肖州 陳志亮 阮肇禎 陸桂生 江海亮

[摘要] 目的 研究經(jīng)多裂肌間隙入路改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF）治療成人峽部裂性腰椎滑脫癥的療效。方法 方便篩選該院2016年6月—2018年6月收治的20例成人峽部裂性腰椎滑脫癥患者，均接受經(jīng)多裂肌間隙入路改良TLIF手術治療，術后隨訪12個月，分析其所取得的療效。結果 20例患者總有效率100.00%、并發(fā)癥發(fā)生率0.00%;術后疼痛評分、日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）、腰椎活動度（前屈、后伸、側屈、旋轉）分別為（0.85±0.20）分、（28.00±1.00）分、（87.24±1.36）°、（27.55±1.15）°、（27.80±1.22）°、（88.10±1.15）°，與術前（4.45±1.05）分、（12.50±1.50）分、（45.55±1.35）°、（12.40±1.20）°、（10.35±1.25）°、（38.50±1.50）°相比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=18.934、54.378、59.680、33.245、40.321、78.851，P<0.05）。結論 經(jīng)多裂肌間隙入路改良TLIF手術治療成人峽部裂性腰椎滑脫癥療效確切。

[關鍵詞] 成人峽部裂性腰椎滑脫癥;經(jīng)多裂肌間隙入路;經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術

[中圖分類號] R816.8 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）07（a）-0038-04

[Abstract] Objective To study the effect of Transforaminal Lumbar Interbody Fusion （TLIF） in the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis through the transforaminal space approach. Methods Convenient screening 20 adult patients with isthmic fissure spondylolisthesis from June 2016 to June 2018 in the hospital， all received modified TLIF surgery through the multifissure space approach. Follow-up was performed for 12 months after operation to analyze the effect obtained. Results The total effective rate of 20 patients was 100.00%， and the complication rate was 0.00%. Postoperative pain score， Japanese Orthopaedic Association Score（JOA）， and lumbar spine mobility （anterior flexion， posterior extension， lateral flexion， rotation） were （0.85±0.20）points and （28.00±1.00）points， （87.24±1.36）°， （27.55±1.15）°， （27.80±1.22）°， （88.10±1.15）°， compared with preoperative （4.45±1.05） points， （12.50±1.50） points， （45.55±1.35）°， （12.40±1.20）°， （10.35±1.25）°， （38.50±1.50）°， the difference was statistically significant （t=18.934， 54.378， 59.680， 33.245， 40.321， 78.851， P<0.05）. Conclusion The modified TLIF operation through the multifidus intermuscular approach is effective in the treatment of adult isthmic fissure spondylolisthesis.

[Key words] Adult isthmic fissure lumbar spondylolisthesis; Approach through the multifidus muscle space; Transforaminal lumbar interbody fusion

成人峽部裂性腰椎滑脫癥已經(jīng)成為臨床中常見的病癥類型，并且屬于下腰痛的主要病因之一[1]。由于成人峽部裂性腰椎滑脫癥患者普遍伴有不同程度的疼痛及功能障礙，嚴重影響其生活質(zhì)量，保守治療往往難以取得預期效果，故手術成為其首選治療手段，TLIF在以往臨床中較為常用且療效值得肯定，但在實施過程中容易給神經(jīng)帶來不良影響且減壓效果不佳，故臨床對該術式進行了改良，形成改良TLIF[2]。經(jīng)多裂肌間隙入路是近些年來涌現(xiàn)出來的手術入路方案，在腰椎滑脫治療中取得了較為理想的療效[3]。然而，目前經(jīng)多裂肌間隙入路與改良TLIF手術聯(lián)合應用的報道較少，故該次研究方便選取該院2016年6月—2018年6月收治的20例成人峽部裂性腰椎滑脫癥患者為研究對象，分析經(jīng)多裂肌間隙入路改良TLIF手術取得的臨床療效，以為該術式在今后該類患者臨床治療中推廣使用積累經(jīng)驗，報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

在醫(yī)學倫理委員會審批同意后方便篩選該院收治的20例成人峽部裂性腰椎滑脫癥患者，其中男12例、女8例;年齡47～74歲，平均年齡（59.85±1.15）歲;病程時間1.2～10年，平均病程時間（4.25±1.05）年;病變部位：L3～L4 1例、L4～L5 15例、L5～S1 4例;Meyerding分級：Ⅰ度14例、Ⅱ度6例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉分級：Ⅰ級15例、Ⅱ級5例。

