姚 欣，周 昊，湯善宏，黃 山，陳雪玲，秦建平

解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科，成都 610083

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)是治療肝硬化門靜脈高壓的有效方法，如何簡(jiǎn)化手術(shù)流程、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、提高療效，一直以來(lái)都是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。國(guó)內(nèi)普遍采用傳統(tǒng)間接門靜脈造影方法指導(dǎo)門靜脈穿刺，該方法術(shù)中涉及股動(dòng)脈穿刺、腸系膜上動(dòng)脈正側(cè)位造影，股動(dòng)脈穿刺可能會(huì)造成穿刺部位出血、血腫形成、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，甚至發(fā)生穿破腹膜損傷內(nèi)臟血管引起出血，嚴(yán)重者可危及患者生命[1-2]。為避免上述并發(fā)癥發(fā)生，本中心在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，運(yùn)用患者術(shù)前肝臟增強(qiáng)CT和肝靜脈-門靜脈血管三維重建影像來(lái)指導(dǎo)術(shù)中門靜脈穿刺，取得了滿意效果，并在臨床逐步推廣應(yīng)用[3]。在TIPS專用支架(Viatorr支架)引入國(guó)內(nèi)以前，臨床上主要用血管金屬裸支架和覆膜支架來(lái)建立門體分流通道，由于不同類型血管支架自身的特性，加之不同穿刺通道的選擇，術(shù)后支架功能障礙時(shí)有發(fā)生[4]。2017年國(guó)內(nèi)專家共識(shí)[5]及2019年國(guó)內(nèi)操作指南[6]推薦：在TIPS術(shù)中使用Viatorr支架，術(shù)前CT和MRI可以幫助操作者判斷從肝靜脈穿刺門靜脈的最佳途徑。本研究通過(guò)回顧性分析，旨在探討TIPS治療肝硬化門靜脈高壓患者使用Viatorr支架的臨床效果，并分析該支架分流門靜脈左支或右支血流對(duì)臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年3月-2019年12月在本院采用Viatorr支架行TIPS治療的肝硬化門靜脈高壓患者資料。所有患者符合中國(guó)和美國(guó)TIPS指南[7-8]適應(yīng)證。

1.2 設(shè)備和材料 DSA血管造影設(shè)備：AXIOM-Artist DSA 系統(tǒng)(德國(guó)西門子公司)、Mark Ⅴ型高壓注射器；手術(shù)材料：RUPS-100 穿剌套件、直頭多側(cè)孔導(dǎo)管、Opta Pro 球囊導(dǎo)管、栓塞彈簧圈、Cobra 導(dǎo)管(美國(guó) Cook 公司)和加硬交換導(dǎo)絲、Viatorr支架(美國(guó)GoreandAssociates公司)。

1.3 研究方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前患者均行血常規(guī)、肝腎功能和凝血酶原時(shí)間等常規(guī)檢查，所有患者接受肝臟增強(qiáng)CT及肝靜脈-門靜脈血管三維重建，分析肝靜脈與門靜脈的解剖關(guān)系，指導(dǎo)術(shù)中穿刺門靜脈。

1.3.2 手術(shù)操作 所有患者的TIPS入路為右側(cè)頸靜脈，穿刺系統(tǒng)經(jīng)上腔靜脈、右心房至右肝靜脈或肝段下腔靜脈，根據(jù)患者術(shù)前肝臟增強(qiáng)CT和肝靜脈-門靜脈血管三維重建影像指導(dǎo)門靜脈分支穿刺，評(píng)估穿刺安全性后行門靜脈壓力測(cè)定，并栓塞引起食管胃靜脈曲張的側(cè)支循環(huán)血管，8 mm內(nèi)徑球囊擴(kuò)張穿刺通道后置入8 mm Viatorr支架，再次門靜脈造影并測(cè)門靜脈壓力(具體操作見(jiàn)文獻(xiàn)[9-10])。所有操作由同一組專業(yè)人員成功完成。

