孫 靜，朱 琳，池 欣，王藝璇，邢卉春

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 肝病三科，北京 100015； 2 北京大學(xué)地壇醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院 肝病三科，北京 100015

HBV感染始終居我國肝細(xì)胞癌(HCC)病因首位[1]，全球近一半新發(fā)和死亡HCC都發(fā)生在中國[2]，這給我國帶來了相當(dāng)大的疾病負(fù)擔(dān)。積極抗病毒治療可以抑制HBV DNA復(fù)制，控制甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化，降低HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但不能完全消除HCC發(fā)生[3]。目前主要的抗病毒藥物為IFN和核苷(酸)類似物(NAs)，IFN較NAs而言，不僅有直接抗病毒作用，還有抗腫瘤等作用。慢性乙型肝炎(CHB)患者經(jīng)IFN治療后能否降低未來發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)值得關(guān)注。恩替卡韋(ETV)是中國目前使用時(shí)間最久的指南推薦一線口服抗HBV藥物，我國接受ETV治療的人群基數(shù)較大。聯(lián)合IFN治療是否能較ETV單藥治療更加降低CHB患者HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)近年來的報(bào)道結(jié)果不盡一致[4-6]。本研究擬通過對CHB患者進(jìn)行回顧性隨訪，以探究聯(lián)合IFN治療與ETV單藥治療相比對CHB患者HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為真實(shí)世界臨床隊(duì)列數(shù)據(jù)研究，選取2008年1月-2014年12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院的CHB患者，篩選出符合以下入排標(biāo)準(zhǔn)的CHB患者建立回顧性研究隊(duì)列。收集基線數(shù)據(jù)包括年齡，性別，HCC家族史，基線肝硬化，PT，PLT，AFP水平，主要生化學(xué)指標(biāo)(ALT、AST、ALP、TBil、Alb)及相關(guān)病毒學(xué)指標(biāo)(HBV DNA、HBeAg)。另外，利用HCC風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型(mPAGE-B)[7]對入組患者進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分層，從基線數(shù)據(jù)中對4個(gè)評分指標(biāo)(性別、年齡、PLT和Alb)分別評估，根據(jù)總評分將患者劃分為高風(fēng)險(xiǎn)層(≥13分)與非高風(fēng)險(xiǎn)層(<13分)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)參照我國《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[8]，HBsAg和/(或)HBV DNA陽性6個(gè)月以上且無抗病毒治療史的CHB患者，包括通過影像學(xué)等證據(jù)證實(shí)患者存在肝細(xì)胞合成功能障礙或門靜脈高壓證據(jù)，或組織學(xué)診斷肝硬化的患者；(2)年齡20～60歲；(3)隨訪時(shí)間≥3年。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)隨訪過程中存在其他NAs藥物(拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、富馬酸替諾福韋酯)治療的患者；(2)存在食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的失代償期肝硬化癥狀；(3)有飲酒嗜好，合并其他肝臟疾病(酒精性肝病、自身免疫性肝病等)；(4)復(fù)發(fā)、繼發(fā)或其他原因所致的HCC，有肝臟占位而未確診為HCC；(5)合并其他肝炎或HIV感染者；(6)納入該研究后第1年內(nèi)診斷HCC的患者；(7)隨訪中因非HCC原因所致死亡或肝移植病例；(8)既往有糖尿病、任何惡性腫瘤及嚴(yán)重器官病變的患者。

1.3 HCC的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照我國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[9]，HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)手段，或經(jīng)組織穿刺活檢和病理學(xué)檢查后診斷。

1.4 治療方法與隨訪 聯(lián)合IFN組患者為ETV治療前或治療中使用了普通IFN或PEG-IFN治療，具體用法為：口服ETV 0.5 mg/次，1次/d；皮下注射普通IFN(IFNα-2a/IFNα-2b)或PEG-IFN(PEG-IFNα-2a/PEG-IFNα-2b)治療至少6個(gè)月(IFNα-2a/IFNα-2b 500萬IU，隔日1次；PEG-IFNα-2a/PEG-IFNα-2b：180 μg，每周1次)。ETV單藥組患者為口服ETV 0.5 mg/次，1次/d，至少12個(gè)月。

