俞陳陳，劉雪嬌，蔡茜茜，劉建龍，朱娜

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325015）

持續(xù)性的分娩劇痛會引起產(chǎn)婦恐懼、痛苦等心理狀態(tài)，同時還消耗產(chǎn)婦體力、延長產(chǎn)程、增加難產(chǎn)的可能性，這些都會給產(chǎn)婦自身及胎兒帶來不良影響。目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的分娩鎮(zhèn)痛方式是持續(xù)背景輸注（continuous epidural infusion，CEI）聯(lián)合患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（parturient-controlled epidural analgesia，PCEA），但常常會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不完全或不能忍受的劇烈疼痛（爆發(fā)痛）[1]。規(guī)律性間斷硬膜外注射（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）是在自控硬膜外鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的改良。研究表明，與CEI相比，PIEB能更好地減少鎮(zhèn)痛不全、避免分娩中的爆發(fā)痛、減少局麻藥用量[2]。右美托咪定可直接加強子宮肌層收縮的頻率和強度，從而加快產(chǎn)程進展[3]；其次，與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，能夠延長局麻藥鎮(zhèn)痛時間，減少局麻藥用量及不良反應(yīng)；此外，具有清醒鎮(zhèn)靜、抗焦慮、減少應(yīng)激反應(yīng)等多種作用，且不引起呼吸抑制。右美托咪定作為輔助用藥，靜脈輸注或者硬膜外聯(lián)合局麻藥已在臨床上應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，可提高分娩鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，對胎盤血流影響小，可有效減少鎮(zhèn)痛藥物用量和不良反 應(yīng)[4-5]。但在無痛分娩中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合PIEB模式的報道較少，本研究將觀察右美托咪定椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛聯(lián)合PIEB模式的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2018年9月至2019年8月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的孕足月初產(chǎn)婦。納入標準：ASA I或II級，年齡20～40歲，體質(zhì)量50～90 kg，身高150～180 cm，足月、初產(chǎn)、單胎妊娠，無硬膜外阻滯禁忌證，無嚴重內(nèi)科疾病，胎兒無宮內(nèi)窘迫、頭盆不稱、羊水污染等合并癥。排除標準：局麻藥過敏、產(chǎn)道異常、頭盆不正、椎管內(nèi)麻醉禁忌證、產(chǎn)科及其他內(nèi)科合并癥、產(chǎn)前服用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜催眠類藥物。剔除標準：鎮(zhèn)痛過程出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)（如嚴重過敏等）；出現(xiàn)危及產(chǎn)婦或胎兒生命的狀況（大出血、胎兒窘迫等）；產(chǎn)婦要求或其他原因轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)術(shù)。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，征得產(chǎn)婦或家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 麻醉操作前開放上肢靜脈通道，以6～8 mL/（kg·h）的速率輸入0.9%氯化鈉溶液。監(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度及胎心，于穿刺前行視覺模擬評分（VAS評分，0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛）。經(jīng)L2-3或L3-4硬膜外間隙穿刺，操作成功后經(jīng)導管注射1.5%利多卡因試驗量3 mL，觀察10 min后檢查確認無誤入血管及全脊麻征，注射配置藥液10 mL（負荷劑量）。負荷劑量15 min后測試感覺阻滯平面，待產(chǎn)婦VAS評分＜10分且感覺阻滯平面到達T10連接電子鎮(zhèn)痛泵。芬太尼對照組（Fen組）和右美托咪定組（Dex組）連接電子鎮(zhèn)痛泵（100 mL配置藥液）30 min后啟動開關(guān)。Fen組： 2 μg/mL芬太尼+0.1%羅哌卡因，Dex組：0.5 μg/mL右美托咪定+0.1%羅哌卡因。2組PCEA劑量5 mL，鎖定時間20 min，背景注射劑量8 mL，1～2 min內(nèi)注射完，1次/h。VAS評分≤3分為有效鎮(zhèn)痛，VAS評分＞3分時囑產(chǎn)婦PCEA按壓追加藥物。如果給予追加藥液后疼痛不能緩解，注射5～10 mL配置藥液直到VAS評分≤3分。分娩結(jié)束后1 h停止給藥。負荷劑量注射后30 min，若患者出現(xiàn)單側(cè)阻滯不全或VAS評分＞3分或溫覺消失平面未達到T10則排除本研究。若出現(xiàn)血流動力學劇烈波動則對癥處理。

1.3 觀察記錄各項指標 記錄穿刺前即刻以及硬膜外給藥后15 min、30 min、1 h、2 h、宮口開全時、分娩結(jié)束后1 h時（分別記為T0～T6）產(chǎn)婦心率、胎心率及平均動脈壓；記錄各時間點VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及改良Bromage評分；記錄Apgar 5 min評分、局麻藥使用量及第一和第二產(chǎn)程時間；記錄鎮(zhèn)痛期間PCEA追加例數(shù)，出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）、心動過緩（心率＜60次/min）、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，2組多個時間點的比較采用兩因素重復測量的方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 2組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量和孕周等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具備可比性，見表1。

