何海龍，常 笛，周春媛，王進(jìn)達(dá)，曹 凱，萬(wàn)修華

0引言

后囊膜混濁(posterior capsular opacification，PCO)是白內(nèi)障超聲乳化摘除(包括白內(nèi)障囊外摘除)術(shù)后，殘留晶狀體上皮細(xì)胞增生而形成的混濁，是白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的引起視力下降的并發(fā)癥，也被稱(chēng)為后發(fā)性白內(nèi)障。據(jù)統(tǒng)計(jì)，成年患者在白內(nèi)障術(shù)后5a內(nèi)出現(xiàn)PCO的發(fā)生率是12%～67%，而兒童甚至高達(dá)100%[1]。針對(duì)白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障的患者，臨床上大多采用Nd∶YAG激光切開(kāi)瞳孔區(qū)混濁后囊膜治療，Yotsukura等[2]認(rèn)為即使對(duì)沒(méi)有視力障礙的PCO患者行Nd∶YAG激光后囊膜切開(kāi)也可明顯改善其視功能。目前已有的Nd∶YAG激光后囊膜切開(kāi)方式眾多，不同的眼科醫(yī)師會(huì)選擇不同的后囊膜切開(kāi)的形狀如圓形、十字形、網(wǎng)球拍形、馬蹄形及不同的直徑大小，臨床中較為常用的是圓形后囊膜切開(kāi)法和十字形后囊膜切開(kāi)法[3]。Gomaa等[4]的一項(xiàng)研究顯示：有27.3%的眼科醫(yī)生習(xí)慣使用圓形切開(kāi)法，47%的眼科醫(yī)生習(xí)慣使用十字形切開(kāi)法，23.5%的眼科醫(yī)生兩種方法都會(huì)使用，2.3%的眼科醫(yī)生習(xí)慣使用其他方法。對(duì)于如何選擇后囊膜切開(kāi)的形狀以及其臨床效果受到許多臨床醫(yī)師關(guān)注。本研究對(duì)兩種Nd∶YAG激光后囊膜切開(kāi)方式治療PCO的效果與安全性進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析，為臨床實(shí)踐中后囊膜切開(kāi)方式的選擇提供可靠依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象計(jì)算機(jī)檢索中文全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Medline、Cochrane Library，搜集不同Nd∶YAG激光后囊膜切開(kāi)方式治療后囊膜混濁的相關(guān)文章。檢索時(shí)限定義為2000-01-01/2019-12-31。為避免文獻(xiàn)的漏檢，采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括:白內(nèi)障、后發(fā)性白內(nèi)障、后發(fā)障、后囊膜混濁、后囊膜切開(kāi)、激光、Nd∶YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)、Nd∶YAG激光后囊切開(kāi)。英文檢索詞包括: cataract、posterior capsule、after-cataract、posterior capsular opacification、PCO capsulotomy、posterior capsule、laser、Nd∶YAG、Nd∶YAG laser posterior capsulotomy capsulotomy technique。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)用中文或英文報(bào)道的文獻(xiàn)；(2)研究對(duì)象為行Nd∶YAG激光混濁后囊膜切開(kāi)術(shù)的患者；(3)干預(yù)措施包括圓形后囊膜切開(kāi)和十字形后囊膜切開(kāi)；(4)至少報(bào)道下列結(jié)局指標(biāo)中的一項(xiàng):術(shù)后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、使用激光能量、人工晶狀體受損率、眼前黑影飄動(dòng)發(fā)生率。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)綜述、評(píng)論等非論著文章；(2)資料有誤、資料無(wú)法提取者，數(shù)據(jù)缺失聯(lián)系作者無(wú)果的研究；(3)非中文或英文報(bào)道的文獻(xiàn);(4)同一人群發(fā)表的多篇報(bào)道，只納入最新、報(bào)道結(jié)果最全的文章。

