葉艷，丁苗苗，王玉環(huán)，閆洪濤，楊新軍

（1.溫州醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 預(yù)防醫(yī)學(xué)系，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 溫州 325027）

巨大兒（macrosomia）是指出生體質(zhì)量≥4 000 g 的活產(chǎn)新生兒[1]，其在全球的發(fā)生率呈上升趨勢[2]。 分娩巨大兒會增加新生兒窒息、產(chǎn)后出血等產(chǎn)科問題及新生兒后期罹患代謝疾病的風(fēng)險[3]。目前國內(nèi)外研究多關(guān)注妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）巨大兒，而非GDM巨大兒發(fā)生的原因還不清楚。脂肪細(xì)胞型脂肪酸結(jié)合蛋白（adipocyte fatty acid binding protein，AFABP）是一種胞質(zhì)蛋白，可調(diào)節(jié)脂類的運輸、代謝和儲 存[4]，研究表明它可作為脂肪量的替代參數(shù)[5]。瘦素是一種典型的細(xì)胞因子，妊娠期間母體脂肪儲存增加其循環(huán)水平升高，瘦素抵抗?fàn)顟B(tài)促使母體攝食過量和體質(zhì)量增加，從而有助胎兒的生長發(fā)育[6]。研究發(fā)現(xiàn)瘦素聯(lián)合AFABP基因缺陷（ob/ob-aP2-/-）小鼠的體質(zhì)量會高于單獨瘦素基因缺陷小鼠（ob/ob）[7]。綜上，瘦素和AFABP均能調(diào)節(jié)體質(zhì)量與能量代謝。本研究擬探討臍血AFABP、瘦素與非GDM巨大兒發(fā)生的關(guān)系，為非GDM巨大兒的發(fā)生提供新的線索。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2015年6月至2016年6月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢并于該院分娩的產(chǎn)婦及新生兒。巨大兒組為出生體質(zhì)量≥4 000 g的新生兒，對照組為隨機選擇出生體質(zhì)量2 500～3 999 g，且與巨大兒分娩時間相隔3 d以內(nèi)的新生兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：正常妊娠、單胎足月分娩、糖耐量試驗正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并癥者（肝臟疾病、心臟病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等）、妊娠并發(fā)癥者（高血壓、肝腎疾病等）、新生兒先天畸形。該研究已得到溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)以及研究兒童家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集：采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，記錄產(chǎn)婦及新生兒的基本情況，包括產(chǎn)婦信息（年齡、孕前體質(zhì)量、身高、孕前BMI、孕期增重、孕周、分娩方式等）和新生兒信息（性別、出生體質(zhì)量等）。孕期增重是按照美國醫(yī)學(xué)研究會針對不同孕前BMI孕婦推薦的孕期增重適宜范圍進(jìn)行分類[8]：孕前BMI＜18.5 kg/m2為12.5～18 kg；孕前BMI=18.5～24.9 kg/m2為11.5～16 kg；孕前BMI=25.0～ 29.9 kg/m2為7～11.5 kg；孕前BMI≥30 kg/m2為5.0～9.0 kg。孕期增重低于推薦范圍為不足，在推薦范圍之內(nèi)為正常，高于推薦范圍為過多。

1.2.2 樣品采集與保存：胎兒娩出后，用一次性注射器采集臍靜脈血5 mL，室溫放置1 h，以轉(zhuǎn)速為3 000 r/min離心20 min，轉(zhuǎn)移上層血清至5 mL冷凍管，液氮運輸，并于-80 ℃冰箱保存待測。

1.2.3 檢測方法：分別采用酶聯(lián)免疫法（enzymelinked immune sorbent assay，ELISA）和放射免疫法（radioimmunoassay，EIA）測定臍血AFABP和瘦素的蛋白濃度，試劑盒分別購于武漢華聯(lián)科生物技術(shù)公司和美國Sigma公司。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料呈正態(tài)分布以±s形式表示，非正態(tài)分布用M（P25，P75）表示。2組間比較計量資料用成組t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；分層分析的成組比較采用Mann-WhitneyU檢驗。采用二分類Logistic回歸分析非GDM巨大兒的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 共收集巨大兒組和對照組均46例。2組間孕周、孕前體質(zhì)量、身高、孕前BMI、孕期增重、胎兒性別及分娩方式的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但產(chǎn)婦年齡、初產(chǎn)婦比例和巨大兒史在2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組新生兒臍血AFABP、瘦素濃度 巨大兒組臍血瘦素濃度高于對照組（P＜0.05），見圖1。進(jìn)一步按胎兒性別、孕周、孕期增重分層分析，結(jié)果顯示在高孕周層及孕期增重過多層，巨大兒組臍血AFABP濃度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；在男性胎兒層、低孕周（孕周≤39）層及孕期增重正常層，巨大兒組臍血瘦素濃度仍均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 臍血AFABP和瘦素濃度的相關(guān)分析 巨大兒組和對照組均未顯示臍血AFABP和瘦素濃度間存在有意義的線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05），見圖2。

