張新鵬，吳麗娜

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院檢驗科，遼寧沈陽 110000)

腎功能評估是臨床醫(yī)學中非常重要的一部分[1]。在健康狀況評估、疾病診斷、使用經(jīng)腎臟排泄的藥物前及手術治療前都需要進行腎功能評估。臨床上常用于評估腎功能的指標有血肌酐(Scr)和胱抑素C(CysC)，但Scr的影響因素較多,如肌肉含量、飲食等均會影響Scr的檢測結果，其評估腎功能的準確性有限；而CysC存在于所有有核細胞中，是一種低分子蛋白質[2]，其影響因素少，相較于Scr更加穩(wěn)定。腎小球濾過率(GFR)對于腎功能評估、藥物用量調整及慢性腎臟病(CKD)的診斷及分期等均具有重要意義，是公認的反映腎功能的最佳綜合指標[3]，但GFR無法通過直接檢測獲得。臨床可通過檢測外源性標記物的尿液或血漿清除率來反映GFR，其中菊粉清除率是反映GFR的“金標準”，但其成本較高且檢測步驟煩瑣；其次是放射性核素，但由于其具有放射性，適用范圍有限。因此，使用內源性標記物來計算估算GFR(eGFR)的相關公式在臨床實踐中被廣泛使用。臨床和統(tǒng)計學專家一直致力于開發(fā)精確的eGFR計算公式，目前已開發(fā)出多種公式，如Cockcroft-Gault[4]、MDRD[5]及CKD-EPI[3]等，不同的公式適用于不同人群，其中幾種已被證實是適用于中國人群的計算公式，但這些公式可能仍存在高估或低估腎功能的問題。本研究比較了4種適用于中國人群的eGFR計算公式[MDRD中國修正公式(MDRDCN)[6]，基于CysC的CKD-EPI公式(CKD-EPICysC)[7]，2009年開發(fā)的基于Scr的CKD-EPI公式(CKD-EPI2009Scr)[3]，2012年開發(fā)的基于Scr與CysC的CKD-EPI公式(CKD-EPI2012Scr-CysC)[7]]對腎功能的評估結果，以期為臨床診斷與治療提供更準確的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月至2019年8月在本院住院的患者6 422例為研究對象，收集患者的基線資料，包括性別、年齡、Scr、CysC水平等。其中男2 491例，女3 931例；CKD患者352例，非CKD患者6 070例；年齡18～94歲，平均(42.76±15.10)歲；Scr平均水平為(119.77±55.68)μmol/L；CysC平均水平為(1.83±1.10)mg/L。納入標準：進行腎功能檢查的所有患者。排除標準：臨床資料不完整者。

1.2方法 分別使用MDRDCN、CKD-EPICysC、CKD-EPI2009Scr及CKD-EPI2012Scr-CysC計算eGFR。

2 結 果

2.14種公式的eGFR計算結果比較 采用4種公式計算所有研究對象的eGFR，計算結果從高到低依次為MDRDCN[(94.00±50.12)mL/(min·1.73 m2)]、CKD-EPI2009Scr[(88.27±36.88)mL/(min·1.73 m2)]、CKD-EPI2012Scr-CysC[(63.95±27.94)mL/(min·1.73 m2)]、CKD-EPICysC[(48.64±22.90)mL/(min·1.73 m2)],各結果間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.24種公式eGFR計算結果分布情況 MDRDCN的計算結果中，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的結果所占比例最高，為54.10%，eGFR為15～<30 mL/(min·1.73 m2)的結果所占比例最低，為5.81%；CKD-EPICysC的計算結果中，eGFR為30～<60 mL/(min·1.73 m2)的結果所占比例最高，為48.72%，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的結果所占比例最低，為4.11%；CKD-EPI2012Scr-CysC的計算結果中，eGFR為60～<90 mL/(min·1.73 m2)的結果所占比例最高，為46.04%，eGFR為15～<30 mL/(min·1.73 m2)的結果所占比例最低，為7.58%；CKD-EPI2009Scr的計算結果中，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的結果所占比例最高，為61.51%，eGFR為15～<30 mL/(min·1.73 m2)的結果所占比例最低，為5.42%。eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的結果中，CKD-EPI2009Scr的計算結果所占比例最高(61.51%)；eGFR為60～<90 mL/(min·1.73 m2)的結果中，CKD-EPI2012Scr-CysC的計算結果所占比例最高(46.04%)；eGFR為30～<60 mL/(min·1.73 m2)的結果中，CKD-EPICysC的計算結果所占比例最高(48.72%)；eGFR為15～<30 mL/(min·1.73 m2)的結果中，CKD-EPICysC的計算結果所占比例最高(12.89%)；eGFR<15 mL/(min·1.73 m2)的結果中，各公式的計算結果所占比例相近。見表1。