1.2方法由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選文獻(xiàn)、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)。提取內(nèi)容包括：由2位研究者獨(dú)立按照已經(jīng)設(shè)計(jì)好的資料提取表進(jìn)行資料的提取，具體信息包括：(1)研究一般特征：包括作者、發(fā)表時(shí)間、發(fā)表雜志；(2)研究納入對(duì)象的一般特征；(3)干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等；(4)研究的統(tǒng)計(jì)方法。提取數(shù)據(jù)過(guò)程中的不一致內(nèi)容以及意見(jiàn)分歧通過(guò)與第三位研究者共同討論進(jìn)行解決。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ：所有合并分析采用RevMan5.3軟件進(jìn)行。計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)及95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)作為統(tǒng)計(jì)分析量，二分類(lèi)變量采用比值比(odds ratio，OR)與95%CI作為統(tǒng)計(jì)分析量。各研究間的異質(zhì)性用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)來(lái)探究，如P<0.05或I2>50%則認(rèn)為異質(zhì)性較大，對(duì)于異質(zhì)性較大的研究，采用Stata13.0軟件的Begg檢驗(yàn)及Egger檢驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證其是否存在發(fā)表偏倚，對(duì)于無(wú)顯著發(fā)表偏倚的研究采用敏感性分析剔除差異較大的研究或存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的研究來(lái)檢測(cè)合并結(jié)果的穩(wěn)定性，如剔除后仍不顯著降低異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。所有合并結(jié)果以P<0.05判斷為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步檢索到各數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得文獻(xiàn)1039篇，去掉重復(fù)文獻(xiàn)后剩余 521篇，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，排除內(nèi)容不相符或者主要結(jié)局指標(biāo)不完善的文章后剩余50篇文獻(xiàn)，將剩余的50篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，并根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，除外數(shù)據(jù)不能提取的文獻(xiàn)，最終納入7篇研究[5-11]。納入的7篇文獻(xiàn)包括2篇外文文獻(xiàn)和5篇中文文獻(xiàn)，共包括432眼，檢索流程圖見(jiàn)圖1，文獻(xiàn)匯總見(jiàn)表1。

2.2納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，通過(guò)對(duì)病例組與對(duì)照組選擇方法(總星數(shù)為4星)、可比性(總星數(shù)為2星)、結(jié)局或暴露(總星數(shù)為4星)共3個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，所有納入的研究質(zhì)量均較高，見(jiàn)表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1術(shù)后BCVA比較共納入4篇研究[5,7,9-10]，除Kara等[10]的研究外，其余作者均采用了LogMAR視力進(jìn)行報(bào)道，為使結(jié)局指標(biāo)能進(jìn)行合并分析，本文作者采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)Kara等[10]所報(bào)道的視力進(jìn)行LogMAR視力轉(zhuǎn)換。4篇研究[5,7,9-10]比較了圓形后囊膜切開(kāi)法和十字形后囊膜切開(kāi)法行Nd∶YAG激光切開(kāi)術(shù)后BCVA的情況，見(jiàn)圖2。其中130只患眼接受了圓形切開(kāi)后囊膜，122只患眼接受了十字形切開(kāi)后囊膜。經(jīng)NOS量表分析，所有納入的4篇研究質(zhì)量較高，且異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，選用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)。Meta分析結(jié)果顯示，圓形切開(kāi)組和十字形切開(kāi)組患者術(shù)后視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.01，95%CI：-0.03～0.01，P=0.32)。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖。

圖2 兩組患者術(shù)后BCVA比較的森林圖。

圖3 兩組患者術(shù)后眼壓比較的森林圖。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息匯總

表2 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.2術(shù)后眼壓比較共納入 4篇研究[5,7,9-10]，其中130只患眼接受了圓形切開(kāi)后囊膜，122只患眼接受了十字形切開(kāi)后囊膜，見(jiàn)圖3。經(jīng)NOS量表分析，納入的4篇研究質(zhì)量均較高，且異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，選用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)。Meta分析結(jié)果顯示，圓形切開(kāi)組和十字形切開(kāi)組患者術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.60,95%CI：-1.31～0.11，P=0.10)。