表1 產(chǎn)婦一般情況比較（每組n=30，±s）

表1 產(chǎn)婦一般情況比較（每組n=30，±s）

組別 年齡（歲） 身高（cm） 體質(zhì)量（kg） 孕周（周）Fen組 27.5±2.7 161.2±3.7 69.1±7.0 37.9±1.2 Dex組 26.0±3.7 162.2±4.5 66.9±8.3 37.8±0.8 t-1.744 1.005 -1.108 0.117 P 0.086 0.319 0.272 0.907

2.2 各時間點心率、胎心率和平均動脈壓比較 各時間點2組間心率、胎心率和平均動脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 各時間點2組產(chǎn)婦心率、胎心率和平均動脈壓比較（每組n=30，±s）

表2 各時間點2組產(chǎn)婦心率、胎心率和平均動脈壓比較（每組n=30，±s）

組別 時間 心率（次/min）平均動脈壓（mmHg）Fen組 TO 80.7± 9.7 137.4± 7.0 90.8± 9.3 T1 80.6±12.9 140.9± 8.4 87.8± 8.9 T2 77.7± 9.4 135.9±11.0 85.0± 9.6 T3 81.1±10.6 139.6±10.1 83.6±10.7 T4 83.0± 9.5 141.4±10.6 85.5±10.0 T5 84.3± 9.5 140.5±10.5 87.9± 5.6 T6 79.7± 7.2 138.7± 9.5 83.8± 9.1 Dex組 TO 85.6±13.0 138.0± 9.7 92.9± 9.2 T1 84.7±13.4 137.2± 6.9 88.7± 9.3 T2 83.9±14.0 132.6±12.1 83.0± 8.9 T3 86.6±14.6 140.9±10.7 82.4±11.1 T4 81.8±12.5 139.9±11.4 82.9± 9.7 T5 84.0±11.1 142.3±13.8 87.8± 6.0 T6 79.0± 6.7 140.3± 6.7 84.2± 5.3胎心率（次/min）

2.3 各時間點VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和改良Bromage評分比較 T1和T2時間點，Dex組VAS評分明顯小于Fen組（P＜0.05），Dex組Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯大于Fen組（P＜0.05）；各時間點2組間改良Bromage評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、局麻藥使用量和Apgar 5 min評分比較 2組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間和新生兒Apgar 5 min評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與Fen組比較，Dex組產(chǎn)婦局麻藥使用量明顯減少（P＜0.05），見表4。

2.5 PCEA追加和不良反應(yīng)比較 與Fen組比較，Dex組產(chǎn)婦PCEA追加例數(shù)顯著減少（P＜0.05）；2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表3 各時間點產(chǎn)婦VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、改良Bromage評分比較（每組n=30，±s）

表3 各時間點產(chǎn)婦VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、改良Bromage評分比較（每組n=30，±s）

與Fen組比：aP ＜0.05

組別 時間 VAS評分（分）改良Bromage評分（分）Fen組 TO 8.8±1.1 1.2±0.4 0 T1 5.2±1.2 2.4±0.7 0 T2 3.8±1.6 2.7±0.6 0 T3 2.3±1.2 3.5±0.6 0 T4 1.2±1.1 3.1±0.7 0 T5 1.4±1.5 2.1±0.5 0 T6 0.2±0.4 2.5±0.5 0 Dex組 T0 8.3±0.9 1.3±0.4 0 T1 4.0±0.7a 3.0±0.9a 0 T2 3.0±0.7a 3.4±0.9a 0 T3 2.0±1.1 3.5±0.8 0 T4 0.7±1.3 3.3±0.8 0 T5 0.9±1.4 2.1±0.5 0 T6 0.2±0.6 2.5±0.5 0 Ramsay鎮(zhèn)靜評分（分）

3 討論

近年來硬膜外導管應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛有了實質(zhì)性進展，鎮(zhèn)痛泵為產(chǎn)婦提供持續(xù)鎮(zhèn)痛也為其帶來更好的生產(chǎn)體驗。硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注的鎮(zhèn)痛方式無法避免產(chǎn)生爆發(fā)痛。PIEB模式可以避免產(chǎn)婦分娩過程中出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全及爆發(fā)痛。經(jīng)硬膜外導管規(guī)律性間斷注射高速率給藥能提高同體積藥液給藥壓力，并且能產(chǎn)生更大藥液擴散面積[6]。豬尸體解剖發(fā)現(xiàn)相同劑量染料注射，高速率注射較恒速輸注能在硬膜外產(chǎn)生更廣泛的染料分布，并且避免染料單側(cè)分布[7]。接受PIEB聯(lián)合PCEA分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛次數(shù)減少，運動阻滯人數(shù)降低，陰道器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率降低，提示PIEB能有效降低產(chǎn)程過程中爆發(fā)痛的次數(shù)以及硬膜外鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)[8]。系統(tǒng)性回顧分析結(jié)果表明CEI與PIEB分娩鎮(zhèn)痛比較，兩者在硬膜外麻醉后運動阻滯方面并無差別，但后者感覺阻滯平面更高，提示PIEB可用更少的麻醉藥劑量達到相同的鎮(zhèn)痛效果[9]。

