胡晨波

上海市浦東新區(qū)南華醫(yī)院 肝病科，上海 201399

1 病例資料

患者男性，62歲，未婚，漢族。因“反復納差、腹脹、尿少5年，加重伴下肢浮腫1周”于2015年3月14日入本院?；颊?年前因“納差、腹脹及尿少”在本院治療，B超提示肝硬化腹水，肝炎病原學檢查均陰性，經(jīng)保肝、利尿、退黃(呋噻米、苦黃注射液、還原性谷胱甘肽)等治療后肝功能好轉(zhuǎn)出院，出院診斷“肝炎肝硬化失代償期，病因不明”。5年來患者腹脹、尿少等癥狀時有反復，間斷門診服用保肝及利尿藥物(呋噻米)等治療。近1周患者自覺上述癥狀加重，同時雙下肢出現(xiàn)水腫。門診擬“肝炎肝硬化失代償”收治住院。否認有高血壓、糖尿病等慢性疾病史，否認有結(jié)核、病毒性肝炎等傳染病史，否認有外傷、手術(shù)、輸血史，否認有家族性、遺傳性疾病史，否認有冶游史及煙酒嗜好，無肝損害藥物服用史。

體格檢查：身高1.65 cm，神清，精神可，聲音高尖，眉毛頭發(fā)稀疏，無胡須，鞏膜黃染(+)，心肺聽診無異常，腹稍隆，腹壁靜脈顯露，肝肋下及劍突下未及，脾肋下約3.0 cm，質(zhì)中邊鈍，無觸痛，邊緣光滑，全腹無壓痛，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫，手指修長，陰莖短小與4歲男孩相近，陰囊內(nèi)未觸及睪丸(圖1)。

實驗室檢查：血常規(guī)，WBC 2.54×109/L、Hb 84 g/L、PLT 22×109/L；肝炎病原血檢查陰性；自身免疫性肝病抗體，ANA 1∶100，余均陰性。IgG 18.68 g/L、IgM 3.48 g/L、IgA 6.57 g/L。生化指標：TBil 49.7 umol/L、ALT 41 U/L、Alb/Glo 23.7/36.4、CHO 2.06 mmol/L，甘油三酯 0.47 mmol/L，F(xiàn)BG 3.9 mmol/L。凝血功能：PT 18.5 s、PTA 43%、INR 1.52；血鉀 3.42 mmol/L，γ球蛋白 35.7%，AFP 2.09 ng/ml。性激素六項，促黃體生成素<1.28 mIU/ml、促卵泡生成激素<0.46 mIU/L、雌二醇 34 pg/ml、孕酮 0.6 ng/ml、睪酮<0.62 nmol/L、泌乳素 51.61 ng/ml。甲狀腺功能七項，三碘甲腺原氨酸 0.78 nmol/L、甲狀腺素 42.99 nmol/L、游離三碘甲腺原氨酸 1.65 pmol/L、甲狀腺素 8.17 pmol/L、促甲狀腺素 2.74 uIU/ml、抗甲狀腺球蛋白抗體 21.36 IU/ml、抗甲狀腺過氧化物酶抗體 22.66 IU/ml。皮質(zhì)醇 311.3 nmol/L，促腎上腺皮子激素 8.66 pmol/L，生長激素 0.43 ng/ml、醛固酮 2171.55 pg/ml；染色體 46，XY。

心電圖：竇性心律、頻發(fā)房早(二聯(lián)率)。X線示：兩肺紋理增深模糊、心影增大。B超示：左側(cè)頸動脈斑塊、肝硬化、脾腫大、中等量腹水、雙側(cè)陰囊內(nèi)未見睪丸回聲、雙腎上腺、甲狀腺未見明顯異常。MRI示：空蝶鞍(圖2)。

綜合上述資料，患者診斷為：(1)空蝶鞍綜合征、垂體功能減退、第二性征發(fā)育不全；(2)非酒精性脂肪性肝炎肝硬化失代償并發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、門靜脈高壓、脾功能亢進、水電解質(zhì)紊亂；(3) 膽囊炎、自發(fā)性腹膜炎、 感染性休克、膿毒血癥。

入院后給予常規(guī)護肝、利尿等對癥支持治療(螺內(nèi)酯、托拉塞米、多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽等)，于入院后第5天給予甲睪酮、左旋甲狀腺素激素替代治療，患者病情好轉(zhuǎn)，腹水明顯消退?；颊哂谌朐旱?3天夜間油膩飲食后出現(xiàn)右上腹疼痛伴膽紅素水平上升，B超提示膽囊炎，先后使用頭孢他啶及美羅培南抗炎治療，效果不明顯，出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克、肝腎綜合征、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥，最后患者家屬放棄治療，要求出院。

2 討論

垂體功能減退癥是一種慢性內(nèi)分泌疾病，由不同病因引起，其癥狀和體征取決于基本的病因以及所缺少的某些專一性的垂體激素，最早缺失的往往是促性腺激素，接著為生長激素，最后是促甲狀腺激素和促腎上腺皮質(zhì)激素。

本例患者第二性征缺失，性激素、甲狀腺激素水平低下，考慮存在垂體功能減退，同時垂體MRI顯示空蝶鞍，結(jié)合文獻[1]，提示該患者垂體功能減退是由于空蝶鞍導致。患者染色體正常(46，XY)，排除了染色體異常引起的先天性疾病如“克氏綜合征”等。

常見的慢性肝損害病因有病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、膽汁淤積性疾病、代謝性疾病等。結(jié)合本例患者病史及實驗室檢查，病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病可排除，垂體功能減退診斷明確。垂體調(diào)控甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、性激素水平，而這些激素水平與糖、脂肪代謝關(guān)系密切[2]。已有研究[3]發(fā)現(xiàn)，男性睪酮缺乏與內(nèi)臟脂肪堆積、胰島素抵抗相關(guān)，而這二者又導致了代謝綜合征。Chishima等[4]發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪性肝病患者肝脂肪變程度越重，生長激素水平越低。Takahashi等[5]認為生長激素能降低甘油三酯水平，減少腹部脂肪堆積，改善胰島素抵抗，生長激素作用于肝臟后產(chǎn)生的胰島素樣生長因子-1不僅具有降低甘油三酯水平，減少腹部脂肪堆積，改善胰島素抵抗的作用，還能降低氧化應激，改善線粒體功能，阻止肝纖維化，從而減少非酒精性脂肪性肝炎的發(fā)生。由上可知，本例患者肝硬化病因考慮為垂體功能低下導致性激素、甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素缺失，從而影響糖、脂肪代謝，導致胰島素抵抗誘發(fā)非酒精性脂肪性肝炎，最后發(fā)展至肝硬化。隨著肝纖維化進展，肝脂肪變和小葉內(nèi)炎癥可減輕甚至消退，最終可出現(xiàn)沒有脂肪性肝炎特征的“隱源性肝硬化”。

垂體功能減退是兒童肝病常見的病因，但在成人中非常少見，目前為止僅有2篇文獻[6-7]報道了由于垂體疾病導致的肝硬化。垂體功能低下患者全身內(nèi)分泌紊亂，機體免疫力差，易發(fā)生致命性感染。本例患者最后膽囊炎發(fā)作，雖經(jīng)積極抗炎治療，但效果有限，最終出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克等危及生命的并發(fā)癥。