吳雪芹，潘鑫

乳腺惡性病變病因尚未完全清楚，大多認為與激素水平、良性病變史、初潮及絕經(jīng)年齡、環(huán)境因素有關(guān)[1]。師金等[2]通過對全球女性流行情況分析得出，乳腺癌已成為全球女性惡性腫瘤中常見類型同時也是腫瘤死亡主要原因之一。乳腺鉬靶X線攝片為臨床診斷乳腺病變首選檢查手段，有研究表明，乳腺鉬靶X線攝片對乳腺癌的檢出率達84.6%，具有較高敏感性[3]。但乳腺鉬靶X線攝片圖像質(zhì)量易受乳腺炎癥、假體、乳腺外觀改變及腫脹等多種因素影響，不能全面顯示病灶形態(tài)及外貌，易造成誤診或漏診[4]。超聲彈性成像通過探頭緊壓乳腺病變部位根據(jù)彈性系數(shù)定性診斷及評價乳腺腫塊。郭麗娟等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像在乳腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別中具有較高診斷效能。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對軟組織分辨力好且無輻射，隨著專用乳腺線圈及快速成像序列的開發(fā)應(yīng)用，乳腺MRI已逐漸應(yīng)用于乳腺病變診斷[6]。吳雯等[7]通過研究發(fā)現(xiàn)，乳腺MRI可清楚顯示乳腺癌中淋巴轉(zhuǎn)移情況彌補鉬靶X線不足，但其對乳腺微小鈣化灶顯示不及鉬靶X線。本研究旨在探討超聲彈性成像和DCE-MRI對乳腺良惡性腫塊的診斷價值，希望為臨床早期診斷乳腺病變提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年7月至2019年7月我院普胸外科收治住院的乳腺病變患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡22～65歲；(2)具有乳腺疼痛、腫塊或溢液癥狀；(3)進行病理活檢術(shù)者；(4)活檢術(shù)前進行超聲及MRI檢查且圖像清晰完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。所有患者受檢前簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 乳腺超聲彈性成像

采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的至尊超聲診斷系統(tǒng)(iU Elite)進行檢查，探頭選用線陣高頻探頭?；颊呷⊙雠P位雙手上舉充分暴露乳頭及腋窩，調(diào)節(jié)探頭頻率為6～15 MHz；以患者乳頭為中心由內(nèi)而外逐一掃查，發(fā)現(xiàn)腫塊后進行橫向及縱向的交替掃查，觀察并記錄腫塊為位置、形狀、大小、回聲、血流情況；將模式調(diào)整為彈性成像模式，探頭置于腫塊處勾畫感興趣區(qū)域，大小約為腫塊兩倍以上；手動操作探頭反復(fù)做頻率及力度均勻的輕壓和放松動作，待圖像質(zhì)量條顯示為綠色時凍結(jié)屏幕；利用儀器自帶圖像分析軟件描記腫塊內(nèi)部及其周圍深度相同的正常腺體組織計算應(yīng)變率(strain rate，SR)，每個部位測量3次最終值取3次測量平均值。

1.2.2 乳腺MRI檢查

采用德國西門子公司生產(chǎn)的1.5 T 磁共振成像儀(Magnetom Aera)進行檢查，線圈采用乳腺專用相控陣表面線圈。磁共振成像動態(tài)增強掃描(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)，患者取俯臥位雙手上舉乳房置于線圈中保持自然下垂，利用雙筒高壓注射器(深圳安特醫(yī)療股份有限公司，型號ANT200200)將釓噴酸葡胺注射液(廣州康臣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950272)經(jīng)肘靜脈注入，劑量為0.2 ml/kg，速率為2.0～2.5 ml/s，推注完畢后注入20 ml氯化鈉注射液沖洗；沖洗完畢后30 s對9個時相進行連續(xù)掃描，層厚1.4 mm，TR 3.7 ms，TE 1 ms，層數(shù)110層；將圖像信息傳輸至后臺圖像處理軟件繪制時間-信號強度曲線(time-signal intensity curve，TIC)并對圖像進行乳腺MRI分級。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