圖1 2組臍血AFABP、瘦素濃度的比較

表2 2組臍血AFABP和瘦素濃度分別按性別、孕周、孕期增重分層分析

圖2 2組臍血AFABP和瘦素濃度的相關(guān)性

2.4 非GDM巨大兒的影響因素分析 控制了胎兒性別、孕周、孕期增重等混雜因素后，多因素分析顯示臍血中低濃度的AFABP為非GDM巨大兒發(fā)生的危險因素（OR=3.792，95%CI：1.266～11.359，P＜0.05）；男性胎兒、孕周＞39周是非GDM巨大兒發(fā)生的危險因素，孕期增重不足則是其保護因素，見表3。

表3 巨大兒發(fā)生的影響因素分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，臍血AFABP濃度在非GDM巨大兒組存在降低趨勢，而瘦素濃度則高于對照組。進(jìn)一步分層分析顯示，在高孕周層及孕期增重過多層，巨大兒組臍血AFABP濃度顯著低于對照組；在男性胎兒層、低孕周層及孕期增重正常層，巨大兒組臍血瘦素濃度均高于對照組。2組臍血AFABP與瘦素水平間未顯示有意義的線性相關(guān)。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在控制了相關(guān)混雜因素后，臍血中低濃度AFABP能增加非GDM巨大兒的發(fā)生風(fēng)險。

有研究報道，小于胎齡兒的臍血AFABP濃度明顯高于適于胎齡兒[9]，而本研究發(fā)現(xiàn)在高孕周（孕周＞39）層和孕期增重過多層，非GDM巨大兒臍血AFABP濃度均低于對照組水平，這一結(jié)果進(jìn)一步支持了臍血AFABP與胎兒出生體質(zhì)量的關(guān)聯(lián)性。另有研究發(fā)現(xiàn)新生兒臍血AFABP與總膽固醇間存在正相關(guān)關(guān)系[10]。有研究也發(fā)現(xiàn)巨大兒臍血總膽固醇水平存在降低趨勢[11]，這可能從另一方面解釋了巨大兒臍血中AFABP濃度低于對照組的原因。關(guān)于臍血AFABP的來源，有研究發(fā)現(xiàn)臍血AFABP與母血AFABP的水平之間成正相關(guān)關(guān)系[12]，說明臍血AFABP可能來源于母體；也有研究結(jié)果提示臍血AFABP可能來源于胎兒組織分泌[13]，具體來源待進(jìn)一步研究探討。

瘦素是一種由白色脂肪組織分泌的、肥胖基因編碼的蛋白產(chǎn)物，參與調(diào)節(jié)食物攝入、能量消耗及代謝活動[14]。研究發(fā)現(xiàn)，新生兒臍血瘦素與其出生時的體脂量成正相關(guān)關(guān)系[15]。臍血瘦素在妊娠第34周左右開始迅速增高[16]，這與胎兒脂肪組織發(fā)育時間相吻合。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)小于胎齡兒臍血瘦素濃度顯著低于對照組[17]，而本研究也發(fā)現(xiàn)非GDM巨大兒臍血瘦素濃度明顯高于對照組水平?？赡艿脑蚴欠荊DM巨大兒體質(zhì)量過大，體內(nèi)脂肪貯存增加，為減慢胎兒脂肪沉積和體質(zhì)量增長，于是胎兒組織分泌瘦素增加，從而有大量的瘦素進(jìn)入胎兒循環(huán)使臍血瘦素水平增高。

研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦分娩的新生兒臍血AFABP與瘦素濃度間無顯著的相關(guān)關(guān)系[12]，而本研究也未發(fā)現(xiàn)2組臍血AFABP與瘦素濃度間存在線性相關(guān)關(guān)系。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，長孕周、男性胎兒會增加巨大兒發(fā)生風(fēng)險，與以往的研究報道[18-19]一致。在控制相關(guān)混雜因素如胎兒性別、孕周、孕期增重后，臍血中低濃度的AFABP仍會增加非GDM巨大兒的發(fā)生風(fēng)險。AFABP是一種與脂肪分解相關(guān)、由脂肪細(xì)胞通過非經(jīng)典途徑分泌的脂肪細(xì)胞因子，它能減少細(xì)胞內(nèi)甘油三酯的含量和降低脂肪形成標(biāo)志物基因的表達(dá)[20]。而細(xì)胞內(nèi)的脂肪分解是包括脂滴中的甘油三酯的逐步水解型分解，最終分解形成甘油和脂肪酸[21]。有研究發(fā)現(xiàn)，臍血AFABP來源于胎兒組織分泌[13]，提示臍血AFABP濃度可能反映了胎兒組織AFABP的分泌水平。因此我們推測可能因胎兒組織分泌AFABP不足，從而抑制其細(xì)胞內(nèi)脂肪分解活動，導(dǎo)致脂肪堆積，引起巨大兒的發(fā)生。

本研究亦存在一些不足。首先，研究對象均來自一家醫(yī)院，可能存在選擇偏倚，但是該醫(yī)院為綜合性醫(yī)院，就診病例覆蓋整個浙南地區(qū)，因此可基本代表該地區(qū)的總體情況。其次，由于研究樣本數(shù)量有限，多因素分析模型中危險度估計的置信區(qū)間較寬，可能會影響估計的精確性。綜上所述，臍血中低濃度的AFABP會增加非GDM巨大兒的發(fā)生風(fēng)險，提示AFABP可能在非GDM巨大兒發(fā)生過程中發(fā)揮了一定作用，但具體的作用機制需進(jìn)一步研究。