2.3.3使用激光能量比較共納入5篇研究[5,6,8,10-11]，其中楊影等[11]的研究中僅對(duì)使用激光能量的均值進(jìn)行報(bào)道，遂其結(jié)果未進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，將剩余的4篇研究的數(shù)據(jù)納入分析，見(jiàn)圖4。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=96%，異質(zhì)性較高，進(jìn)行敏感性分析，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行逐一剔除后，其異質(zhì)性依舊較高，采用Begg檢驗(yàn)得出：P=1.00；Egger檢驗(yàn)得出：P=0.51，證明該研究不存在顯著發(fā)表偏倚，分析可能由于各研究中所使用的激光發(fā)射器型號(hào)以及脈沖發(fā)射參數(shù)不同所致，遂選用隨機(jī)效應(yīng)模型檢驗(yàn)，Meta分析結(jié)果顯示，圓形切開(kāi)組和十字形切開(kāi)組患者術(shù)中使用激光能量的大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=18.82，95%CI：-11.88～49.51，P=0.23)。

圖4 兩組患者使用激光能量比較的森林圖。

圖5 兩組患者人工晶狀體受損率比較的森林圖。

圖6 兩組患者眼前黑影飄動(dòng)發(fā)生率的比較的森林圖。

表3 敏感性分析剔除單項(xiàng)研究文獻(xiàn)前后的異質(zhì)性及合并結(jié)果

2.3.4人工晶狀體受損率的比較共納入4篇研究[6-8,11]，其中149只患眼接受了圓形后囊膜切開(kāi)，22只患眼出現(xiàn)了晶狀體受損；139只患眼接受了十字形后囊膜切開(kāi)，20只患眼出現(xiàn)了晶狀體受損，見(jiàn)圖5。經(jīng)NOS量表分析，所有納入的4篇研究質(zhì)量較高，且異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=28%，異質(zhì)性較低，選用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)。Meta分析結(jié)果顯示：圓形切開(kāi)組和十字形切開(kāi)組患者術(shù)后晶狀體受損率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.97，95%CI：0.50～1.87，P=0.93)。

2.3.5眼前黑影飄動(dòng)發(fā)生率的比較共納入4篇研究[5,7,9-10]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=84%，見(jiàn)圖6。分析其異質(zhì)性主要來(lái)源于易偉斌等[7]的研究，采用敏感性分析剔除差異較大的研究或存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的研究來(lái)檢測(cè)合并結(jié)果的穩(wěn)定性，對(duì)其進(jìn)行剔除后得出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=0%，OR=7.50，95%CI:2.22～25.32,P=0.001)，見(jiàn)表3。其原因可能為作者將術(shù)后所有出現(xiàn)自覺(jué)不適癥狀的患者均統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，在行十字形后囊膜切開(kāi)的出現(xiàn)癥狀的18眼中，僅有7眼出現(xiàn)較多的飛蚊數(shù)量，患者訴不適癥狀明顯，這或許是導(dǎo)致該統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)異質(zhì)性較大的原因，且該研究者行圓形后囊膜切開(kāi)時(shí)有意保留了在后囊膜下方保留了一個(gè)“蒂”，該措施可降低圓形切開(kāi)方式出現(xiàn)黑影飄動(dòng)的概率。由于異質(zhì)性較高，遂選用隨機(jī)效應(yīng)模型檢驗(yàn)，Meta分析結(jié)果顯示，圓形切開(kāi)組和十字形切開(kāi)組患者術(shù)后眼前黑影發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.88，95%CI:0.28～29.26,P=0.37)。

