李 瑤，張文光，王丹環(huán)，李險(xiǎn)峰，楊素云，劉晨星，趙衛(wèi)偉，魯俊平，吳 楠

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.邁康醫(yī)學(xué)研究院）

頭頸部腫瘤是包含源自上呼吸道和上消化道被覆上皮、頭頸部皮膚等多種不同類(lèi)型腫瘤的總稱，包括除腦、頸椎及眼以外的顱底到鎖骨上、頸椎前這一解剖范圍內(nèi)所有的惡性腫瘤[1?2]。因其特殊的解剖位置及病理類(lèi)型，放療成為頭頸部惡性腫瘤病人綜合治療中不可取代的治療手段。腫瘤疾病本身加之放療引起的副反應(yīng)，使頭頸部惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高[3?6]。因此，頭頸部腫瘤營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題值得探討。研究證實(shí)，與常規(guī)方式相比，基于醫(yī)療APP 的干預(yù)措施能充分調(diào)動(dòng)癌癥病人自我管理能力，對(duì)提高疾病治療效果、部分功能癥狀及整體生活質(zhì)量均有顯著效果[7?9]。本研究應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，通過(guò)使用醫(yī)學(xué)移動(dòng)應(yīng)用（medical mobile APP）對(duì)頭頸部腫瘤放療病人進(jìn)行飲食管理，旨在為病人提供科學(xué)、個(gè)性化飲食指導(dǎo)及干預(yù)，強(qiáng)化病人依從性，保證其能量、蛋白質(zhì)攝入量達(dá)標(biāo)，飲食結(jié)構(gòu)合理，使病人營(yíng)養(yǎng)處于最佳狀態(tài)，并促使其養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，為接受放療及疾病康復(fù)奠定基礎(chǔ)，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

[10?11],設(shè)α=0.05，β=0.1，σ=186，d=150,得到每組樣本含量為：N=32.29≈32,考慮10%的失訪率，最終本研究共納入72 例研究對(duì)象。根據(jù)病人入院順序分為對(duì)照組36 例，試驗(yàn)組36 例。兩組病人一般資料比較見(jiàn)表1。入選的研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)管理，入院第1 天由護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）和整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估(PG?SGA)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為其制訂個(gè)性化的飲食方案和指導(dǎo),并宣教飲食注意事項(xiàng)和要求，囑其將每日飲食情況記錄于自行設(shè)計(jì)的周飲食記錄表單上，每周根據(jù)食物能量轉(zhuǎn)換表進(jìn)行能量估算并匯總，護(hù)士對(duì)部分營(yíng)養(yǎng)攝入較差的病人進(jìn)行強(qiáng)化飲食指導(dǎo)；醫(yī)生在必要時(shí)根據(jù)病人一般進(jìn)食情況和生物學(xué)指標(biāo)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；每2 周舉辦1 次小講課，包括放化療知識(shí)、疾病知識(shí)及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，每次15～30 min；每月舉辦1 次沙龍活動(dòng)，設(shè)置與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的游戲活動(dòng)，同時(shí)組織病友間分享交流心得與感想；病人出院后通過(guò)電話隨訪病情及飲食狀況。

1.2.2 試驗(yàn)組

1.2.2.1 建立手機(jī)APP 飲食管理團(tuán)隊(duì) 由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師及APP 后臺(tái)管理人員與病人建立多對(duì)一的飲食管理模式。

