中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤醫(yī)師分會，中國醫(yī)療保健國際交流促進會胰腺疾病專家委員會，中國醫(yī)藥教育協(xié)會腹部腫瘤專家委員會

胰腺癌被稱為癌中之王，全球總體發(fā)病率和死亡率逐年上升，預計在2030年將成為惡性腫瘤的第二大殺手[1]。胰腺癌具有高發(fā)病率、高復發(fā)轉移率、高死亡率、低早期診斷率、低切除率、低藥物有效率和低生存率三高四低的特點[2]。胰腺癌防治效果差的主要原因包括病因不清、無法預防，早期診斷困難，早診率僅為5%[1]。現有治療手段的效果均已達到瓶頸，短期內難有突破，5年生存率僅為7.2%，胰腺癌患者的5年生存率在惡性腫瘤中最低[3]。

胰腺癌主要治療手段包括手術切除、化療、放療和生物治療等，但治療效果均不理想，是治療效果最差的惡性腫瘤之一。單一學科的局限性無法進一步提高胰腺癌患者整體診治的效果，而多學科綜合治療(multi-disciplinary treatment，MDT)可通過多學科的共同參與，發(fā)揮各學科的優(yōu)勢，解決患者在診斷和治療中的難題[4]；從橫斷面上講，可制訂最合理的治療方案，起到1+1>2的效果；從縱斷面上講，可動態(tài)評估胰腺癌的治療效果，適時調整治療方案，改善療效。

MDT已經成為眾多惡性腫瘤治療的主要模式，也是胰腺癌個體化治療的延伸和發(fā)展方向。為了規(guī)范胰腺癌多學科綜合治療模式，便于開展國內和國際間的學術交流，在廣泛征求意見和充分討論的基礎上對《胰腺癌多學科綜合治療專家共識》(2013版)進行修訂[5]，以適應學科的發(fā)展和理念的更新。

1 MDT的宗旨和意義

(1)MDT應以患者為中心，在循證醫(yī)學指導下使患者獲益最大化。通過MDT為患者提供規(guī)范、綜合(多學科)、個體化和動態(tài)的治療方案，以獲得最長的生存時間、最好的生活質量、最小的不良反應和最佳的效價比。

(2)MDT以指導臨床診治為主，兼顧臨床研究，有利于治療經驗的總結和推廣。

(3)MDT對人才培養(yǎng)、團隊建設和提高教學質量具有重要意義。

2 MDT與急危重患者會診的差異

急危重患者會診是按需臨時召集、一次性的會診，參加人員是隨機的，無規(guī)章制度保證；而MDT一般是普遍性的，貫穿治療全過程，參與人員以團隊形式組織，采取固定時間、固定地點、固定人員，基本上保證每周1次，具有規(guī)章制度保證。

3 MDT的主要任務

(1)明確診斷和鑒別診斷，特別強調組織細胞學診斷的必要性。

(2)制訂個體化的、最佳的綜合治療方案和流程，并動態(tài)評估療效和不良作用，適時調整治療方案，包括必要時終止治療等：①治療計劃確定后，患者需按計劃前往相應科室，由參加該患者MDT的醫(yī)師負責安排檢查和治療。治療過程中，同樣需要各學科緊密配合，根據病情變化調整治療方案，如有需要可再次提請MDT會診，以保證治療效果的最大化。②MDT完成的質量評價：所有進入MDT的患者，MDT團隊需要對MDT所設計的治療計劃的完成情況進行評估。評估包括及時性、連續(xù)性、完整性和序貫性4個方面，具體評價標準見表1[5]。③MDT治療效果評價：對參與MDT治療計劃的患者應定期接受隨訪和復查，評價治療效果。若出現病情變化，應及時復診。治療效果可采用實體瘤的療效評價標準，分為完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定和疾病進展；生存時間的評價可采用中位生存時間、無病生存時間和總生存時間等。生活質量評價可采用Karnofsky功能評分量表和體能狀況等。

