張占榮，臧冬曉，劉 華，郝 義，王秋靜，宋 琛，王 禹

0引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變由于視網(wǎng)膜各層結構甚至感光細胞缺血缺氧，可導致微視野、對比敏感度甚至中心視力下降。更嚴重的黃斑缺血可致Müller細胞的嚴重功能受損引起黃斑水腫。許多患者就診時病情已經(jīng)發(fā)展到了增殖期，預后效果不理想，故糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期發(fā)現(xiàn)、適時干預將對避免進入增殖期起著重要作用。

表1 各組患者基本資料比較

表2 糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分級標準(2002)

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。收集2018-03/07于撫順市眼病醫(yī)院病房和門診糖尿病患者113例113眼，符合糖尿病性視網(wǎng)膜病變新的國際臨床分級標準(2002)NPDR診斷標準。其中NDR 30例30眼，男/女13/17，年齡58.6±8.4歲。輕度NPDR 18例18眼，男/女9/9，年齡60.0±7.4歲。中度NPDR 35例35眼，男/女19/16，年齡59.6±6.8歲。重度NPDR 30例30眼，男/女17/13，年齡58.3±7.7歲。正常對照組選取來院免費體檢的正常人38例38眼，男/女15/23，年齡58.6±7.5歲。各組患者基本資料見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準并獲患者知情同意后簽署相應的文件。

1.1.1入組標準(1)病例組：1)年齡：40歲≤年齡≤70歲。2)2型糖尿病病史。3)無高血壓病，或2級以下高血壓并且測時血壓低于160/90mmHg。4)屈光度：-3.00D≤等效球鏡≤+3.00D，且22mm≤眼軸≤25mm。5)兩名有經(jīng)驗眼底病醫(yī)師散瞳查眼底后并閱讀七方位眼底標準照片后，意見一致，認為符合糖尿病性視網(wǎng)膜病變新的國際臨床分級標準(2002)NPDR診斷標準(表2)。任意一眼符合非增殖期標準便行OCTA等上述檢查并記錄。(2)正常對照組：1)健康成年人且年齡符合：40歲≤年齡≤70歲。2)-3.00D≤等效球鏡≤+3.00D，22mm≤眼軸≤25mm；經(jīng)裂隙燈、眼底檢查無眼部疾患，且最佳矯正視力≥1.0。3)無糖尿病、高血壓病史，并且檢查時血壓低于160/90mmHg。

1.1.2排除標準(1)增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者。(2)眼球先天發(fā)育異常性疾病。(3)眼部手術史及視網(wǎng)膜光凝史。(4)屈光度：等效球鏡超出±3.00D范圍；或眼軸>25mm或<22mm。(5)屈光間質混濁。(6)合并其他全身慢性疾病、免疫性疾病、感染、腫瘤等。在所做檢查患者及志愿者中每人各選一眼入組，雙眼均可入組的選取OCTA圖片質量較高的入組，若雙眼圖片質量相同選右眼入組。

1.2方法

1.2.1檢查方法入選患者行視力、屈光度、眼壓、眼軸、裂隙燈檢查、散瞳前置鏡眼底檢查、眼底照相檢查后，Angio-OCT(RTVue XR version2017.1.0.151)retina3.0模式下掃描黃斑,選取Q≥6圖像保存。

1.2.2 Angio-OCT檢查由同一操作熟練的技師對所有入組研究對象進行Angio-OCT retina3.0模式下掃描黃斑的檢查。設備光源波長為840nm，A-scan頻率為70 000次/s，具有3D PAR去偽影技術及人工智能分層編輯。受檢者坐位，下頜置于頜托上，眼部穩(wěn)定于鏡頭前，調整鏡頭使在屏幕可見完整的較清晰的近紅外光眼底像和enface像，進行對焦后見到清晰黃斑斷層圖進行掃描。以黃斑中心凹為中心3mm×3mm的正方形范圍進行橫向及縱向兩次掃描，每次掃描包含304條B-scan掃描線且在同一個位置重復2次，每次B-scan包含304個A-scan，兩次掃描合成最終圖片。選取圖片質量Q≥6的圖片。ETDRS(Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study)的定義，將黃斑區(qū)分同心圓，直徑分別為1、3mm。設備自帶軟件分析給出的數(shù)據(jù)中選取深層及淺層3mm×3mm血流密度(whole vessel density，3mm×3mm VD)、旁中心凹血流密度(parafoveal vessel density，parafoveal VD)、中心凹血流密度(foveal vessel density,foveal VD)記錄(圖1～4)。定義：(1)設備自動選定黃斑中心凹區(qū)域1mm圓圈定義為中心凹；1～3mm為旁中心凹；圖中whole image指3mm×3mm正方形掃描范圍。(2)自動識別：淺層視網(wǎng)膜：內界膜-內叢狀層上10μm；深層視網(wǎng)膜：內叢狀層上10μm-外叢狀層下10μm。

