì)劃，尤其是對(duì)于老年與糖尿病病程較長的患者，應(yīng)指導(dǎo)其科學(xué)自我血糖監(jiān)測，推薦先進(jìn)的血糖監(jiān)測反饋技術(shù)，促使患者在恢復(fù)低血糖意識(shí)的過程中獲得正性體驗(yàn)。

消極應(yīng)對(duì)者自覺疾病控制良好，由訪談可知，其在疾病管理階段呈現(xiàn)較弱的IAH應(yīng)對(duì)意向，在心理上較難接受在糖尿病基礎(chǔ)上出現(xiàn)IAH，表現(xiàn)出逃避、妥協(xié)等患者角色缺如反應(yīng)。IAH者通常無法通過自主感覺及早期預(yù)警癥狀判斷低血糖的發(fā)生，消極應(yīng)對(duì)者則采取憑借經(jīng)驗(yàn)性主觀感覺識(shí)別低血糖的疾病管理方式，甚至認(rèn)為已實(shí)現(xiàn)良好的自我管理，對(duì)低血糖的擔(dān)憂與恐懼感減少，忽視IAH的發(fā)生與發(fā)展，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，這與RANKIN等［15］研究結(jié)果相似。因此，在形成患者角色的過程中，醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任在患者角色適應(yīng)中發(fā)揮指導(dǎo)作用，適當(dāng)增加其疾病擔(dān)憂，激勵(lì)其在管理疾病中的自我價(jià)值感，最終實(shí)現(xiàn)真正意義的個(gè)人控制。

3.2 患者疾病后果感知與疾病認(rèn)同受常識(shí)性思維影響

量性研究結(jié)果表明，積極應(yīng)對(duì)的IAH患者感知的疾病后果、疾病認(rèn)同因子得分高于消極應(yīng)對(duì)者。通過訪談進(jìn)一步探究其差異原因，發(fā)現(xiàn)積極應(yīng)對(duì)者因疾病認(rèn)同感強(qiáng)，過度關(guān)切疾病而影響正常生活，如怯于社交、影響工作、對(duì)自我管理策略失去信心等。分析原因，首先多數(shù)2型糖尿病患者有IAH不良體驗(yàn)史，呈現(xiàn)過度關(guān)注疾病、疾病災(zāi)難化解釋；其次頻繁發(fā)生低血糖為IAH的危險(xiǎn)因素，積極應(yīng)對(duì)者雖血糖控制嚴(yán)格，但仍出現(xiàn)胰島素治療的并發(fā)癥，而隱瞞疾病可以幫助其維持良好的自我管理形象；最后IAH以老年患者多見［16］。本研究中大多數(shù)研究對(duì)象屬于年輕老年人，在社會(huì)、家庭中承擔(dān)重要責(zé)任，一次低血糖會(huì)失去3.3～7.5 h的工作時(shí)間，甚至整個(gè)工作日［17］，嚴(yán)重影響其工作與生活質(zhì)量。EMMA等［18］認(rèn)為患者是否合理化處理疾病影響與袒露疾病取決于所處環(huán)境，每位患者面臨的問題有所差別，因此醫(yī)護(hù)人員可調(diào)動(dòng)患者家屬在患者疾病管理過程的參與度，鼓勵(lì)患者與其家屬溝通，弱化患者對(duì)疾病的關(guān)注度，減輕疾病對(duì)患者健康問題與生活質(zhì)量的影響。