阿片類藥物作為椎管內(nèi)麻醉的輔助用藥，可減少局麻藥中毒反應(yīng)發(fā)生率、下肢運動神經(jīng)阻滯及局麻藥使用劑量等，但同時伴有瘙癢、尿潴留、惡心、嘔吐及呼吸抑制等并發(fā)癥，已成為麻醉醫(yī)師將其應(yīng)用于無痛分娩的顧慮。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛作用且不抑制呼吸，并可能通過減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)和突觸前、后交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素釋放而產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用；但右美托咪定長時間持續(xù)使用可延長其半衰期造成體內(nèi)蓄積，較常見的不良反應(yīng)為心動過緩、低血壓及口干[10]。右美托咪定與局麻藥合用具有協(xié)同作用，不但對局麻藥的神經(jīng)毒性產(chǎn)生保護作用，而且可減輕其引起的周圍神經(jīng)炎癥；兩者合用應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯麻醉可縮短麻醉起效時間，延長運動和感覺阻滯效果，加強術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，可能與協(xié)同局麻藥阻斷鈉離子通道實現(xiàn)脊髓水平阻滯有關(guān)[11-12]。右美托咪定因其親脂性而不易透過胎盤，不易引起新生兒呼吸抑制及心動過緩[13]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組產(chǎn)婦在T1和T2時間點VAS評分小于芬太尼組，說明鎮(zhèn)痛起效時間縮短，并且右美托咪定組提高Ramsay鎮(zhèn)靜評分而獲得較高產(chǎn)婦滿意度，產(chǎn)婦下肢運動、心率、胎心率及平均動脈壓均未受到影響。

表4 產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、麻藥使用量和Apgar 5 min評分比較（每組n=30，±s）

表4 產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、麻藥使用量和Apgar 5 min評分比較（每組n=30，±s）

組別 第一產(chǎn)程（min） 第二產(chǎn)程（min） 局麻藥使用量（mL） Apgar 5 min評分（分）Fen組 493.7±169.5 69.3±39.5 61.5±21.3 9.9±0.2 Dex組 435.4±177.9 65.7±28.4 54.8±15.4 9.8±0.4 t-1.299 0.401 -2.063 -0.826 P 0.199 0.690 0.044 0.412

表5 產(chǎn)婦PCEA追加和不良反應(yīng)比較（每組n=30，例）

SD大鼠在妊娠19 d接受單次右美托咪定皮下注射，出生的幼鼠并無任何外形或骨骼畸形，發(fā)育階段都出現(xiàn)正常體質(zhì)量增加，并在杠桿平衡、握力及斜面試驗等行為學方面均無顯著差異[14]。離體實驗證明，在無鈣溶液中右美托咪定可劑量依賴性增強子宮平滑肌收縮的頻率和幅度[3]。靜脈輸注瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定分娩鎮(zhèn)痛中，可使瑞芬太尼總使用量降低53.3%，產(chǎn)婦惡心、嘔吐和頭暈情況顯著減少，新生兒Apgar 5 min評分平均9.2分[4]。ZHAO等[15]研究表明，與0.125%羅哌卡因組比較，0.5 μg/kg右美托咪定復合0.125%羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛，可有效減少羅哌卡因總使用劑量，減少產(chǎn)鉗使用率及剖宮產(chǎn)率，減少惡心嘔吐發(fā)生率，該研究右美托咪定平均使用量為40.35 μg。ZHANG等[16]研究表明，與芬太尼對照組比較，0.5 μg/mL右美托咪定復合0.1%羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦爆發(fā)痛次數(shù)減少，第一和第二產(chǎn)程并無顯著延長，新生兒 Apgar 5 min評分平均9.4分，該研究右美托咪定平均使用量為27.2 μg。上述臨床研究提示右美托咪定靜脈或硬膜外長時間輸注可安全用于分娩鎮(zhèn)痛，并不影響新生Apgar評分及產(chǎn)婦不良反應(yīng)。本研究結(jié)果表明右美托咪定平均使用量為27.4 μg，2組新生兒Apgar 5 min評分均在正常范圍，2組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程的時間比較差異無統(tǒng)計學意義；與芬太尼組比較，右美托咪定組產(chǎn)婦局麻藥使用量和PCEA追加例數(shù)明顯減少，說明可降低分娩過程中爆發(fā)痛的次數(shù)，惡心嘔吐和皮膚瘙癢例數(shù)雖無較大差異但也有下降趨勢。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因PIEB模式對分娩產(chǎn)婦具有更好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，并減少局麻藥使用量及爆發(fā)痛次數(shù)，對產(chǎn)婦和胎兒是一種更安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式。