圖1 OCTA 3mm×3mm掃描模式下淺層血流圖像。 圖2 OCTA 3mm×3mm掃描模式下深層血流圖像。

圖3 OCTA顯示淺層各分區(qū)血流密度值。 圖4 OCTA顯示深層各分區(qū)血流密度值。

2結果

2.1各組深層血流密度的比較深層3mm×3mm VD、深層旁中心凹VD、深層中心凹VD分別在正常組、NDR組、輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。深層3mm×3mm VD、深層旁中心凹VD分別在中度NPDR、重度NPDR與正常組、NDR組、輕度NPDR組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。深層中心凹VD比較：僅重度NPDR與正常組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006)，其余組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

2.2各組淺層血流密度的比較淺層3mm×3mm VD、淺層旁中心凹VD分別在在正常組、NDR組、輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且逐漸減低；淺層中心凹VD在各組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.387，P=0.818)，見表3。

淺層3mm×3mm VD、淺層旁中心凹VD分別在組間兩兩比較：中度NPDR組與正常組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，重度NPDR組與正常組、NDR組、輕度NPDR組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，其余組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

2.3與視力的關系各組間LogMAR視力呈逐漸上升趨勢(表1，圖5)。深層3mm×3mm VD、旁中心凹VD、中心凹VD均與LogMAR視力呈負相關(rs=-0.585，P<0.01；rs=-0.595，P<0.01；rs=-0.214，P=0.014)；淺層3mm×3mm VD、旁中心凹VD與LogMAR視力呈負相關(rs=-0.521，P<0.01；rs=-0.529，P<0.01)，見表7，圖6。

表3 正常組和糖尿病各組血流密度的比較 [M(P25，P75)，%]

表4 正常組和糖尿病組深層血流密度的比較P值

表5 正常組和糖尿病組深淺層中心凹血流密度的比較P值

表6 正常組和糖尿病組淺層血流密度的比較P值

圖5 各組LogMAR視力在各組間呈逐漸上升趨勢。

表7 血流密度與視力(LogMAR)的相關性

3討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是眼底血管類疾病中的一大類。有研究表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變有慢性炎癥的參與，糖化血紅蛋白比例升高攜氧能力下降致細胞缺氧，兩者共同作用損傷視網(wǎng)膜毛細血管內皮細胞及周細胞導致內皮細胞失去支持、連接破壞，血管局部膨出形成微血管瘤、同時通透性增加伴有滲出，管壁失去周細胞支持加之慢性炎癥可致血管閉塞，加重視網(wǎng)膜缺氧，因而對糖尿病視網(wǎng)膜病變血流狀態(tài)監(jiān)測非常重要。因黃斑是中心視力的決定部位，所以黃斑區(qū)血供的監(jiān)測對于判斷及預測病情尤為重要。

圖6 深層3mm×3mm血流密度、旁中心凹血流密度均與視力呈線性關系 A:深層旁中心凹血流密度與LogMAR視力的散點圖；B:深層3mm×3mm血流密度與LogMAR視力的散點圖。

此次研究發(fā)現(xiàn)，在正常組、NDR、輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR組間，深層3mm×3mm VD、旁中心凹VD及淺層3mm×3mm VD、旁中心凹VD均在各組間逐漸減低，深層中心凹VD整體呈較緩慢的下降趨勢。淺層中心凹VD組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.387，P=0.818)，而同時LogMAR視力是逐漸升高的(圖6)。說明隨著病情加重，深淺層血流密度均減低且在3mm×3mm、旁中心凹較中心凹更明顯，Tsai等[1]的研究結論是深層、淺層旁中心凹血流密度及深層中心凹血流密度與糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴重程度呈正相關，淺層中心凹血流密度與糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴重程度呈負相關，與本次研究結論基本一致，淺層中心凹的血流密度的結論稍有差異可能與不同設備間深淺層的分層劃分稍有偏差有關,比如此設備的淺層視網(wǎng)膜血流密度指(內界膜-內叢狀層上10μm)內的血流，深層指(內叢狀層上10μm-外叢狀層下10μm)，而設備升級以前的淺層測定的是(內界膜-內叢狀層以下15μm),深層測定的是(內叢狀層以下15μm-內叢狀層以下75μm)。