消極應(yīng)對(duì)者否認(rèn)受IAH的影響，認(rèn)為IAH是糖尿病治療過程中的正常現(xiàn)象。研究顯示，84%采用胰島素治療者的2型糖尿病患者經(jīng)歷過癥狀性低血糖，但僅42%患者承認(rèn)自身有無癥狀性低血糖史［17］。大部分患者會(huì)因癥狀性低血糖史產(chǎn)生常識(shí)性思維，即低血糖的判斷標(biāo)準(zhǔn)為主觀感知低血糖癥狀，進(jìn)而降低對(duì)IAH的認(rèn)同感與關(guān)切度，當(dāng)出現(xiàn)不典型癥狀或無癥狀時(shí)，通常忽視疾病的發(fā)生、延遲就醫(yī)?；颊叻裾J(rèn)受IAH影響的原因可能為疾病知識(shí)薄弱、未經(jīng)歷IAH不良后果、習(xí)慣依賴他人幫助等。研究表明，適度的疾病影響有利于增加患者對(duì)疾病的認(rèn)同感與重視程度，促使其主動(dòng)采取行動(dòng)預(yù)防低血糖［19］。因此醫(yī)護(hù)人員可借鑒國外低血糖意識(shí)訓(xùn)練，強(qiáng)化患者低血糖癥狀識(shí)別能力與重視程度，能動(dòng)提高管理能力并主動(dòng)尋找科學(xué)應(yīng)對(duì)策略。

3.3 患者疾病理解能力與醫(yī)護(hù)援助形式、內(nèi)容有關(guān)疾病理解能力反映的是患者對(duì)疾病的了解程度，為反向得分條目，得分越高代表患者主觀認(rèn)為自身疾病理解程度越低。量性研究結(jié)果顯示，積極應(yīng)對(duì)者疾病理解能力得分高于消極應(yīng)對(duì)者，說明積極應(yīng)對(duì)者自我感知低血糖知識(shí)匱乏，消極應(yīng)對(duì)者則對(duì)自我疾病理解程度予以積極評(píng)價(jià)。針對(duì)以上現(xiàn)象，由訪談結(jié)果可知，積極應(yīng)對(duì)者初步了解IAH的危害，有強(qiáng)烈的知識(shí)需求，認(rèn)為接受的治療與護(hù)理側(cè)重高血糖與癥狀性低血糖，對(duì)低血糖癥狀的識(shí)別和察覺能力關(guān)注較少，無法滿足其恢復(fù)低血糖意識(shí)的需求。疾病知識(shí)與醫(yī)療援助是患者管理疾病的有力支持，也是醫(yī)護(hù)人員的基本職能。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)基于患者疾病知識(shí)需求，完善疾病知識(shí)宣教內(nèi)容，指導(dǎo)患者掌握IAH預(yù)防、處理方法，滿足其疾病援助需求，也可通過增加門診咨詢服務(wù)等以拓寬患者疾病援助途徑。

消極應(yīng)對(duì)者重視高血糖對(duì)身體的危害，弱化低血糖與IAH的重要性，認(rèn)為平素給予的床邊健康教育已滿足其疾病管理知識(shí)需求。研究顯示，患者對(duì)醫(yī)護(hù)的信任有助于對(duì)疾病的理解和認(rèn)識(shí)，患者醫(yī)療信息薄弱或錯(cuò)誤認(rèn)知所造成的信息不對(duì)稱與質(zhì)疑醫(yī)護(hù)的專業(yè)能力密切相關(guān)［20］。因此，應(yīng)建立合理范圍的醫(yī)患信任關(guān)系，拉近醫(yī)患距離，并依據(jù)患者的疾病應(yīng)對(duì)方式調(diào)整健康教育形式與內(nèi)容，從而提高患者疾病理解能力，優(yōu)化患者健康水平。

綜上所述，本研究采用混合方法研究的解釋性序列設(shè)計(jì)，既能從量性層面了解了不同應(yīng)對(duì)方式的2型糖尿病胰島素治療后IAH患者疾病感知的現(xiàn)況與差異，又從訪談中了解了其疾病感知差異的原因與體驗(yàn)，研究結(jié)果較為可信。本研究主要不足是受研究對(duì)象地區(qū)選取與研究時(shí)間、條件限制，樣本量較少，未來研究需進(jìn)一步開展大樣本、多中心研究。

作者貢獻(xiàn)：沈支佳、羅彩鳳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果分析與解釋，論文修訂；沈支佳、劉巧艷、朱冬梅進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；沈支佳負(fù)責(zé)撰寫論文；羅彩鳳、步紅兵、尹衛(wèi)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。