表1 胰腺癌MDT完成情況評估

(3)MDT有助于推動臨床科研尤其是多學科參與的臨床研究，包括患者入組、臨床分期和療效評估等。

(4)MDT有助于診治模式的普及規(guī)范，對進修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、住院醫(yī)師和實習醫(yī)師尤為重要。鍛煉不同層級醫(yī)師縝密的思維和推理能力。

(5)MDT有利于和國際接軌。結合典型、特色病例，介紹國際前沿知識，有助于醫(yī)師對相關學科最新進展的了解。

(6)MDT有利于臨床路徑的完成，尤其是復雜病例。

(7)MDT可以成為各學科學術推廣的平臺。

4 MDT開展的必要客觀條件

(1)MDT必須要3固定：固定時間、固定地點、固定人員。①時間：應與主要科室協(xié)調、選擇大家都能參與的合適時間并相對固定。②地點：要配備必要的辦公軟硬件、AI技術、互聯網技術、大數據采集和儲存技術等。③人員：要相對固定，需備有應急人員補缺。主要參與科室：外科、腫瘤內科、放療科、影像診斷科、病理科、內鏡科和介入科等，實行首席專家?guī)ьI下的團隊制度。輔助參與科室：營養(yǎng)科、中醫(yī)科、護理、臨床藥師等專業(yè)人員，應以中、高級職稱醫(yī)師為主。有條件者還可包括流行病學、藥品臨床試驗管理規(guī)范中心、基礎研究等相關專業(yè)，甚至心理學、物理治療和社區(qū)自愿者等人員的協(xié)助。胰腺癌MDT相關科室和任務見表2[5]。

各科室參加人員應以中、高級職稱以上、有豐富的臨床經驗且具有決策能力的人員為主，參加人員應熱衷于胰腺癌的防治事業(yè)，積極主動地參與MDT的各項活動，而非被動接受或迫于行政命令。

(2)成立胰腺癌?？苹騇DT門診：在具備一定條件的大型醫(yī)療機構可以組織胰腺癌的專科或MDT門診。由具有胰腺癌診治經驗的主治醫(yī)師或以上資歷醫(yī)師出診。主要任務是對患者進行登記、檢查、資料收集和建立檔案；對欠缺的資料進一步完善，并安排MDT會診；將患者的病情和會診的預期效果及時與患者和家屬溝通。MDT門診對胰腺癌患者的臨床檢查應盡量完備。

(3)要有專業(yè)人員(MDT秘書)負責管理：可以由住院總醫(yī)師輪流擔任，其職責包括：MDT時間和地點的再確認、人員召集、病歷統(tǒng)計、督促病歷資料的完整性、患者及家屬的溝通、安排MDT現場記錄，最后形成MDT會診意見等。

(4)建立MDT專屬微信群，提請MDT醫(yī)師提前把患者病歷號發(fā)送到微信群，相關科室專家可以事先了解患者的病情。

表2 胰腺癌MDT的相關科室及任務

(5)規(guī)范和患者家屬溝通模式和制度：MDT結束后要形成文字記錄，由提請MDT的醫(yī)師(如有必要參與下一步治療的醫(yī)師一起)向患者及家屬解釋病情、會診的文字結論交給家屬留存。

(6)建立MDT診治效果的動態(tài)監(jiān)控：MDT結束后將結果發(fā)送到專有微信群；具體執(zhí)行治療的科室醫(yī)師要把治療結果隨時發(fā)送到微信群，如有需要再次提請MDT，形成患者動態(tài)療效評估、治療措施的適時調整。

(7)建立胰腺癌?？崎T診或MDT門診與病房的聯動機制：參加MDT的病例應該從門診就開始進入MDT的管理程序、直到治療結束，參與MDT病例的全程追蹤管理。

(8)專業(yè)的MDT記錄本：要有完善、全流程隨訪記錄，包括門診、住院、后期隨診等。

5 MDT的工作流程

(1)主管醫(yī)師：可以是實習醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、研究生等匯報病例、提出MDT討論的目的。