3mm×3mm、旁中心凹的深層血流密度分別在中度NPDR組、重度NPDR組與前三組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。深層中心凹血流密度僅重度NPDR與正常組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006)。而淺層血流密度中的3mm×3mm VD、旁中心凹VD分別在中度NPDR組與正常組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，重度NPDR與正常組、NDR組、輕度NPDR組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。然而淺層中心凹VD各組比較差異無統(tǒng)計學意義(F=0.387，P=0.818)。進一步說明中、重度NPDR血流密度下降更顯著，且在深層及3mm×3mmVD、旁中心凹VD降低更明顯。Nesper等對旁中心凹的血流密度研究發(fā)現(xiàn)不論淺層、深層、全層血流密度,在正常人、NDR、NPDR、PDR組間均逐步減低,隨著糖尿病情加重深層血流密度下降明顯[2-4]。Cao等[3]發(fā)現(xiàn)NDR患者通過OCTA可發(fā)現(xiàn)血流密度下降、部分微血管瘤及部分無灌注區(qū)，Tsai等[1]、Sun等[5]的研究有同樣的結論，且說明深層血流密度與DR嚴重程度相關。以上文獻結果均與此次研究結論類似。從解剖上講，淺層與深層血管相互交通，隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變加重，周細胞破壞加重加之炎性因子的作用，致小血管的閉塞增加，可能導致深淺層血流密度減低。因為人群間FAZ面積變異較大導致各個組間存在重疊的部分[2]，而中心凹血流密度測定的是中心凹1mm范圍內的血流，所以FAZ的面積會對結果有一定影響，故中心凹的血流密度在各組間的差異顯著性不及旁中心凹及3mm×3mm區(qū)域。之前有研究證實在拱環(huán)外300μm內的血流密度在正常組、NDR、輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR組間逐漸減低，從另一方面支持了此結論(此測量區(qū)域不包括FAZ內區(qū)域)[2]。此外在對研究對象圖片的觀察中發(fā)現(xiàn)，一部分患者拱環(huán)還存在完好，但拱環(huán)相鄰的毛細血管有大片無灌注，說明毛細血管的閉塞并不是一定從最末端的拱環(huán)開始，拱環(huán)存在完好，可能旁中心的受損已經(jīng)較重，隨著病情加重，拱環(huán)也破壞?？赡艽舜窝芯恐形醇{入病情更重的增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，至中心凹血流差異不顯著。深層缺血顯著的機制還不是很明確，有Miyamoto等[6]學者發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者血液中細胞間黏附分子-1表達較高，毛細血管阻塞與暫時性的白細胞凝集相關。從我們獲得的深層與淺層血流的圖片上看，深層血流走形較淺層彎曲很多，血流速度是否更慢，有可能更容易有白細胞聚集導致血管閉塞，還需要進一步研究證實。此外，淺層血管較多為動脈血管，而深層血管更多為引流血液回流的靜脈，靜脈中氧含量要比動脈低，血管壁受到的損害越重，導致血管閉塞更多，血流密度下降，此推測還需進一步證實。

同時在本次研究中發(fā)現(xiàn)，深層、淺層血流密度與視力均呈線性關系，深層較淺層血流密度與視力的相關性更強(圖7)，而淺層中心凹密度與視力無線性關系且旁中心凹的血流密度與視力的相關性更高(rs深層旁中心凹=-0.595，rs深層3mm×3mm=-0.585，rs淺層旁中心凹=-0.529，rs淺層3mm×3mm=-0.521)。Gozlan等對糖尿病患者黃斑區(qū)毛細血管無灌注進行觀察，發(fā)現(xiàn)其與中心視力相關[7-8]。Samara等又利用OCTA的分層功能對糖尿病患者黃斑區(qū)淺層和深層血流密度觀察，發(fā)現(xiàn)呈正相關，且均與視力相關[2，9]。Tang等[10]的研究結果亦認為深層及旁中心凹的血流密度與視力相關性更強。中心視力取決于光感器及神經(jīng)節(jié)細胞的健康程度，隨病情加重，導致血流密度下降，光感受器及神經(jīng)節(jié)細胞氧供減低，導致其細胞水腫、萎縮或功能下降，最終導致視力下降，而此次研究中亦發(fā)現(xiàn)隨著病情加重LogMAR視力逐漸增大(圖6)。Tang等[11]的研究證實糖尿病視網(wǎng)膜病變患者旁中心凹血流密度下降同時神經(jīng)節(jié)細胞復合體亦變薄，都有可能是導致視力下降的原因。

綜上所述，此次研究得出以下結論：(1)NPDR患者黃斑區(qū)血流密度、LogMAR視力在不同分級間存在差異，且隨病情加重而呈下降(血流密度)或上升趨勢(LogMAR視力)；(2)隨著病情加重，深層及淺層血流密度均下降，在中度、重度NPDR下降更明顯，深層血流密度及旁中心凹血流密度減少更顯著；(3)血流密度與視力相關，深層血流密度及旁中心凹與視力的相關性更顯著。由于本次研究未進行病情隨訪，還需進一步縱向觀察研究證實及結合患者糖化血紅蛋白及炎性因子等其他生化指標。

致謝：撫順市眼病醫(yī)院王禹院長指導及撫順市眼病醫(yī)院臨床科室、技檢人員的幫助！