1.2.2.2 管理方法 在常規(guī)管理基礎(chǔ)上，加入手機(jī)APP 飲食管理平臺(tái)，對(duì)其進(jìn)行在線監(jiān)測(cè)、管理與隨訪。具體流程：①首先由主管醫(yī)生或護(hù)士向病人及家屬說(shuō)明手機(jī)APP 飲食管理平臺(tái)的作用及優(yōu)勢(shì)，征得病人及家屬同意后，幫助其下載APP，并進(jìn)行注冊(cè)，幫助病人掌握APP 使用技巧；②發(fā)放食物稱、體脂稱設(shè)備，并將其通過(guò)藍(lán)牙與病人手機(jī)進(jìn)行連接，使病人攝入的食物重量及測(cè)得的體重能及時(shí)同步至APP 中；③APP 根據(jù)錄入的體重及專家共識(shí)，為頭頸部腫瘤病人自動(dòng)設(shè)置營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)值，能量目標(biāo)值=體重×（104.65～125.57）kJ/（kg·d）、蛋白質(zhì)目標(biāo)值=體重×（1.0～1.5）g/d[2]（特殊病人根據(jù)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)由營(yíng)養(yǎng)師設(shè)定）；病人可根據(jù)APP 提示，及時(shí)補(bǔ)充每日能量及蛋白質(zhì)；④病人使用無(wú)線設(shè)備在APP 上記錄每日飲食，護(hù)士每日查閱APP中的病人飲食記錄情況，如有數(shù)據(jù)缺失及時(shí)在消息交流模塊提醒病人；⑤護(hù)士每周通過(guò)醫(yī)護(hù)端APP 在床旁對(duì)病人進(jìn)行NRS 2002 與PG?SGA 測(cè)評(píng)，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果及持續(xù)跟蹤的每日飲食報(bào)告結(jié)果及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)，為其提供高能量、富含優(yōu)質(zhì)蛋白及維生素的易消化食物，保證能量、蛋白質(zhì)攝入達(dá)標(biāo)，促進(jìn)維生素?cái)z入以提高機(jī)體免疫力；對(duì)于正常飲食情況下?tīng)I(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)標(biāo)的病人需給予其適當(dāng)?shù)目诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑(ONS)（能全力、蛋白粉等），一般可以提供1 255.74～3 767.22 kJ/d；若還未達(dá)到目標(biāo)給予靜脈輸注脂肪乳、氨基酸及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）等，可提供2 092.90～3 139.35 kJ/d；⑥主管醫(yī)生將放化療記錄單添加至APP，病人在手機(jī)上記錄放療時(shí)間、次數(shù)及每次放療后出現(xiàn)的副反應(yīng)，醫(yī)生每天定時(shí)查閱APP，及時(shí)解決病人異常情況，如惡心、嘔吐、腹瀉等，并與營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)系進(jìn)行飲食方案調(diào)整及指導(dǎo)；⑦管理團(tuán)隊(duì)成員每日在社區(qū)模塊分享腫瘤疾病、治療、飲食及運(yùn)動(dòng)等相關(guān)知識(shí)供病人閱讀；病人也可分享自己的經(jīng)驗(yàn)；⑧在課程學(xué)習(xí)模塊定期推送常規(guī)健康教育內(nèi)容的同時(shí)添加病人角色認(rèn)知及病人角色職責(zé)等相關(guān)內(nèi)容，以提高病人參與自身飲食管理的意識(shí)和積極性；⑨治療結(jié)束后由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行飲食管理小結(jié)，主管醫(yī)生審核后交予病人，并提出出院后飲食管理方案和注意事項(xiàng)；⑩病人出院后繼續(xù)跟蹤1 周，之后根據(jù)病人意愿納入院外管理，為實(shí)現(xiàn)持續(xù)健康管理奠定基礎(chǔ)。

1.2.2.3 質(zhì)量控制 ①所有管理人員接受統(tǒng)一培訓(xùn)并通過(guò)考核，保證干預(yù)正常實(shí)施。②管理人員與病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增加病人依從性；護(hù)士每天檢查病人飲食記錄情況，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整。③APP 后臺(tái)管理人員及時(shí)解決實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，確保干預(yù)順利進(jìn)行。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①能量及蛋白質(zhì)攝入量：分別記錄入院第1 周、治療開(kāi)始第2 周、第4 周及治療結(jié)束1 周后病人攝入的能量及蛋白質(zhì)量。②營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：分別記錄入院第1 周、治療開(kāi)始第2 周、第4 周及治療結(jié)束1 周后的PG?SGA 得分以及清蛋白、前清蛋白、總蛋白、體質(zhì)指數(shù)（BMI）。③治療中斷發(fā)生率及住院天數(shù)：治療中斷由主管醫(yī)生判斷，指受營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素影響，導(dǎo)致治療暫停≥5 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)錄入表格，采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析，根據(jù)球形檢驗(yàn)選擇輸出結(jié)果；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人能量及蛋白質(zhì)攝入量比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人能量及蛋白質(zhì)攝入量比較

2.2 兩組病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組病人入院第1 周PG?SGA 得分以及清蛋白、前清蛋白、總蛋白、BMI 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組從治療開(kāi)始第2 周至治療結(jié)束1 周后的PG?SGA 得分、前清蛋白均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），總蛋白和BMI 只有治療結(jié)束1 周后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），因本研究干預(yù)及跟蹤時(shí)間較短，總蛋白和BMI 變化較慢，故不將其作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，而是將其作為參考指標(biāo)；重復(fù)測(cè)量方差結(jié)果顯示：各指標(biāo)時(shí)間效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PG?SGA 評(píng)分、清蛋白、前清蛋白組間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PG?SGA 評(píng)分、BMI交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組病人治療中斷發(fā)生率及住院天數(shù)比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組病人治療中斷發(fā)生率及住院天數(shù)比較

