施 平，袁 萍，盛 譽(yù)，張林玲，張明敏

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院手外科，南通 226001)

手外科斷指再植術(shù)后，因吻合的動靜脈循環(huán)障礙引起的血管危象，是影響斷指再植成活最重要的原因之一[1-2]。因此，術(shù)后對再植斷指的監(jiān)測與護(hù)理尤為重要，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理血管危象是斷指再植護(hù)理的關(guān)鍵和護(hù)理重點(diǎn)，也是影響手術(shù)效果的重要因素，同時(shí)也最能體現(xiàn)手外科護(hù)士的專業(yè)水準(zhǔn)[3-4]。傳統(tǒng)的血管危象監(jiān)測方法主要依賴于護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)，包括一看二摸三試驗(yàn)3個(gè)方面，即看顏色，摸溫度及張力，試驗(yàn)毛細(xì)血管反流，具有很大的主觀性。為此，在傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上引入客觀監(jiān)測指標(biāo)是手外科護(hù)理的趨勢和發(fā)展方向。南通大學(xué)附屬醫(yī)院手外科于2017年在監(jiān)測皮溫時(shí)采用紅外線皮溫儀，使得皮溫這一指標(biāo)客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化，再結(jié)合顏色、指腹張力、毛細(xì)血管反流時(shí)間，對血管危象的評估效果較好，為手外科斷指再植血管危象護(hù)理的改進(jìn)提供了思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2015年7月—2019年7月末端或末節(jié)離斷斷指再植患者84例(120指)，按入院時(shí)間分為兩組，測量組為2017年7月—2019年7月40例(60指)，其中男29例(48指)，女11例(12指)，年齡25～65歲，平均(35±5)歲；對照組2015年7月—2017年7月44例(60指)，其中男36例(44指)，女8例(16指)，年齡22～62歲，平均(38±6)歲。兩組患者性別、年齡、斷指原因、受傷部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 測量方法 患者住院期間均安置在室溫恒定的環(huán)境中，23～25 ℃，所有患者均不使用烤燈。測量組使用紅外線皮溫儀(DT-8806H,深圳華盛昌機(jī)械實(shí)業(yè)有限公司)測量皮溫，監(jiān)測并比較患側(cè)和健側(cè)皮溫，部位為患側(cè)與健側(cè)末端或末節(jié)指腹正中，監(jiān)測時(shí)間為術(shù)后72 h內(nèi)，每隔1 h同一監(jiān)測點(diǎn)監(jiān)測，結(jié)合觀測再植斷指的皮膚顏色、毛細(xì)血管反流、指腹張力等指標(biāo)記錄在自制的監(jiān)護(hù)單上。對照組采用傳統(tǒng)的方法即護(hù)士手摸測量皮溫，結(jié)合再植斷指的皮膚顏色、指腹張力、毛細(xì)血管反流等指標(biāo)變化。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)為皮膚溫度、皮膚顏色、指腹張力、毛細(xì)血管反流等。比較不同時(shí)間段血管危象發(fā)生率，不同監(jiān)測途徑發(fā)現(xiàn)血管危象例數(shù)，血管危象救治成活例數(shù)和壞死例數(shù)、再植存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間段血管危象發(fā)生率比較 術(shù)后24 h內(nèi)測量組血管危象發(fā)生率顯著高于對照組(P＜0.05)，術(shù)后＞48～72 h測量組血管危象發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 術(shù)后不同時(shí)間段血管危象發(fā)生情況(n,%)

2.2 血管危象發(fā)生病例監(jiān)測途徑的比較 測量組10指血管危象中6指(60.00%)通過測量皮溫發(fā)現(xiàn)，3指(30.00%)通過皮膚顏色發(fā)現(xiàn)，1指(10.00%)通過毛細(xì)血管反流時(shí)間發(fā)現(xiàn)。而對照組15指血管危象中5指(33.33%)通過測量皮溫發(fā)現(xiàn)，6指(40.00%)通過皮膚顏色發(fā)現(xiàn)，4指(26.67%)通過毛細(xì)血管反流時(shí)間發(fā)現(xiàn)。

2.3 測量組血管危象 測量組血管危象10指中，成功處理7指，血管危象壞死3指，成活率95.00%。而對照組血管危象15指中，成功處理6指，血管危象壞死9指，成活率86.67%。