通過對電子病歷系統(tǒng)就診記錄檢索或電話對患者進(jìn)行隨訪，隨訪開始日期定義為開始使用IFN或ETV的醫(yī)生處方時(shí)間，終點(diǎn)時(shí)間為HCC的診斷日期，在沒有發(fā)生HCC的情況下隨訪到2019年6月。

1.5 主要實(shí)驗(yàn)室檢測 HBV DNA檢測方法為熒光定量PCR法，試劑購自湖南圣湘生物科技有限公司，檢測下限為100 IU/ml。HBV血清學(xué)標(biāo)志物采用酶免疫化學(xué)發(fā)光法檢測，試劑購自美國雅培公司，HBsAg<0.05 IU/ml、HBeAg<1.0 S/CO為陰性。生化學(xué)檢測采用日立7600-020自動(dòng)生化分析儀檢測。

1.6 倫理學(xué)審查 本研究方案符合1975年赫爾辛基宣言的倫理準(zhǔn)則，經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[批號:京地倫科字(2019)第(041)-001號]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量用M(P25～P75)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；分類變量兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。單變量和多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型估計(jì)不同變量對HCC發(fā)生的影響，計(jì)算危險(xiǎn)比(HR)和95%置信區(qū)間(95%CI)。傾向評分匹配法(propensity score matching，PSM)用于降低兩組之間的選擇偏倚和潛在混淆因素的影響。 采用Kaplan-Meier法估計(jì)兩組HCC的累積發(fā)生率，log-rank檢驗(yàn)用于比較差異，失訪數(shù)據(jù)作為右刪失數(shù)據(jù)處理。血清HBV DNA水平進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換分析。以上均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隊(duì)列數(shù)據(jù)分析 本研究共納入409例HBsAg陽性的CHB患者，總體中位隨訪時(shí)間為5.4(4.9～7.9)年，代償期肝硬化患者有25例(6.1%)，失訪率為13.2%。聯(lián)合IFN組有169例患者，其中在ETV開始治療前或治療中使用IFN>6個(gè)月的患者分別有107例和62例。聯(lián)合IFN組中IFN療程6～12個(gè)月的占27.8%(47例)，≥12個(gè)月占72.2%(122例)。ETV單藥組有240例，均為使用ETV治療至少1年的患者。兩組的基線特征如表1所示(PSM前)，兩組間患者的性別比例、HCC家族史、HBV DNA及HBeAg陽性率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；與ETV單藥組比較，聯(lián)合IFN組患者總體年齡較小、隨訪時(shí)間更久、肝硬化比例較低、HCC高風(fēng)險(xiǎn)比例也較低(P值均<0.05)；聯(lián)合IFN組生化指標(biāo)ALT、AST、TBil、GGT、ALP、PT、AFP均低于ETV單藥組，而Alb、PLT則高于ETV單藥組(P值均<0.05)。為了減少選擇偏倚和混雜因素的影響，進(jìn)一步利用PSM法計(jì)算傾向得分，按1∶1進(jìn)行匹配后得到131對數(shù)據(jù)。匹配后隊(duì)列在所有基線參數(shù)之間均是可比較的(表1，PSM后)，聯(lián)合IFN組和ETV單藥組的年齡、肝硬化比例等重要參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

表1 基線數(shù)據(jù)特征

2.2 HCC累積發(fā)生率的比較

2.2.1 PSM前HCC累積發(fā)病率 隨訪到2019年6月時(shí)，中位隨訪時(shí)間為5.4(4.9～7.9)年，聯(lián)合IFN組有1例患者發(fā)生HCC，ETV單藥組有4例患者發(fā)生了HCC。在PSM前的原隊(duì)列中聯(lián)合IFN組與ETV單藥組5年、7年、10年HCC累積發(fā)病率分別為0、1.2%、1.2%和0.9%、2.8%、2.8%。聯(lián)合IFN組HCC累積發(fā)生率為1.2%，雖低于ETV單藥組的2.8%，但log-rank檢驗(yàn)顯示兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.423，P=0.233)(圖1a)。

2.2.2 PSM后HCC累積發(fā)病率 PSM后隊(duì)列中聯(lián)合IFN組和ETV單藥組仍分別包含了1例和4例HCC患者，中位隨訪時(shí)間為5.5(5.0～8.1)年。聯(lián)合IFN組與ETV單藥組5年、7年、10年HCC累積發(fā)病率分別為0、1.7%、1.7%和1.6%、4.1%、4.1%。聯(lián)合IFN組HCC累積發(fā)生率與ETV單藥組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.7% vs 4.1%，χ2=1.676，P=0.195)(圖1b)。