1.3.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6、12、18、24月腹部超聲隨訪支架通暢情況；觀察患者再出血、肝性腦病及生存率等情況；隨訪終點(diǎn)為患者死亡或連續(xù)2次及以上隨訪無(wú)應(yīng)答、肝移植和截止日期(2019年12月)。隨訪方法見(jiàn)參考文獻(xiàn)[11-13]。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(原成都軍區(qū)總醫(yī)院)倫理委員會(huì)審核(批號(hào)：2014科研03)?；颊呒捌浼覍倬浞种椴⒑炇鹗中g(shù)同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入患者120例，其中18例行急診TIPS。男75例，女45例，平均年齡(56.2±8.8)歲。術(shù)中門靜脈造影顯示，52例患者從門靜脈左支建立分流道，68例患者從門靜脈右支建立分流道，兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 TIPS操作情況 所有患者的TIPS入路為右側(cè)頸靜脈，120例均操作成功。TIPS術(shù)中發(fā)生穿刺膽管、肝動(dòng)脈、肝包膜者分別有8、4、15例，發(fā)生率分別為6%(8/120)、3%(4/120)、12.5%(15/120)。均未導(dǎo)致腹腔、膽管出血，及其他術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 隨訪情況 120例患者手術(shù)成功率100%，急診止血率100%，近期止血率100%。門靜脈壓力術(shù)后較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(9.98±2.84) mm Hg vs (24.72±5.11) mm Hg，t=37.76，P<0.01]。累計(jì)再出血率術(shù)后12、24個(gè)月分別為3.2%、11.0%；肝性腦病(HE)累計(jì)發(fā)生率術(shù)后3、6、12、24個(gè)月分別為10.8%、13.6%、21.2%、24.5%；隨訪24個(gè)月累計(jì)29例HE患者中，Ⅰ+Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)6例；支架功能障礙累計(jì)發(fā)生率術(shù)后12、24個(gè)月分別為7.1%、21.4%。累計(jì)生存率術(shù)后12、24個(gè)月分別為92.0%、86.5%。

2.4 Viatorr支架不同門靜脈分支分流對(duì)療效的影響 門靜脈左支分流組與右支分流組比較，患者術(shù)后支架通暢率、再出血率、HE發(fā)生率、生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.461、0.772、0.159、0.817，P值分別為0.497、0.380、0.690、0.366)(圖1)。

表1 120例行TIPS的肝硬化門靜脈高壓患者一般資料

3 討論

TIPS是較難的血管介入手術(shù)，術(shù)中涉及血管穿刺、擴(kuò)張肝實(shí)質(zhì)內(nèi)穿刺通道等，對(duì)于操作者來(lái)說(shuō)安全準(zhǔn)確地進(jìn)行門靜脈穿刺是TIPS的關(guān)鍵步驟之一。本中心利用術(shù)前患者肝臟增強(qiáng)CT和肝靜脈-門靜脈血管三維重建影像來(lái)指導(dǎo)術(shù)中門靜脈穿刺，減少了股動(dòng)脈穿刺經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈間接門靜脈造影環(huán)節(jié)，操作經(jīng)驗(yàn)豐富者只需1～2 針即可完成，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，避免了額外創(chuàng)傷，也減少了射線和造影劑的攝入量。因Glisson系統(tǒng)肝內(nèi)膽管、肝內(nèi)肝動(dòng)脈及門靜脈分支三者伴行，操作中發(fā)生誤穿再所難免，退出穿刺系統(tǒng)后重新穿刺即可，通常不會(huì)造成嚴(yán)重后果。本研究120例患者未發(fā)生與操作相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。通過(guò)臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為，上述操作方式安全有效，術(shù)前門靜脈CT檢查可替代間接門靜脈造影作為指導(dǎo)穿刺的方法之一。本中心2016年3月開始將直徑8 mm的球囊及Viatorr支架應(yīng)用于臨床，經(jīng)改良TIPS治療門靜脈高壓患者，門靜脈壓力下降明顯。筆者認(rèn)為，直徑8 mm的Viatorr支架無(wú)論在門靜脈左支還是右支建立分流道均能夠有效降低門靜脈壓力，獲得滿意療效。