3 討論

3.1 皮溫監(jiān)測在血管危象中的意義 手外科斷指再植術(shù)后血管危象是顯微外科手術(shù)縫合小血管后出現(xiàn)的吻合口痙攣或栓塞引起的血流不暢而導(dǎo)致組織器官出現(xiàn)缺血、瘀血現(xiàn)象，是斷指再植術(shù)后常見的不良反應(yīng)，多在術(shù)后＞24～72 h發(fā)生，可影響再植指成活率[5-7]。動脈危象發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，靜脈危象發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，動脈危象(動脈痙攣)的臨床表現(xiàn)為患指指溫下降、指體蒼白、毛細(xì)血管無充盈現(xiàn)象、指端小切口無流血。靜脈危象(靜脈栓塞)表現(xiàn)為患指指溫下降，指體染色由紅潤變?yōu)榘导t，也無毛細(xì)血管的充盈現(xiàn)象。無論動脈危象還是靜脈危象，都會發(fā)生皮溫改變，因皮膚溫度是反映毛細(xì)血管床內(nèi)血液循環(huán)的重要指標(biāo)[8]，是監(jiān)測血液循環(huán)唯一客觀的評價(jià)指標(biāo)[9]，所以皮溫監(jiān)測在斷指再植術(shù)后血液循環(huán)監(jiān)測中非常重要。臨床上，傳統(tǒng)皮溫測量是通過護(hù)士手摸測量的，由于操作人員的手溫和患者手溫對斷指再植指皮溫值有影響，且每個(gè)人手感溫度又有偏差，所以判斷帶有很大的主觀性。往往臨床發(fā)現(xiàn)血管危象時(shí)，護(hù)士一般是先觀察到顏色有變化，如患者斷指顏色發(fā)紅發(fā)紫、周邊出現(xiàn)散在斑點(diǎn)等才匯報(bào)醫(yī)師，這時(shí)斷指或已進(jìn)入不可逆的損傷階段，延誤了處理時(shí)機(jī)。

3.2 紅外線溫度儀測量監(jiān)測血管危象的靈敏性本研究中，測量組采用紅外線溫度儀測量，皮膚溫度數(shù)值是客觀的、標(biāo)準(zhǔn)的，皮溫的改變由紅外線溫度儀測量直接讀出并記錄，避免了人為判斷皮溫的差異。皮溫變化的微小差異均能被監(jiān)測到，可早期發(fā)現(xiàn)血管危象。測量組發(fā)現(xiàn)血管危象10指，對照組發(fā)現(xiàn)15指，雖然總數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后早期24 h內(nèi)測量組發(fā)現(xiàn)的血管危象比例明顯高于對照組。而對照組中大部分血管危象病例是在術(shù)后＞48～72 h發(fā)現(xiàn)的，明顯晚于測量組。從整體上說明，紅外線皮溫儀監(jiān)測皮溫變化相較于護(hù)士手摸測量更為靈敏，對血管危象有很大的預(yù)警作用。

3.3 紅外線溫度儀測量監(jiān)測血管危象的準(zhǔn)確性具體分析血管危象發(fā)生的監(jiān)測途徑發(fā)現(xiàn)，測量組大部分病例(60.00%)均由紅外線皮溫儀監(jiān)測皮溫檢測明確，而對照組大部分病例(40.00%)由護(hù)士觀察皮膚顏色改變發(fā)現(xiàn)。血管危象的出現(xiàn)與皮溫和顏色改變相一致。測量組發(fā)現(xiàn)血管危象10指，成功處理7指，而對照組血管危象15指，成功處理6指。血管危象發(fā)生后，測量組救治成活率要明顯高于對照組，最終只有3指發(fā)生血管危象壞死，進(jìn)一步推斷紅外線皮溫儀監(jiān)測血管危象能更準(zhǔn)確地判斷血管危象的早期變化。而且，使用紅外線皮溫儀后，護(hù)士監(jiān)測皮溫和觀察斷指再植血管危象的行為更為主動，更為密切，大大提高了斷指再植的成活率，降低了壞死率。

3.4 血管危象監(jiān)測方法的優(yōu)缺點(diǎn) 使用紅外線溫度儀測量皮溫簡單易行，結(jié)果靈敏、客觀，但值得注意的是皮溫測量受較多外在因素影響，皮溫測量時(shí)環(huán)境溫度、位置、時(shí)間要規(guī)范，盡量減少影響因素[10]。臨床上，皮溫測量不能作為監(jiān)測血管危象的唯一的指標(biāo)，護(hù)士要提高綜合判斷能力，結(jié)合其他指標(biāo)判斷血液循環(huán)[11]。血運(yùn)的判斷還包括皮膚顏色、指腹張力、毛細(xì)血管充盈、針刺有無出血等指標(biāo)，本研究也納入了這些監(jiān)測指標(biāo)。然而，雖然它們能在一定程度上反映血供狀況，但結(jié)果判斷受護(hù)士經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識、觀察能力及環(huán)境影響，故帶有一定的主觀性，且這些指標(biāo)在血管危象的早期沒有明顯改變時(shí)，不易被觀察到，從而造成誤判，導(dǎo)致救治延誤。指體顏色是斷指再植術(shù)后觀察血運(yùn)的主要指標(biāo)，但皮膚的顏色個(gè)體差異大，測量時(shí)還要受光線及皮膚色素影響，如女性膚色較白，或本身末梢循環(huán)不良的患者，需護(hù)士主觀上分辨觀察。此時(shí)，同時(shí)監(jiān)測患側(cè)遠(yuǎn)端與健側(cè)遠(yuǎn)端，對比測量點(diǎn)差異或許更能客觀反映血液循環(huán)的變化。指腹張力很少受外界因素的干擾，是比較可靠的血液循環(huán)觀察指標(biāo)，指腹張力飽滿富有彈性表示血循環(huán)正常，但一般再植指均有輕微腫脹，會一定程度地影響護(hù)士的判斷。毛細(xì)血管反流時(shí)間測定對臨床判斷再植指體有無血液循環(huán)存在有直接價(jià)值，但毛細(xì)血管反應(yīng)不明顯，觀察相對比較困難。所以，探索更為簡便準(zhǔn)確的測評再植指血運(yùn)的工具是今后研究的方向。