朱思夢，倪連松

（1.溫州醫(yī)科大學 第一臨床醫(yī)學院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 內分泌科，浙江 溫州 325015）

糖尿病腎病作為糖尿病嚴重的微血管并發(fā)癥之一，已成為終末期腎臟病的主要原因[1]。糖尿病腎病的診斷主要取決于尿白蛋白和腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）的水平。常用的GFR評估公式包括C-G公式、簡化MDRD公式、改良的MDRD中國公式（MDRDC公式）和CKD-EPI公式、CysC公式及Cr聯(lián)合CysC公式等，了解何種評估公式更適用于2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）患者具有重要意義，可以幫助我們診斷、早期干預，延緩糖尿病腎病進展。本研究比較4種不同GFR評估公式，探討哪種公式更符合中國T2DM人群。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年9月至2016年9月于溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內分泌科入院診斷為T2DM的患者322例（依據(jù)1999年WHO糖尿病診斷及分型標準確診），排除有各種急性病變及嚴重臟器功能不全及使用影響血肌酐藥物的患者，其中女132例，男190例，年齡（59.2±11.6）歲。

1.2 標本采集及數(shù)據(jù)收集 詳細記錄患者的一般情況，包括血清肌酐、24 h尿量、尿肌酐、病程、身高、體質量、BMI、年齡、性別、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇、尿白蛋白。血清肌酐在禁食12 h后于次日清晨抽取血標本，在2 h內送至本院生化室進行酶法測定。

1.3 計算24 h內生肌酐清除率（24-hour endogenous creatinine clearance，24 h-Ccr） 在試驗前2～ 3 d，囑患者禁食肉類，防止從食物中攝入過多肌酐對結果造成影響。其他飲食照常，但減少高強度的運動或體力勞動。24 h-Ccr=[尿肌酐濃度×24 h尿量/（血漿肌酐濃度·60·24）]（mL/min）尿肌酐濃度單位：μmol/L，尿量單位：mL，血漿肌酐濃度單位：μmol/L。

1.4 根據(jù)4種GFR評估公式計算GFR

1.4.1 C-G公式：首先估計Ccr：Ccr（mL/min）= [140-年齡（歲）]×體質量（kg）×Scr（mg/dL）-1× 72-1（×0.85女性）[2]，乘以0.84 轉化為GFR；計算BSA：BSA=0.007184×體質量（kg）0.425×身 高（cm）0.725；用BSA對C-G公式計算的GFR標準化：GFR=Ccr×0.84×1.73/BSA。

1.4.2 簡化MDRD公式：GFR=186×Scr（mg/dL）-1.154× 年齡（歲）-0.203（女性×0.742）[3]。

1.4.3 改良的MDRD中國公式：GFR=175×Scr（mg/dL）-1.234×年齡（歲）-0.179（女性×0.79）[4]。

1.4.4 CKD-EPI公式：GFR=141×min[Scr（mg/dL）/ k，1]α×max[Scr（mg/dL）/k，1]-1.209×0.993age× 1.018（女性）；其中k女性為0.7、男性為0.9，α女性為-0.329、男性為-0.411，min指取Scr/k或1中的最小值，max指取Scr/k或1中的最大值[5]。

1.5 統(tǒng)計學處理方法 應用統(tǒng)計學軟件SPSS25.0和MedCalc進行資料分析。各評估公式估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）符合標準腎小球濾過率（residual glomerular filtration rate，rGFR）±15%、±30%、±50%的病例數(shù)比值分別代表各公式15%準確度（P15），30%準確度（P30）和50%準確度（P50）。精確度及偏差使用Bland-Altman圖進行分析。使用ROC曲線判斷各公式的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 eGFR與rGFR的相關系數(shù)及各公式的精確度、偏差及準確度分析 Spearman相關分析顯示，各eGFR與rGFR均呈正相關，其中CKD-EPI公式與rGFR的相關性最好。Bland-Altman圖提示以CKD-EPI公式精確度最好，為113。以簡化MDRD公式的偏差絕對值最小。從各eGFR的準確度來看，CKD-EPI公式估算的GFR值準確度最好，其次各公式準確度從高到低依次為C-G公式、簡化MDRD公式、改良的MDRD中國公式。見表1。

表1 各eGFR與rGFR的相關系數(shù)及精確度、偏差、準確度

2.2 4種評估公式診斷腎功能不全的ROC分析 ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)C-G公式診斷CKD的曲線下面積為0.889，簡化MDRD公式診斷CKD的曲線下面積為0.898，改良的MDRD中國公式診斷CKD的曲線下面積為0.892，CKD-EPI公式診斷CKD的曲線下面積為0.898。改良的MDRD中國公式、CKD-EPI公式診斷CKD的ROC曲線下面積相等且最大，特異度為89.92%，CKD-EPI公式的敏感度為87.84%，特異度為87.90%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 eGFRC-G、eGFR簡化MDRD、eGFRMDRDC、eGFRCKD-EPI的ROC曲線