2019年國(guó)內(nèi)指南推薦應(yīng)用Viatorr支架，術(shù)中栓塞自發(fā)性門體分流及曲張靜脈，及從門靜脈左支建立分流道等措施可以降低TIPS術(shù)后HE的發(fā)生率。褚建國(guó)等[14]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，門靜脈系統(tǒng)內(nèi)不同部位靜脈血的血氨濃度不同，腸系膜上靜脈>門靜脈右支>門靜脈左支>脾靜脈，認(rèn)為門靜脈左支收入脾靜脈的血流，含有細(xì)菌代謝產(chǎn)物較少，門靜脈右支收入腸系膜靜脈的血流，含細(xì)菌代謝產(chǎn)物較多。Mogicato等[15]以狗為研究對(duì)象，利用造影及血管鑄型發(fā)現(xiàn)，腸系膜上靜脈的血液主要回流至門靜脈右支，脾靜脈的血液主要回流至門靜脈左支。據(jù)報(bào)道[16]，肝硬化因肝血竇閉塞、竇周纖維化、門靜脈循環(huán)受阻，導(dǎo)致門靜脈壓力增高，繼之入肝血流減少、血流速度減慢，肝功能分級(jí)與門靜脈流速有關(guān)，門靜脈高壓肝損傷越明顯，門靜脈流速越低。在內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)下，門靜脈流速進(jìn)行性減低提示肝實(shí)質(zhì)病變程度的加重和門靜脈血流阻力的增加。因此，肝硬化門靜脈高壓患者脾靜脈和腸系膜血流在門靜脈主干匯集后流速減慢，要達(dá)到“兩河相匯、河水流動(dòng)”的模式，需要界定門靜脈主干在血流匯集后是否存在2種不同的血流速度，且血流速度是否能達(dá)到河水流動(dòng)的效果，分別到達(dá)門靜脈左支及右支。目前，針對(duì)肝硬化患者門靜脈血流動(dòng)力的研究多在超聲下完成，尚無(wú)門靜脈存在不同血流速度的血液動(dòng)力學(xué)相關(guān)研究報(bào)道。此外，門靜脈左右支是否存在不同的細(xì)菌代謝產(chǎn)物也缺乏人體肝硬化門靜脈左右支血液細(xì)菌代謝產(chǎn)物比較的相關(guān)證據(jù)。國(guó)內(nèi)前期的臨床研究多建立在以Fluency覆膜支架在門靜脈建立分流道的基礎(chǔ)之上，該支架放置時(shí)需在門靜脈端留夠長(zhǎng)度，因此該支架分流的血液來(lái)自門靜脈主干，其術(shù)后HE的發(fā)生與分流道建立在門靜脈左支或右支是否有關(guān)值得商榷。筆者認(rèn)為，本研究中患者采用8 mm內(nèi)徑的Viatorr支架，門靜脈的裸支架區(qū)建立在門靜脈的分支里，在基線資料一致的情況下，比較具有臨床意義。本研究中，患者HE累計(jì)發(fā)生率及本中心前期研究[17]表明，控制支架內(nèi)徑可顯著降低HE的發(fā)生率，應(yīng)用Viatorr支架建立分流道效果更佳，其門靜脈的裸支架區(qū)可以保障門靜脈血流通暢，避免更多的未經(jīng)肝代謝的血液直接進(jìn)入體循環(huán)。

Viatorr支架的臨床應(yīng)用使TIPS術(shù)后支架功能障礙的發(fā)生率明顯下降[18-21]。有研究[22]通過(guò)比較不同覆膜支架認(rèn)為Viatorr組的初次通暢率高于Fluency組。國(guó)內(nèi)在Viatorr支架尚未普及的情況下，仍然以Fluency支架為主，其支架狹窄的原因與分流道位置選擇、支架成角角度、釋放位置等因素相關(guān)。Viatorr支架具有極佳的柔韌性和強(qiáng)力的徑向支撐，筆者認(rèn)為操作中需注意支架的覆膜段應(yīng)完全覆蓋肝實(shí)質(zhì)，且需在肝靜脈段留夠長(zhǎng)度，相較Fluency覆膜支架手術(shù)穿刺時(shí)盡量選擇穿刺幅度小、通道短的路徑。本研究患者穿刺門靜脈左右不同分支置入支架，均取得滿意療效，部分穿刺幅度大、通道長(zhǎng)的路徑置入支架后也不影響其中遠(yuǎn)期支架的通暢率。

綜上所述，筆者認(rèn)為采用Viatorr支架經(jīng)TIPS治療肝硬化門靜脈高壓安全有效，在門靜脈左支或右支建立分流通道并不會(huì)影響患者的再出血率、HE的發(fā)生率、支架的通暢率及生存率。本研究系單中心回顧性分析，因TIPS術(shù)后的中遠(yuǎn)期療效與臨床操作、術(shù)后患者管理等諸多因素有關(guān)，仍需多中心大樣本的臨床研究進(jìn)一步佐證。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人，以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：姚欣負(fù)責(zé)手術(shù)操作、撰寫論文；周昊負(fù)責(zé)手術(shù)操作、收集數(shù)據(jù)；湯善宏負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)、資料分析；黃山負(fù)責(zé)手術(shù)操作、資料分析；陳雪玲負(fù)責(zé)收集整理資料；秦建平參與并指導(dǎo)手術(shù)操作，負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。