納入標準：①經(jīng)影像學檢查確診為成人峽部裂性腰椎滑脫癥且均為單節(jié)段病變者，經(jīng)保守治療3個月以上無效者;②滑脫度<30%者;③經(jīng)多裂肌間隙入路改良TLIF手術耐受性好者。排除標準：①多節(jié)段病變的成人峽部裂性腰椎滑脫癥者;②滑脫度>50%以上者;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉分級Ⅲ級（含）以上者;④術前合并未經(jīng)控制的重度感染者。

1.2 ?方法

所有成人峽部裂性腰椎滑脫癥患者均接受經(jīng)多裂肌間隙入路改良TLIF手術治療。全麻下進行手術。協(xié)助患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，腰部后正中切口，選取其后正中心位并沿著縱向仔細分離皮膚組織和淺筋膜，雙側游離至棘突側緣2.0～2.5 cm，同方向分離胸腰筋膜后鈍性分離肌肉組織，準確定位小關節(jié)后利用拉鉤向兩側牽引開多裂肌，最長肌則向外牽拉以充分暴露小關節(jié)和椎板間隙。該手術根據(jù)術前癥狀的情況針對性的對單側（癥狀側）或雙側（術前雙側癥狀者）進行探查及減壓。借助骨刀及椎板咬骨鉗去除病變節(jié)段上椎體的下面1/2椎板、下關節(jié)突以及病變節(jié)段下位椎體的增生內(nèi)聚的上關節(jié)突。通道較傳統(tǒng)TLIF通道稍內(nèi)移，去除黃韌帶、分離硬膜囊、神經(jīng)根后將病變椎間盤后外側組織徹底暴露于醫(yī)師視野之中，對病變處的神經(jīng)根管和中央管進行減壓處理，雙極電凝止血，確認無活動性出血點后仔細分離，并將硬膜囊和病變處責任神經(jīng)充分暴露，沿著硬膜囊側緣向內(nèi)逐層分離，注意對靜脈叢的保護。仔細清除病變椎間盤殘余組織，利用刮勺刮除軟骨板增生組織至表面點狀出血為止。兩側各置入2枚椎弓根螺釘，長度相當?shù)倪B接棒并進行預彎處理，與椎弓根螺釘連接。先利用撐開器撐開椎間隙至適宜的高度，此時滑脫的椎體因為平行四邊形的原理已經(jīng)大體復位，再利用釘棒系統(tǒng)對殘余未復位的滑脫節(jié)段實施提拉復位，C型臂X線機確定植入效果滿意。咬骨鉗咬除增生的椎板以及關節(jié)突并剪裁成為大小適宜的自體顆粒后植入病變椎間隙，直視條件下植入1枚已經(jīng)被自體顆粒填充椎間融合器，借助C型臂X線機確定椎間融合器植入深度合適。加壓、鎖緊釘棒系統(tǒng)，C型臂X線機下再次確認置釘和復位效果滿意，生理鹽水反復沖洗術區(qū)，確保無殘余組織后常規(guī)置管引流，逐層關閉創(chuàng)口。術后14 d在腰圍保護下作短時間下地活動，并逐漸增加活動量。術后1、3、6、12個月門診復查隨訪，常規(guī)攝腰椎正側位、動力位片，觀察術后腰椎滑脫復位情況，術后1、3、12個月加做腰椎 CT，評估腰椎椎間植骨融合情況。

1.3 ?觀察指標

取總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛評分、JOA評分、腰椎活動度。并發(fā)癥包括神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂。疼痛評分利用視覺模擬評分法測定，滿分10分，分數(shù)越高痛感越強烈。JOA評分利用JOA量表測定，滿分29分，分數(shù)越高腰椎功能越好。腰椎活動度包括前屈、后伸、側屈、旋轉。

1.4 ?療效判定標準

根據(jù)JOA評分改善率[4]制定療效標準如下：100%為痊愈、60%～99%為顯效、25%～59%為有效、<25%為無效，改善率（%）=[（術后分數(shù)-術前分數(shù)）/29-術前分數(shù)]×100.00%。根據(jù)改善率計算總有效率

1.4 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗;計數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 ?優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率

20例患者治愈19例、顯效1例、有效及無效均為0例，總有效率100.00%。所有患者均未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂，并發(fā)癥發(fā)生率0.00%。有1例患者融合器位置過淺，未有相關臨床癥狀。