2.2.3 HCC風(fēng)險(xiǎn)分層分析 利用mPAGE-B風(fēng)險(xiǎn)模型顯示本研究僅10%入組的CHB患者處于HCC高風(fēng)險(xiǎn)層，故對樣本比例更高的HCC非高風(fēng)險(xiǎn)層進(jìn)行亞組分析。其中聯(lián)合IFN組包括165例，發(fā)生的1例HCC屬于HCC非高風(fēng)險(xiǎn)患者；ETV單藥治療組有203例，發(fā)生HCC的患者中有2例屬于HCC非高風(fēng)險(xiǎn)患者。兩組間HCC累積發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.3% vs 1.5%，χ2=0.335，P=0.563)(圖1c)。

2.3 HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 為進(jìn)一步分析抗病毒治療方式及其他可能影響HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對本研究整個(gè)隊(duì)列進(jìn)行單因素分析及多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型的建立。單因素分析結(jié)果顯示，基線年齡、PLT水平與HCC的發(fā)生相關(guān)(P值均<0.05)，而抗病毒治療方式與之無相關(guān)性(P=0.263)(表2)；使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析將單因素中有意義的協(xié)變量納入回歸方程進(jìn)行分析，結(jié)果表明僅年齡(HR=1.107，95%CI：1.005～1.219，P=0.038)是HCC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

3 討論

已有研究[10-11]證明單用IFN或ETV抗病毒治療均可以通過有效地抑制病毒復(fù)制、降低病毒載量而減少HBV相關(guān)HCC的發(fā)生。ETV是臨床一線常用抗病毒藥物，目前已有大量患者接受了ETV抗病毒治療。IFN由于其免疫調(diào)節(jié)作用，通過增強(qiáng)HBV特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞功能提高機(jī)體針對HBV的免疫作用，而可以很好的實(shí)現(xiàn)HBsAg清除和(或)HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)化[12]，近年來常常會(huì)有患者在接受NAs抗病毒治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合或序貫IFN治療以追求臨床治愈。由于IFN還具有抑制細(xì)胞增殖及抗腫瘤等作用，而HCC又是HBV感染的一個(gè)嚴(yán)重的臨床結(jié)局，因此筆者試圖分析在ETV抗病毒治療中聯(lián)合IFN治療能否對CHB患者的HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響。

既往Liang等[4]對330例CHB患者隨訪5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于PEG-IFNα-2a治療(HBeAg陰性患者治療≥12個(gè)月，HBeAg陽性患者治療≥6個(gè)月)后HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)要明顯低于僅使用NAs治療的CHB患者。隨后Li等[6]對444例HBeAg陽性CHB患者進(jìn)行了類似研究，該研究中IFN組患者單用PEG-IFNα≥6個(gè)月，匹配后與ETV單藥組相比，5年HCC累積發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0 vs 3.8%，P=0.209)。而最近的一項(xiàng)研究[5]則認(rèn)為，在HCC高風(fēng)險(xiǎn)的人群中，IFN比NAs更能降低HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而在低風(fēng)險(xiǎn)人群中兩種治療方案對于HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響無明顯差異。本研究的中位隨訪時(shí)間是5.4年，IFN治療至少6個(gè)月，通過多因素或PSM匹配基線等方法除外混雜因素的影響后，結(jié)果提示聯(lián)合IFN組和ETV單藥組的HCC累積發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步利用HCC風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型評估發(fā)現(xiàn)本研究中HCC非高風(fēng)險(xiǎn)患者占90%，亞組分析提示對此CHB人群，長期抗病毒治療方案中聯(lián)合IFN治療對預(yù)防HCC發(fā)生的作用與單用ETV治療相比無顯著差異。進(jìn)一步分析Li等[6]的研究，其入組患者平均年齡只有28歲(更年輕)，且不含肝硬化患者，提示本研究結(jié)果與之相類似的原因可能與樣本總體HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低有關(guān)。

最后，由于研究數(shù)據(jù)的限制，本研究患癌高風(fēng)險(xiǎn)人群較少，無法確定這兩種治療方案對HCC發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)人群有何影響，這將有待日后進(jìn)一步的研究。

表2 單因素及多因素分析影響HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素