SR比值：病變區(qū)域與對照區(qū)域應(yīng)變率之比?！?.08提示惡性腫塊，＜3.08提示良性腫塊。

乳腺MRI分級：根據(jù)美國放射學(xué)會推薦的乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)制定。0級：提示評估不完全，需召回病人進行進一步影像學(xué)檢查或需結(jié)合以前檢查結(jié)果進一步評估；Ⅰ級：提示陰性結(jié)果未見異常病變?yōu)檎Ｈ橄?；Ⅱ級：提示基本排除惡性病變但需定期?fù)查；Ⅲ級：提示可能良性病變需進行3～6個月隨訪，若連續(xù)2～3年以上穩(wěn)定可定為Ⅱ級；Ⅳ級：提示可疑惡性病變建議進行活檢術(shù)進一步確定，其中Ⅳa級惡性可能性為3%～30%，活檢后提示良性，Ⅳb級惡性可能性為31%～60%，Ⅳc級惡性可能性為61%～94%；Ⅴ級：提示惡性可能性為≥95%，應(yīng)進行積極診斷及治療；Ⅵ級提示活檢證實為惡性病變，建議手術(shù)切除和放化療治療。

超聲彈性成像圖像：紅色代表軟，藍色代表硬，綠色代表平均硬度。

TIC曲線：漸進型表現(xiàn)為病變TIC曲線呈緩慢持續(xù)增強，多見于良性病變；平臺型表現(xiàn)為病變TIC曲線到達高峰后延時期信號強度無明顯變化，可見于良性和惡性病變；流出型表現(xiàn)為病變TIC曲線到達高峰后降低，多見于惡性病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用±s表示，符合正態(tài)分布采用配對t檢驗，非正態(tài)分布采用U檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve，ROC)計算曲線下面積(area under curve，AUC)分析超聲彈性成像及DCE-MRI對乳腺良惡性腫塊的診斷價值。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)活檢結(jié)果

最終入組100例。根據(jù)活檢術(shù)后病理檢查結(jié)果將研究對象分為良性病變組和惡性病變組。良性病變組67例，年齡24～58歲，平均年齡為(38.57±10.28)歲；惡性病變組33例，年齡26～65歲，平均年齡為(39.23±10.12)歲。兩組患者一般資料無明顯差異可進行比較(P＞0.05)。

100例乳腺病變患者經(jīng)活檢術(shù)病理檢查共檢出67例良性病變和33例惡性病變。良性病變中共檢出86個病灶，其中乳腺炎13個(15.12%)、乳腺囊性增生25個(29.07%)、乳腺纖維腺瘤36個(41.86%)、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤8個(9.30%)、乳腺囊腫4個(4.65%)；惡性病變中共檢出39個病灶，其中浸潤性導(dǎo)管癌20個(51.28%)、浸潤性小葉癌6個(15.38%)、導(dǎo)管原位癌8個(20.51%)、黏液癌4個(10.26%)、髓樣癌1個(2.56%)。

2.2 不同病變?nèi)橄倌[塊超聲彈性成像檢查結(jié)果

乳腺腫塊良性病變回聲均勻后方增強，腫塊形態(tài)規(guī)則，可有少量血流信號(圖1)；乳腺腫塊惡性病變呈低回聲，腫塊形態(tài)不規(guī)則呈毛刺狀，有血流信號(圖2)。

2.3 不同病變?nèi)橄倌[塊DCE-MRI檢查結(jié)果

乳腺腫塊良性病變腫塊形態(tài)多呈圓形或卵圓形，邊緣清楚且光滑，動態(tài)增強時由中心向外擴散，TIC曲線呈上升型(圖3)；乳腺腫塊惡性病變腫塊形態(tài)不規(guī)則邊緣呈毛刺狀，動態(tài)增強時由邊緣強化向中心滲透，TIC曲線呈流出型或平臺型(圖4)。

2.4 超聲彈性成像與手術(shù)結(jié)果對比

超聲彈性成像在乳腺腫塊良惡性病變診斷中的敏感度為72.73% (24/33)，特異度為73.13% (49/67)，誤診率為26.87% (18/67)，漏診率為27.27% (9/33)，AUC為0.708。

2.5 DCE-MRI檢查與手術(shù)結(jié)果對比

DCE-MRI在乳腺腫塊良惡性病變診斷中的敏感度為60.61% (20/33)，特異度為68.66% (46/67)，誤診率為31.34% (21/67)，漏診率為39.39% (13/33)，AUC為0.647。

2.6 超聲彈性成像聯(lián)合DCE-MRI檢查與手術(shù)結(jié)果對比

超聲彈性成像聯(lián)合DCE-MRI在乳腺腫塊良惡性病變診斷中的敏感度為79.10% (53/67)，特異度為84.85% (28/33)，誤診率為15.15% (5/33)，漏診率為20.90% (14/67)，AUC為0.832。