3討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)方式的日益改進(jìn)，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥逐漸降低，PCO作為術(shù)后出現(xiàn)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，?？山档鸵暳Χ绊懟颊叩囊曈X(jué)質(zhì)量[12]。術(shù)者一直致力于研究防治PCO的方法，如改進(jìn)手術(shù)方式、撕囊的直徑及方法，術(shù)中進(jìn)行囊膜拋光，或者是通過(guò)人工晶狀體制作工藝的改進(jìn)，如人工晶狀體的材質(zhì)，邊緣的設(shè)計(jì)等[13-14]。上述方法均可一定程度降低PCO的發(fā)生，但如臨床中發(fā)生PCO時(shí)，Nd∶YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)仍是最有效的方法。Nd∶YAG激光于1981年開(kāi)始在眼科領(lǐng)域應(yīng)用，Nd∶YAG激光是一種光電效應(yīng)激光，對(duì)人體組織有低吸收和高散射效應(yīng),導(dǎo)致對(duì)組織深而均勻的凝固和汽化作用，將光點(diǎn)聚焦于后囊膜上，可使組織裂解，達(dá)到切開(kāi)后囊膜的作用而不引起其他部位組織的損害，成為當(dāng)前治療PCO的主要方法[15]。

通過(guò)本研究可以得出：圓形后囊膜切開(kāi)法和十字形后囊膜切開(kāi)法術(shù)后BCVA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其均可有效改善患者的視力。同時(shí)既往研究顯示激光囊膜切開(kāi)法還可以顯著降低光學(xué)散射，提高患者光學(xué)質(zhì)量[16]。Nd∶YAG激光囊膜切開(kāi)術(shù)后常由于炎癥反應(yīng)，引起一過(guò)性的眼壓升高，其主要的原因是由于激光將囊膜擊碎的同時(shí)會(huì)產(chǎn)生囊膜碎屑，而這些碎屑會(huì)隨著房水循環(huán)進(jìn)入前房，堵塞小梁網(wǎng)，使房水流出通道受阻；或由于激光爆破的能量引起睫狀體或虹膜根部發(fā)生炎性腫脹以及人工晶狀體位置改變發(fā)生房角的關(guān)閉[17]。本研究證實(shí)圓形后囊膜切開(kāi)法和十字形后囊膜切開(kāi)法在術(shù)后眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且激光治療術(shù)后患者眼壓的波動(dòng)均在可控范圍內(nèi),這與既往研究得出的結(jié)論相一致[18]。

部分患者自訴行激光后囊膜切開(kāi)術(shù)術(shù)后會(huì)出現(xiàn)眼前黑影飄動(dòng)，這可能與激光術(shù)后后囊膜碎屑漂浮以及玻璃體前界膜的損傷，擊破的囊膜碎片進(jìn)入玻璃體腔有關(guān)，而這一現(xiàn)象在高度近視患者中更為常見(jiàn)[19-20]。本研究證實(shí)兩種后囊膜切開(kāi)法眼前黑影飄動(dòng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其異質(zhì)性較大，經(jīng)敏感性分析后依舊存在較大異質(zhì)性，說(shuō)服力尚有待后續(xù)更多研究證實(shí)。高度近視患者在行激光后囊膜切開(kāi)操作時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格控制激光的能量，研究表明，激光后囊膜切開(kāi)術(shù)并不增加視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生，但若術(shù)中損傷人工晶狀體則可能成為視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)因素[21]。同時(shí)，通過(guò)Meta分析結(jié)果顯示，圓形后囊膜切開(kāi)法和十字形后囊膜切開(kāi)法在激光能量使用以及人工晶狀體受損率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)了兩種Nd∶YAG激光后囊膜切開(kāi)方式治療PCO的效果與安全性，結(jié)果顯示圓形切開(kāi)法和十字形切開(kāi)法在術(shù)后BCVA、眼壓、使用激光能量、人工晶狀體受損率、眼前黑影飄動(dòng)發(fā)生率方面均無(wú)顯著差異。眼科醫(yī)生可以根據(jù)術(shù)者的個(gè)人習(xí)慣來(lái)選擇后囊膜切開(kāi)方式。本文尚存在一些不足之處，如本文納入Meta分析的文章中包括3篇回顧性分析，導(dǎo)致文章總體質(zhì)量不如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究高，查閱文章時(shí)發(fā)現(xiàn)Kim等[22]進(jìn)行了改良圓形切開(kāi)法和十字形切開(kāi)法的對(duì)比，但因?yàn)槲墨I(xiàn)使用了除中英文之外的其他語(yǔ)言，因此未予以納入。