錢 樂，應(yīng) 力

1 遼健集團(tuán)本鋼總醫(yī)院 內(nèi)窺鏡科，遼寧 本溪 117000；2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 大連116000

自身免疫性肝炎(AIH)是由免疫介導(dǎo)的慢性進(jìn)展性肝臟炎癥性疾病，以女性患者多見[1]，其主要特征表現(xiàn)為自身抗體呈陽性、血清IgG/γ-球蛋白升高、肝臟組織學(xué)提示界面性肝炎[2]，臨床表現(xiàn)多種多樣化[3]。糖皮質(zhì)激素或聯(lián)用硫唑嘌呤是目前推薦的AIH一線治療方案[4]。但仍有多達(dá)10%～20%的患者對該標(biāo)準(zhǔn)治療表現(xiàn)為無應(yīng)答或藥物不耐受[5]。目前對于這類患者采用的替代藥物選擇缺乏較全面的有效性及安全性評估。因此，通過對相關(guān)臨床研究資料進(jìn)行歸納分析，為AIH二線藥物的合理選擇提供循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)檢索2019年12月31日前PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫及維普數(shù)據(jù)庫等公開發(fā)表的關(guān)于AIH二線藥物治療的相關(guān)英文和中文文獻(xiàn)，檢索詞包括“Hepatitis, Autoimmune”“Prednisone”“Azathioprine”“Tacrolimus”“Mycophenolatemofetil”“Cyclophosphamide”“Cyclosporine”“Budesonide”“Methotrexate”“肝炎，自身免疫性”“潑尼松”“硫唑嘌呤”“他克莫司結(jié)合蛋白質(zhì)類”“嗎替麥考酚酯”“環(huán)磷酰胺”“親環(huán)素類”“布地奈德”“甲氨蝶呤”等，未限制研究類型、語言及研究對象等。為了保證其相關(guān)性，由2位專家分別獨(dú)立評估任何可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究文獻(xiàn)，如遇分歧，引入第3位專家分析投票仲裁。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)的成人(>16歲)患者；(2)將潑尼松(龍)單藥或者聯(lián)合硫唑嘌呤作為初始治療方案；(3)研究對象包括但不僅限于初次治療失敗的患者；(4)有明確的終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)(隨訪終點(diǎn)的應(yīng)答率、嚴(yán)重不良反應(yīng)類型及發(fā)生頻率等)；(5)可以獲取全文，并有明確數(shù)據(jù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)對結(jié)局指標(biāo)的描述不完整或不明確；(2)無法獲取全文；(3)重復(fù)發(fā)表；(4)研究對象非人類；(5)非中英文文獻(xiàn)；(6)綜述、會議文摘、學(xué)位論文等；(7)將二線藥物作為初始治療藥物進(jìn)行研究。