3 討論

3.1 手機(jī)APP 飲食管理特點(diǎn) 隨著信息技術(shù)飛速發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)療發(fā)展為移動(dòng)醫(yī)療成為趨勢(shì)[12]，國(guó)內(nèi)外研究者開(kāi)發(fā)的醫(yī)療APP 在一定程度上為醫(yī)患溝通及健康管理提供了便利[13]。但現(xiàn)有醫(yī)療APP 缺乏針對(duì)腫瘤病人飲食管理類(lèi)的內(nèi)容，為此，本研究充分考慮腫瘤放化療病人特殊飲食要求，設(shè)計(jì)了一款適合腫瘤病人的飲食管理APP：①該APP 將營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及后續(xù)監(jiān)督與評(píng)價(jià)相結(jié)合，功能較為豐富、完整；②該APP 根據(jù)腫瘤病人特殊營(yíng)養(yǎng)需求，可自動(dòng)計(jì)算出個(gè)性化的能量和蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)，病人可根據(jù)攝入狀態(tài)及時(shí)補(bǔ)足短缺份額，促進(jìn)病人能量、蛋白質(zhì)攝入增加，有利于提高病人積極性和自我效能水平；③該APP 利用無(wú)線藍(lán)牙設(shè)備，能夠?qū)⒉∪孙嬍车惹闆r實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確記錄，減少人為記錄的繁雜和誤差，為制定相關(guān)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案提供可靠依據(jù)；④醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)該APP 掌握病人營(yíng)養(yǎng)動(dòng)態(tài)并能保存、收集數(shù)據(jù)，有利于為進(jìn)一步分析研究奠定基礎(chǔ)；⑤該APP 相關(guān)內(nèi)容均經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員審核，具有一定的規(guī)范性，有利于為腫瘤病人提供較為科學(xué)的醫(yī)學(xué)信息，保障病人安全。另外，本研究從病人入院開(kāi)始就為其提供基于APP 的飲食行為管理，在住院期間幫助病人熟練使用APP 并形成良好的飲食行為習(xí)慣，有利于為病人出院后科學(xué)飲食及自我健康管理奠定基礎(chǔ)。

3.2 手機(jī)APP 飲食管理有利于提高腫瘤病人治療效果 為提高癌癥護(hù)理意識(shí)、支持疾病管理和增加社會(huì)支持，Bender 等[14]研究確定了295 個(gè)與癌癥相關(guān)的智能手機(jī)應(yīng)用程序，部分學(xué)者對(duì)它們的有效性和安全性進(jìn)行臨床驗(yàn)證，結(jié)果顯示：移動(dòng)應(yīng)用程序可以幫助癌癥青少年病人獲取疾病和治療信息，通過(guò)準(zhǔn)確的癥狀跟蹤管理顯著提高病人自我管理能力[15?17]；基于病人需求設(shè)計(jì)的移動(dòng)應(yīng)用程序可以降低病人不良反應(yīng)及抑郁情緒發(fā)生率，并建立有類(lèi)似醫(yī)療條件和治療經(jīng)歷的病人的社交網(wǎng)絡(luò)，增加社會(huì)支持和資源共享[18?19]。Sundberg等[20]在前列腺癌病人中進(jìn)行基于移動(dòng)應(yīng)用程序的癥狀管理，結(jié)果顯示：參與者焦慮情緒、失眠和與小便有關(guān)的癥狀方面負(fù)擔(dān)明顯減輕。Uhm 等[21]探討基于APP的運(yùn)動(dòng)管理干預(yù)對(duì)乳腺癌病人運(yùn)動(dòng)量、生活質(zhì)量及滿意度的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然與傳統(tǒng)管理方法相比，其優(yōu)勢(shì)并不明顯，但在鼓勵(lì)并維持病人自我運(yùn)動(dòng)管理和生活質(zhì)量方面其效果較好。

本研究通過(guò)對(duì)頭頸部腫瘤放療病人實(shí)施基于手機(jī)APP 的飲食管理，結(jié)果顯示：隨著時(shí)間變化，試驗(yàn)組病人能量、蛋白質(zhì)攝入量以及PG?SGA 得分、清蛋白、前清蛋白、總蛋白、BMI變化顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，組間比較結(jié)果顯示：試驗(yàn)組和對(duì)照組除總蛋白和BMI外，其他指標(biāo)總體上均存在顯著差異（P<0.05）。此外，本研究還顯示：能量、蛋白質(zhì)攝入量以及PG?SGA 得分、BMI 均存在明顯的時(shí)間干預(yù)交互效應(yīng)；兩組治療中斷發(fā)生率及住院天數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？傊?，基于手機(jī)APP 的飲食管理能夠快速、準(zhǔn)確地提供飲食攝入信息，病人可根據(jù)報(bào)告結(jié)果及時(shí)攝入短缺的能量及營(yíng)養(yǎng)份額，管理團(tuán)隊(duì)也可因此進(jìn)行及時(shí)地飲食指導(dǎo)及口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，有效增加病人能量及蛋白質(zhì)攝入，使病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而充分應(yīng)對(duì)腫瘤及放化療等引起的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，保證治療順利進(jìn)行，同時(shí)有利于提高病人自我效能水平，對(duì)疾病恢復(fù)及提高病人生命質(zhì)量具有重要意義。

4 優(yōu)勢(shì)與不足

本研究將“互聯(lián)網(wǎng)+”與飲食管理相結(jié)合并將其運(yùn)用至頭頸部腫瘤放療病人中，借助智能設(shè)備實(shí)時(shí)記錄、評(píng)估并管理病人每日飲食，通過(guò)與傳統(tǒng)飲食管理方法比較顯示出其臨床價(jià)值；同時(shí)本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有參與者簽署知情同意書(shū)。但本研究也存在一定不足，如沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)分組和盲法設(shè)計(jì)；研究對(duì)象較為局限，樣本量較小,代表性不足；由于時(shí)間限制，跟蹤時(shí)間較短，對(duì)后續(xù)干預(yù)效果未進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，本管理方式還有待進(jìn)行不同病種、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的驗(yàn)證性研究。