2.3 不同年齡組各eGFR與rGFR的相關系數(shù)及精確度、偏差、準確度分析 不管在18～60 歲組還是≥60歲組，CKD-EPI公式與rGFR的相關性均最好，P30、P50均最高，精確度均最大。在18～60歲組，以簡化MDRD公式的偏差絕對值最小。在≥60歲組，以CKD-EPI公式的偏差絕對值最小。見表2。

2.4 不同HbA1c組eGFR的偏差、精確度、準確度分析 在HbA1c≤7%組，以簡化MDRD公式的偏差絕對值最小，CKD-EPI公式精確度最大，準確度最高。在 HbA1c＞7%組，以簡化MDRD公式的偏差絕對值最小，CKD-EPI公式精確度最大，準確度最高。見表3。

表2 不同年齡下各eGFR與rGFR的相關系數(shù)及偏差、精確度、準確度

表3 不同HbA1c下eGFR的偏差、精確度、準確度

3 討論

慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）在發(fā)達國家和發(fā)展中國家很常見，目前已被認為是一個公共衛(wèi)生問題，在一般人群中有10%～15%的成年人存在CKD[6]，因此早期發(fā)現(xiàn)CKD，特別是在糖尿病高危人群中，成為最具成本效益的策略。橫斷面調查結果顯示，部分糖尿病患者無尿白蛋白排泄異常，但已經存在GFR下降，提示尿白蛋白陰性者也可能存在腎臟疾病，GFR可作為糖尿病腎病的診斷依據(jù)之一[7]。GFR可由不同的GFR評估公式計算所得。

CKD流行病學協(xié)作組按照性別、種族及血清肌酐水平進行分組，使用酶法測定血清肌酐，開發(fā)了CKDEPI公式。這一研究人群中包含正常人群，因此當GFR較高時，CKD-EPI公式的準確性及精確性更高[5]。 在糖尿病患者中，CKD-EPI公式的研究結果是矛盾的。一些研究認為CKD-EPI公式并沒有比MDRDC公式表現(xiàn)得更好[8-11]。然而其他研究報告認為CKD-EPI公式在估算腎功能方面略好一些[12-15]。

本研究中C-G公式、簡化MDRD公式、MDRDC公式、CKD-EPI公式eGFR與24 h-Ccr的相關系數(shù)均大于0.7，表示這4種估算公式eGFR與rGFR均有顯著的相關性，其中CKD-EPI公式與rGFR具有最高的相關性。CKDEPI公式的P15、P30、P50均明顯大于其余公式，提示CKD-EPI公式在上述4個公式中具有最高的準確度。同時CKD-EPI公式具有最高的精確度，診斷慢性腎功能不全的ROC曲線下面積最大。并且在不同年齡及HbA1c下CKD-EPI公式仍具有最大的精確度，最高的準確度，因此本研究認為CKD-EPI公式最適于我國T2DM患者GFR的評估。

正常老年人群GFR 隨年齡增長而呈現(xiàn)下降的趨勢，AGARWAL[16]報道稱人類20 歲時GFR= 111 mL/（min·1.73 m2），以后每10 年降低 4.9 mL/（min·1.73 m2）。本研究將數(shù)據(jù)根據(jù)年齡進行分層分析，分層后發(fā)現(xiàn)無論在年齡≥60歲組或是18～60歲組，CKD-EPI公式估測的GFR與rGFR的誤差范圍均最小，即精確度最大。STEVENS等[17]進行的一項研究證實了在年輕個體（＜60歲）中CKD-EPI公式比MDRDC公式具有更好的估算結果。然而，其他的研究結果表明MDRDC公式更準確地預測了老年受試者的GFR[18]。這與本研究在老年人（≥60歲）中CKD-EPI公式具有更精確的估算結果不一致。不一致的原因可能是本研究中的老年人的GFR平均值 較高，達82.8 mL/（min·1.73 m2）。而GUO等[19]在21 723例老年糖尿病患者中比較了CG公式、BIS 1公式、MDRD公式、MDRDC公式、CKD-EPI公式、亞洲CKDEPI和瑞金方程的應用價值，發(fā)現(xiàn)精確的GFR值在老年糖尿病患者中很難用基于肌酐的公式來估計。

有研究發(fā)現(xiàn)GFR與HbAlc之間成正相關[20]，但也有研究表明GFR與HbAlc間無相關性[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著HbA1c的升高，各公式GFR也明顯增加，但差異無統(tǒng)計學意義。無論HbAlc水平如何，CKDEPI公式的準確度都明顯高于其他公式，其估計值在測量值30%范圍內的病例百分數(shù)分別為73.0%和74.1%，均大于70%，提示CKD-EPI公式的準確度較高，同時CKD-EPI公式的精確度在不同HbAlc水平下均最大。

尋求精準的GFR評估公式是我們的目標，本研究只納入322例患者，需進一步增加樣本量。并且以內生肌酐清除率作為金標準，本身存在一定的誤差，使用99mTc-DTPA等外源性物質作為金標準將更加準確。同時本研究收集的病例分期不均衡，CKD4、CKD5期的病例數(shù)較少，后續(xù)研究會增加兩期的病例數(shù)。影響GFR的因素較多，后期將進行更加細化的研究。