1.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評估 確認(rèn)納入文獻(xiàn)的研究類型?？紤]納入文獻(xiàn)多為回顧性研究，故對紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)進(jìn)行修改[6]，除去“可比性”的評價內(nèi)容，通過評估如下指標(biāo)，(1)選擇：暴露人群的代表性(能夠很真實地代表社區(qū)人群的平均水平或基本代表社區(qū)人群的平均水平可獲得1顆★)、暴露的確定(通過可靠的記錄或結(jié)構(gòu)化調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)可獲得1顆★)、研究開始前沒有研究對象發(fā)生結(jié)局事件(是，獲得1顆★)；(2)結(jié)局：結(jié)局事件的評估(通過獨(dú)立的、盲法的評估或鑒定，例如可靠的原始數(shù)據(jù)或聯(lián)動數(shù)據(jù)則可獲得1顆★)、為觀察到結(jié)局發(fā)生隨訪是否充分(有充分的隨訪時間來觀察結(jié)局發(fā)生可獲得1顆★)、隊列隨訪的完整性(所有參與者都完成了隨訪或少數(shù)失訪但不大可能引入偏倚或?qū)κгL進(jìn)行了描述則可獲得1顆★)。每項研究最多可獲得6顆★，4顆★以上為較高質(zhì)量研究。在數(shù)據(jù)描述不明的情況下，聯(lián)系研究作者進(jìn)行確認(rèn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取 相關(guān)信息由2位人員分別從所有納入的研究中獨(dú)立提取，使用自定義表格進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集及整理。在納入文獻(xiàn)中提取的數(shù)據(jù)內(nèi)容包括：(1)第一作者姓名；(2)文獻(xiàn)發(fā)表年份；(3)研究類型；(4)二線治療藥物類型；(5)病例總數(shù)；(6)平均年齡；(7)平均隨訪時間；(8)應(yīng)答的定義；(9)應(yīng)答病例數(shù)；(10)藥物劑量；(11)不良反應(yīng)類型及比例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Meta-Analyst統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。主要結(jié)局指標(biāo)為隨訪終點(diǎn)的應(yīng)答率，次要結(jié)局指標(biāo)是關(guān)于二線藥物不良反應(yīng)的類型及發(fā)生率。最終數(shù)據(jù)使用DerSimonian-Laird隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，匯總的結(jié)局指標(biāo)采用匯總效應(yīng)值和95%可信區(qū)間(95%CI)來表示，如果數(shù)據(jù)可用，進(jìn)一步將患者按照對一線治療不應(yīng)答和不耐受進(jìn)行分組，兩組的應(yīng)答率比較結(jié)果用相對危險度(RR)及95%CI表示。如果存在零應(yīng)答率，則將其統(tǒng)計值替換為0.5作為校正因子。同時總結(jié)歸納隨訪時間及不良反應(yīng)類型。使用Q檢驗評估統(tǒng)計異質(zhì)性，結(jié)果用I2進(jìn)行量化，0≤I2<25%提示無異質(zhì)性，25%≤I2<50%提示輕度異質(zhì)性，50%≤I2<75%提示中度異質(zhì)性，I2≥75%提示重度異質(zhì)性。如果數(shù)據(jù)可提供，則通過比較年齡、性別、種族、是否存在肝硬化以及AIH類型等基本資料進(jìn)行亞組分析各研究的異質(zhì)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索到相關(guān)文獻(xiàn)4625篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)1172篇，通過閱讀題目及摘要，嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合要求文獻(xiàn)(綜述、會議文獻(xiàn)、學(xué)位論文等)，剩余91篇，繼續(xù)詳細(xì)閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，包括數(shù)據(jù)重復(fù)、試驗數(shù)據(jù)不明確等，最后共納入文獻(xiàn)22篇[7-28]，包含研究對象636例。納入文獻(xiàn)中有12篇研究[10,13-15,17-19,21-22,24,26-27]報道了嗎替麥考酚酯(MMF)，5篇研究[12,15,22,25,28]報道了他克莫司(TAC)，3篇研究[8,11,28]報道了環(huán)孢素(CsA)，5篇研究[7,9,16,20,23]報道了布地奈德(BUD)。文獻(xiàn)篩選流程詳見圖1。每項研究的基本信息詳見表1。所有研究改為二線治療的原因包括對一線治療無應(yīng)答、治療失敗或藥物不耐受。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評估 18篇文獻(xiàn)[7-12,14,17-20,22-24,25-28]獲得6顆★；4篇文獻(xiàn)[13,15-16,21]獲得5顆★，其中1項研究[21]納入患者無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，3項研究[13，15-16]納入患者例數(shù)≤5例，隊列的代表性不充分。研究的偏倚風(fēng)險中等，均為較高質(zhì)量文獻(xiàn)。

表1 納入研究的基本信息

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 應(yīng)答率 12篇文獻(xiàn)[10,13-15,17-19,21-22,24,26-27](n=393)報道了MMF作為二線治療的應(yīng)答率，其中2項研究[18-19]將應(yīng)答定義為轉(zhuǎn)氨酶水平低于2倍正常值上限，其余研究定義為轉(zhuǎn)氨酶水平的正?；豁椦芯縖10]提供了隨訪期間的轉(zhuǎn)氨酶情況，雖然未明確定義應(yīng)答，但根據(jù)隨訪期間的轉(zhuǎn)氨酶監(jiān)測情況將應(yīng)答視為轉(zhuǎn)氨酶的正常化來進(jìn)行結(jié)果統(tǒng)計。分析結(jié)果顯示，MMF的匯總應(yīng)答率為56.1%(95%CI：46.5%～65.3%)；異質(zhì)性檢驗:I2=0.369，P=0.154(圖2)。

5篇文獻(xiàn)[12,15,22,25,28](n=112)報道了TAC作為二線治療藥物的應(yīng)答率，其中4項研究[15,22,25,28]均將應(yīng)答定義為轉(zhuǎn)氨酶水平的正常化，另1項研究[12]未明確定義，根據(jù)提供的隨訪過程中轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值，將應(yīng)答定義為轉(zhuǎn)氨酶的正?；瘉磉M(jìn)行結(jié)果統(tǒng)計。分析結(jié)果顯示，TAC的匯總應(yīng)答率為76.0%(95%CI：60.3%～86.8%)；異質(zhì)性檢驗:I2=0.193，P=0.003(圖3)。