2.3CKD與非CKD患者4種公式的eGFR計算結果比較 在CKD患者中，4種公式的eGFR計算結果比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在非CKD患者中，4種公式的eGFR計算結果比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，計算結果從高到低依次為MDRDCN、CKD-EPI2009Scr、CKD-EPI2012Scr-CysC、CKD-EPICysC。見表2。

表1 4種公式的eGFR計算結果分布情況[n(%)]

表2 CKD與非CKD患者4種公式的eGFR計算結果比較

2.4不同性別患者4種公式的eGFR計算結果比較 男性與女性患者4種公式的eGFR計算結果比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中女性患者eGFR計算結果從高到低依次為MDRDCN、CKD-EPI2009Scr、CKD-EPI2012Scr-CysC、CKD-EPICysC；男性患者eGFR計算結果從高到低依次為CKD-EPI2009Scr、MDRDCN、CKD-EPI2012Scr-CysC、CKD-EPICysC。見表3。

表3 不同性別患者4種公式的eGFR計算結果比較

2.5不同性別患者4種公式的eGFR計算結果分布情況 男性與女性患者4種公式的eGFR計算結果分布情況大致相同，其中eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的結果中，男性與女性患者均以MDRDCN和CKD-EPI2009Scr的計算結果所占比例較高；eGFR為60～<90 mL/(min·1.73 m2)的結果中，男性與女性患者均以CKD-EPI2012Scr-CysC的計算結果所占比例最高；eGFR為30～<60 mL/(min·1.73 m2)的結果中，男性與女性患者均以CKD-EPICysC的計算結果所占比例最高；eGFR為15～<30 mL/(min·1.73 m2)的結果中，男性與女性患者均以CKD-EPICysC的計算結果所占比例最高；eGFR<15 mL/(min·1.73 m2)的結果中，男性與女性患者均以CKD-EPICysC的計算結果所占比例最高。見表4～5。

表4 男性患者4種公式的eGFR計算結果分布情況[n(%)]

表5 女性患者4種公式的eGFR計算結果分布情況[n(%)]

2.64種公式計算的eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)時對應的Scr和CysC水平比較 當4種公式計算的eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)時，MDRDCN與CKD-EPI2009Scr對應的Scr及CysC水平均高于CKD-EPICysC與CKD-EPI2012Scr-CysC對應的Scr及CysC水平，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 4種公式計算的eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)時對應的Scr和CysC水平比較

3 討 論

準確評估腎功能對于臨床CKD患者的診斷、分期及預后評估具有重要作用，同時對于評估非CKD患者腎功能及確定用藥劑量也十分重要[8-13]。目前，已有多種公式被用于計算eGFR,不同的公式適用于不同的人群，近年來也有較多研究對不同公式在不同疾病中的應用情況進行了比較[14-17]。適用于中國人群的公式主要有MDRDCN，基于CysC的CKD-EPICysC，基于Scr的CKD-EPI2009Scr及基于Scr和CysC的CKD-EPI2012Scr-CysC[18]，本研究對比了上述4種公式計算結果間的差異。