2.2 ?術前和術后疼痛評分、JOA評分

術后疼痛評分較術前下降、JOA評分較術前升高，均差異有統(tǒng)計學意義（t=18.934、54.378，P<0.05），見表1。

2.3 ?術前和術后腰椎活動度

術后前屈、后伸、側屈、旋轉較術前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 ?典型病例

患者1例，男， L5/S1成人峽部裂性腰椎滑脫癥，行經(jīng)多裂肌間隙入路改良TLIF手術治療，術后隨訪12個月，X線影像見圖1、圖2。

3 ?討論

成人峽部裂性腰椎滑脫癥已經(jīng)成為中老年人群的常見病、多發(fā)病，加之受創(chuàng)傷、勞損、椎間盤退變、髂腰韌帶和椎間小關節(jié)病變等因素影響，該病癥發(fā)病率呈現(xiàn)出進一步上升態(tài)勢[5]。目前大多數(shù)學者認為，治療成人峽部裂性腰椎滑脫癥應以重建腰椎承重力線平衡、維持脊柱穩(wěn)定、椎管減壓充分有效為原則，同時要求減壓應根據(jù)臨床癥狀及影像學資料進行針對性減壓，避免無謂的“廣泛減壓”;在保證減壓效果的同時盡量減少對腰椎后方結構的破壞[6]。以往臨床多采用腰椎傳統(tǒng)后路PLIF或TLIF手術予以治療，雖然能夠取得較為理想的效果但各自亦存在著較大的不足之處。腰椎傳統(tǒng)后路PLIF術對患者機體帶來的創(chuàng)傷較大，傳統(tǒng)的手術入路需要廣泛剝離多裂肌，損害了多裂肌的血供及支配神經(jīng)，導致術后多裂肌退行性變，表現(xiàn)為肌肉萎縮、纖維化和脂肪沉積;同時術中需要長時間廣泛牽開椎旁肌，位于最內(nèi)側的多裂肌肌內(nèi)壓力上升最明顯，導致局部血運中斷，發(fā)生不可逆的缺血性變性壞死，嚴重影響多裂肌的生理功能，增加術后慢性腰背痛的風險，更為嚴重時術中容易形成硬膜囊撕裂和（或）下位神經(jīng)根損傷，使得術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高[7]。TLIF雖然引起硬膜囊撕裂和（或）下位神經(jīng)根損傷的風險得到有效控制，但卻會對上位神經(jīng)根形成不良影響和干擾，中央管的減壓效果與預期存在較大差異。經(jīng)多裂肌間隙入路又可以最大程度上保留棘突及韌帶結構的完整性，張力帶效應得以保存，而且手術時間及出血量明顯較傳統(tǒng)后路大大減少。臨床對TLIF進行改良，將傳統(tǒng)TLIF通道稍內(nèi)移，正是多裂肌間隙入路的最佳顯露范圍，從而提高手術效率。并且隨著融合器的推陳出新，術中撐開復位亦能夠促使滑脫度<50%的患者從中獲得更大收益。筆者體會是：①該技術經(jīng)多裂肌間隙入路又可以最大程度上保留棘突及韌帶結構的完整性，張力帶效應得以保存，而且手術時間及出血量明顯較傳統(tǒng)后路大大減少，也減少了術后硬膜外纖維化導致硬膜囊、神經(jīng)根與周圍組織發(fā)生粘連。②傳統(tǒng)TLIF通道稍內(nèi)移，正是多裂肌間隙入路的最佳顯露范圍，從而提高手術效率。③椎管減壓充分有效且更具針對性，能同時對中央椎管、側隱窩、神經(jīng)根管進行減壓。④由于腰椎后方結構破壞少，對于老年患者來說有利于術后康復，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。⑤該手術根據(jù)術前癥狀的情況針對性地對單側（癥狀側）或雙側（術前雙側癥狀者）進行探查及減壓，符合精準醫(yī)療的理念。⑥該技術對于基層醫(yī)院無內(nèi)鏡通道的情況下，秉承微創(chuàng)理念的基礎上做到了手術的相對微創(chuàng)，同時徹底減壓椎管及神經(jīng)根管，術后臨床癥狀改善明顯，值得在基層醫(yī)院推廣。

鄭鐵鋼等[8]在其研究中證實，采取微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術治療的老年退行性腰椎滑脫癥患者疼痛評分由術前（6.7±1.6）分降低至術后（1.2±0.4）分（P<0.05），由此可知微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術更有助于改善患者疼痛癥狀。該次研究中20例患者疼痛評分由術前（4.45±1.05）分降低至術后（0.85±0.20）分（P<0.05），與前一研究所得結果相一致，表明該術式能夠在臨床治療中取得良好的應用效果，為患者康復提供強有力的保障。此外，該次研究的創(chuàng)新性在于圍繞經(jīng)多裂肌間隙入路改良TLIF手術的療效、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推廣使用的可行性展開分析。然而，該次研究屬于小樣本研究，入組例數(shù)過少成為不足之所在。

綜上所述，經(jīng)多裂肌間隙入路改良TLIF手術治療成人峽部裂性腰椎滑脫癥療效確切。

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（收稿日期：2020-04-07）