3篇文獻(xiàn)[8,11,28](n=35)報道了CsA作為二線治療藥物的應(yīng)答率，其中2篇[8,11]均未對應(yīng)答進(jìn)行明確定義，利用提供的轉(zhuǎn)氨酶數(shù)據(jù)，將應(yīng)答定義為隨訪終點(diǎn)轉(zhuǎn)氨酶的正常化來進(jìn)行結(jié)果統(tǒng)計。分析結(jié)果顯示，CsA的匯總應(yīng)答率為62.7%(95%CI：45.7%～77.0%)；異質(zhì)性檢驗:I2=0，P=0.118(圖4)。

5篇文獻(xiàn)[7，9，16，20，23](n=96)報道了BUD作為二線治療藥物的應(yīng)答率，其中2篇[7,9]將應(yīng)答定義為AST/ALT低于2倍正常值上限，其余研究均將應(yīng)答定義為轉(zhuǎn)氨酶的正常化。分析結(jié)果顯示，BUD的匯總應(yīng)答率為57.3%(95%CI：37.2%～75.1%)；異質(zhì)性檢驗:I2=0.347，P=0.237(圖5)。

2.3.2 不良反應(yīng) 藥物不良反應(yīng)類型及病例數(shù)詳見表2。共10篇文獻(xiàn)[10,15,17-19,21-22,24,26-27]報道了MMF的不良反應(yīng)，主要包括白細(xì)胞減少以及惡心嘔吐、腹痛腹瀉等胃腸道癥狀，同時還有肌痛、牙齒松動、皮膚病、腫瘤及感染等少見不良反應(yīng)。MMF匯總不良反應(yīng)發(fā)生率為22.5%(95%CI：15.8%～30.8%)；異質(zhì)性檢驗:I2=0.373，P<0.001。

4篇文獻(xiàn)[12,15,22,25]均報道了TAC不良反應(yīng)，以頭痛最多見，另外還包括了腎功能不全、周身水腫、高血壓、胃腸道癥狀以及震顫、脫發(fā)等少見不良反應(yīng)。TAC匯總不良反應(yīng)發(fā)生率為47.4%(95%CI：14.4%～82.8%)；異質(zhì)性檢驗:I2=0.466，P=0.284。

表2 不良反應(yīng)類型及病例數(shù)

2篇文獻(xiàn)[8,11]報道了CsA不良反應(yīng)，以感覺異常(神經(jīng)損傷)、多毛癥及齒齦增生最為常見，其他不良反應(yīng)包括腎小球濾過率下降、震顫、高血壓等，還有1例出現(xiàn)了少見的出血性腹瀉。CsA匯總不良反應(yīng)發(fā)生率為48.4%(95%CI：29.4%～67.8%)；異質(zhì)性檢驗:I2=0.230，P=0.283。

3篇文獻(xiàn)[10-12]報道了BUD不良反應(yīng)，包括外觀改變(滿月臉、粉刺、紫紋、脫發(fā))、體質(zhì)量增加、2型糖尿病等。BUD匯總不良反應(yīng)發(fā)生率為33.0%(95%CI：24.0%～43.4%)；異質(zhì)性檢驗:I2=0，P<0.001。

2.3.3 分組分析 對應(yīng)用MMF治療的7項研究[10,19,21-22,24，26-27]按照一線治療不耐受和一線治療無應(yīng)答進(jìn)行分組分析，統(tǒng)計的RR值為1.965，95%CI：1.181～3.269，P=0.014，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而異質(zhì)性檢驗I2=0.665，提示各研究數(shù)據(jù)之間異質(zhì)性較大，但因為數(shù)據(jù)有限，難以進(jìn)行亞組分析(圖6)。