結果顯示，4種公式的eGFR計算結果比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中采用MDRDCN計算的eGFR最高，提示其可能會高估患者的腎功能，這與胡健等[19]的研究結果一致。此外，4種公式中，基于Scr的MDRDCN、CKD-EPI2009Scr的eGFR計算結果高于CKD-EPI2012Scr-CysC、CKD-EPICysC的eGFR計算結果，提示基于Scr的eGFR計算公式可能會高估患者的腎功能。MDRDCN的計算結果中，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的結果所占比例最高；CKD-EPICysC的計算結果中，eGFR為30～<60 mL/(min·1.73 m2)的結果所占比例最高；CKD-EPI2012Scr-CysC的計算結果中，eGFR為60～<90 mL/(min·1.73 m2)的結果所占比例最高；CKD-EPI2009Scr的計算結果中，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)的結果所占比例最高。提示CKD-EPICysC與CKD-EPI2012Scr-CysC相較于MDRDCN、CKD-EPI2009Scr能更敏感、準確地反映腎損傷，同時也說明聯(lián)合或基于CysC的計算公式在腎功能評估中的應用價值更高，分析其原因可能與CysC在反映腎損傷中的高靈敏度有關[20]。而CKD-EPI2009Scr與MDRDCN的計算結果均集中在eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)，這表明MDRDCN、CKD-EPI2009Scr可能會出現(xiàn)高估腎功能的情況，評估腎損傷的靈敏度較低。

本研究發(fā)現(xiàn)，在CKD患者中，4種公式的eGFR計算結果比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在非CKD患者中，4種公式的eGFR計算結果比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，以上結果表明4種公式在CKD患者中的eGFR計算結果一致性較好，無明顯差異，提示這4種公式更適用于CKD患者的腎功能評估。不同性別患者4種公式的eGFR計算結果比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中男性與女性患者均以MDRDCN、CKD-EPI2009Scr的計算結果偏高。此外，男性與女性患者4種公式的eGFR計算結果分布情況大致相同，提示在腎功能的分段評估中，性別對eGFR計算公式的結果無明顯影響。進一步比較相同eGFR計算結果下，4種公式對應的Scr和CysC水平，結果顯示，當4種公式計算的eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)時，MDRDCN與CKD-EPI2009Scr對應的Scr、CysC水平均高于CKD-EPICysC與CKD-EPI2012Scr-CysC對應的Scr、CysC水平，提示CKD-EPICysC與CKD-EPI2012Scr-CysC在腎功能評估中的敏感性更高，能更加準確地反映Scr與CysC的水平下降情況。

目前，廣泛應用的MDRDCN在反映腎功能方面準確性有限，可靠性較差，而CKD-EPI是較為準確的eGFR計算公式。由于Scr受較多因素影響，且對早期腎損傷不敏感，僅基于Scr的CKD-EPI2009Scr和MDRDCN可能在評估早期腎損傷時的敏感性較差，導致高估患者的腎功能，所以該公式的準確性有待考證。而聯(lián)合或基于CysC的公式對于腎損傷患者腎功能的評估更為準確。本研究的局限性如下：因為菊粉清除率及放射性核素等方法在臨床上應用較少，故本研究未能使用可靠的GFR檢測方法，無準確反映GFR的“金標準”作為參照，因此也無法判斷哪種公式的計算結果更準確。在后續(xù)研究中將會以準確檢測的GFR作為參考，進一步評估各公式計算結果的準確性。

4 結 論

MDRDCN、CKD-EPI2009Scr、CKD-EPI2012Scr-CysC及CKD-EPICysC的eGFR計算結果存在差異，其中MDRDCN、CKD-EPI2009Scr可能會高估患者的腎功能，而CKD-EPI2012Scr-CysC、CKD-EPICysC更能準確反映患者腎損傷情況。在CKD患者中，4種公式的計算結果一致性較好；男性與女性患者4種公式的eGFR計算結果分布情況大致相同。