3 討論

乳腺腫塊是乳腺疾病重要體征之一，根據(jù)其性質(zhì)、形成原因可分為良性病變和惡性病變[8]。觸診為臨床首診常用手段，良性腫塊表面光滑、邊界清楚、形態(tài)規(guī)則且質(zhì)地較軟，惡性腫塊邊界不清、活動度差、形態(tài)不規(guī)則且質(zhì)地較硬。良性腫塊常見于乳腺增生、纖維腺瘤等病變，惡性腫塊見于乳腺癌[9]。觸診雖能對腫塊進行初診仍需借助影像學(xué)檢查進行確診[10]。鉬靶X線攝片為無創(chuàng)檢查操作簡單分辨率較高結(jié)果不受年齡及體形限制為乳腺疾病常規(guī)檢查。需提出的是，當(dāng)患者乳腺腺體豐富并與病灶重疊時鉬靶X線無法清楚顯示重疊部位出現(xiàn)假陰性，同時對于接近胸壁或一些致密型乳腺的小癌灶可出現(xiàn)漏診[11]。乳腺單純型黏液癌原發(fā)腫瘤較大呈推進式向周圍生長，由于生長局限且邊界較分明易誤診為良性病變，乳腺混合型黏液癌與浸潤性導(dǎo)管癌部分超聲聲像圖特征相同易誤診為浸潤性導(dǎo)管癌，因此檢查時應(yīng)注意鑒別[12]。乳腺超聲彈性成像技術(shù)主要通過測定病灶軟硬程度判斷良惡性，已有研究表明乳腺超聲彈性成像技術(shù)對乳腺腫塊良惡性判斷價值優(yōu)于多普勒血流技術(shù)[13]。DCE-MRI是通過注入對比劑評估組織及腫瘤血管特性的一種功能性成像技術(shù)，由于其對軟組織分辨率高因此臨床常作為無腫塊型乳腺癌的首選檢查手段[14]。有研究表明，MRI對乳腺黏液癌具有一定特征性并對其預(yù)后具有提示價值，可提高乳腺黏液癌診斷率[15]。

乳腺超聲彈性成像圖像中乳腺腫塊良性病變回聲均勻后方增強，腫塊形態(tài)規(guī)則，可有少量血流信號；惡性病變呈低回聲，腫塊形態(tài)不規(guī)則呈毛刺狀，有血流信號，提示良惡性病變?nèi)橄俪晱椥猿上駡D像具有一定特征性，通過比較得出超聲彈性成像在乳腺腫塊良惡性病變診斷中的敏感度為72.73%，特異度為73.13%，誤診率為26.87%，漏診率為27.27%，AUC為0.708。DCE-MRI圖像中乳腺腫塊良性病變腫塊形態(tài)多呈圓形或卵圓形，邊緣清楚且光滑，動態(tài)增強時由中心向外擴散，TIC曲線呈上升型；惡性病變腫塊形態(tài)不規(guī)則邊緣呈毛刺狀，動態(tài)增強時由邊緣強化向中心滲透，TIC曲線呈流出型或平臺型，提示良惡性病變DCE-MRI圖像具有一定特征性，通過比較得出DCE-MRI在乳腺腫塊良惡性病變診斷中的敏感度為60.61%，特異度為68.66%，誤診率為31.34%，漏診率為39.39%，AUC為0.647。由本研究結(jié)果分析得出，超聲彈性成像與DCE-MRI診斷乳腺腫塊良惡性病變均具有一定漏診率和誤診率，兩者在不同病變類型的診斷中存在優(yōu)劣勢，臨床上應(yīng)客觀應(yīng)用以提高疾病檢出率及正確率。通過分析得出，超聲彈性成像聯(lián)合DCE-MRI在乳腺腫塊良惡性病變診斷中的敏感度為79.10%，特異度為84.85%，誤診率為15.15%，漏診率為20.90%，AUC為0.832，提示通過聯(lián)合檢查可有效降低疾病漏診率和誤診率。

綜上所述，超聲彈性成像可清晰描述腫塊大小，但對鈣化灶及毛刺征敏感度較低；MRI對毛刺征敏感度相對高，并可通過對比劑對病灶內(nèi)血管數(shù)目及通透性進行分析，但對鈣化灶的敏感度不高且費用較高；臨床應(yīng)適當(dāng)選擇檢查方式必要時可兩者結(jié)合判斷以提高診斷的正確率。

利益沖突：無。