3 討論

本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)回顧了關(guān)于成人AIH二線用藥的有效性及安全性。在隨訪終點(diǎn)，TAC的應(yīng)答率最高(76.0%)，其次為CsA(62.7%)、BUD(57.3%)、MMF(56.1%)，且四者的I2值均<50%。對于安全性的分析，結(jié)果顯示MMF不良反應(yīng)發(fā)生率最低(22.5%)，BUD(33.0%)稍高，TAC(47.4%)及CsA(48.4%)均較高。2項研究[22,29]表明無論對兒童或成人AIH患者，MMF及TAC在一線藥物不耐受的患者中有效率相近，而TAC在一線治療無應(yīng)答的患者中顯示出更高的應(yīng)答率。作為二線治療藥物，匯總的應(yīng)答率提示TAC優(yōu)于MMF，且目前證據(jù)表明對一線治療無應(yīng)答的患者TAC應(yīng)答率更高，盡管TAC較MMF的不良反應(yīng)發(fā)生率高，但目前綜合考慮TAC在4種免疫抑制劑中可能是最優(yōu)的選擇。對MMF治療[10,19,21-22,24,26-27]按照一線治療不耐受及治療無應(yīng)答進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)MMF用于一線治療不耐受患者比一線治療無應(yīng)答者更為有效。對一線治療無應(yīng)答的患者，其對藥物的治療反應(yīng)不佳，即使改為另一種免疫抑制劑，效果也較微弱；而對一線治療不耐受的患者，主要不能耐受一線治療藥物的副作用，不代表對一線治療無效，因此對二線治療的藥物會有更高的應(yīng)答率。但由于納入研究樣本較小，沒有進(jìn)行敏感性分析。兩組之間應(yīng)答率的結(jié)果存在顯著異質(zhì)性，提示研究之間存在關(guān)鍵差異，包括：(1)研究人群的異質(zhì)性，診斷標(biāo)準(zhǔn)是否一致，是否包括重疊綜合征等，診斷時是否存在肝硬化可能是一個較好的亞分組標(biāo)準(zhǔn)；(2)對應(yīng)答的定義缺乏統(tǒng)一性；(3)隨訪終點(diǎn)的時間差異。

BUD是第2代糖皮質(zhì)激素，藥物代謝和作用與潑尼松相似，而抗炎作用相當(dāng)于潑尼松的5倍。一項關(guān)于BUD與潑尼松分別聯(lián)合硫唑嘌呤治療AIH療效及安全性的Meta分析[5]結(jié)果顯示，BUD聯(lián)合硫唑嘌呤的療效優(yōu)于潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤，且治療后不良反應(yīng)發(fā)生率低。本研究將BUD作為二線藥物治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)發(fā)生率低于TAC和CsA，略高于MMF，而其匯總有效率高于MMF，但低于TAC及CsA。這可能由于BUD與潑尼松都作用于激素受體，對于潑尼松治療無應(yīng)答的AIH患者，使用BUD治療時也可能面臨失敗。肝硬化患者因側(cè)支循環(huán)開放可導(dǎo)致藥物直接進(jìn)入體循環(huán)而失去首過效應(yīng)的優(yōu)勢，BUD可作為某些AIH患者(非肝硬化且無合并其他免疫性疾病)的一線替代治療藥物也許值得在臨床中推廣[5]。CsA作為二線治療藥物，雖然有較高的應(yīng)答率，但不良反應(yīng)發(fā)生率亦高于其他藥物。在未能達(dá)到獲益高于風(fēng)險(高血壓、腎毒性、感染、胰腺炎、神經(jīng)毒性和惡性腫瘤)的前提，結(jié)合其高昂的費(fèi)用，且應(yīng)用時需要頻繁進(jìn)行藥物水平監(jiān)測以避免腎毒性和神經(jīng)毒性，因此限制了CsA的使用。

由于尚缺乏大樣本、多中心隨機(jī)對照試驗，本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)較少，Meta分析結(jié)果在一定程度上會受到影響。如：(1)在統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生率的過程中，將所有不良反應(yīng)納入討論范圍，而免疫抑制劑的應(yīng)用過程中，大部分的不良反應(yīng)是可以通過減量而改善的，而且不同人群對不良反應(yīng)的耐受性不同，最終導(dǎo)致停藥多數(shù)是因為一些少見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)；(2)本研究納入文獻(xiàn)均為回顧性觀察，其結(jié)果往往存在更多異質(zhì)性，難以對不同治療方法進(jìn)行比較，因為需要假設(shè)患者在不同的研究間有足夠相似性才可進(jìn)行直接比較；(3)對AIH的病情評估需長期隨訪，而本研究所納入的部分文獻(xiàn)中患者的隨訪時間較短，故可能存在AIH復(fù)發(fā)但在隨訪期間內(nèi)未觀察到，這也導(dǎo)致了因隨訪時間的不同帶來的異質(zhì)性。

雖然本研究結(jié)果均來源于不同時期的回顧性病例分析，但通過嚴(yán)格的系統(tǒng)回顧，盡可能地規(guī)范納入及排除標(biāo)準(zhǔn)以降低潛在的選擇偏倚。希望通過匯總的效應(yīng)值分析，在成人AIH患者的二線藥物選擇方面為臨床醫(yī)生提供較全面的依據(jù)，同時對未來的多中心、前瞻性研究設(shè)計有一定的啟發(fā)作用。