(2)上級醫(yī)師：可以是主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師等補充，提出治療的見解和困難。

(3)影像科醫(yī)師等：講解影像及其他輔助檢查結果。

(4)術者或第一助手：介紹術中所見。

(5)病理科醫(yī)師：提供相關的病理診斷、必要的分子和標記物檢測結果以及相關知識介紹。

(6)多學科醫(yī)師：基于現有的醫(yī)學證據和經驗，發(fā)表各自的診治意見，進行充分的討論。

(7)主持人總結：包括診斷、治療方案的制訂、下一步接診科室、預估治療效果、提出下一步提請MDT的節(jié)點等。

(8)記錄人員：打印出書面會診意見，包括簡單的病歷、診斷(診斷不明確者給出明確診斷的建議)、治療方案(包括主管科室或醫(yī)師)、注意事項、下次隨診時間等，一式三份，由主要參與科室副高級及以上人員簽字后分別交患者、上報醫(yī)務處和病歷留存。

(9)胰腺癌MDT的路徑見圖1[5]。

6 胰腺癌MDT應特別關注

(1)現行TNM分期的局限性：有研究[6]顯示，胰腺癌從胰腺正常導管細胞到發(fā)生胰腺導管腺癌約(11.7±3.1)年，從形成癌到發(fā)生轉移約(6.8±3.4)年，從發(fā)生轉移到死亡約(2.7±1.2)年，說明胰腺癌有一個漫長的自然生存期。①基于解剖學研究[7]顯示，微小胰腺癌(<1 cm)和小胰腺癌(1～2 cm)切除后5年生存率為100%和60%，兩者5年生存率差異如此之大，原因是小胰腺癌多已合并遠處轉移。②現普遍應用基于解剖學的TNM分期，外科可干預的Ⅰ和Ⅱ期患者中，T1期中<1 cm者占1%左右，1～2 cm者占4%；T2期約15%。有研究[8-9]顯示，19%的T1和T2期胰腺癌患者，實際上多已有轉移，只是現有的診斷技術難以發(fā)現。③胰腺癌TNM分期中未發(fā)現轉移的可切除者、經各種方式干預后的平均中位生存期僅為15～23個月[10-11]。

基于上述研究，現有TNM分期標準有低估實際情況的可能，以其指導臨床實踐有可能導致全身治療不足或局部治療過度，療效不理想，因此，應強調TNM分期是治療決策的參考而非決定性標準。

(2)組織細胞學證據的必要性：胰腺癌患者在行放、化療前必須有病理學證據，治療前可經超聲內鏡、CT或超聲引導下穿刺活檢術獲得[12-13]；如需手術治療，術中可進行冰凍病理或細胞學檢查以獲得確診結果。

(3)MDT資料管理的重要性：進入MDT的患者，資料應完整、詳實、可追溯。①MDT門診資料：接診醫(yī)師應具體負責治療前的資料收集、建檔等工作。②MDT會診資料：應詳細記錄治療方案和計劃，應有規(guī)范統(tǒng)一的MDT查房記錄表格。③MDT治療資料：具體負責醫(yī)師應詳細記錄所負責患者的治療計劃完成和病情變化情況；應制訂隨訪制度，以評價治療效果和便于經驗總結。

(4)參與MDT人員的專業(yè)性：參加胰腺癌MDT的人員需要由相關專業(yè)科室選派具有胰腺癌專業(yè)知識、在各自領域有一定的學術地位者參加，同時各專業(yè)應分別組織中、低年資醫(yī)師參加具體工作，做好人才培養(yǎng)和梯隊建設。

(5)MDT患者選擇的科學性與合理性：在實際臨床工作中，面對大量患者，匯集多個學科、多專業(yè)人員綜合診治，因時間有限，往往難以惠及每例患者，應對參加MDT的患者進行分類管理，在有限時間內，發(fā)揮MDT的最大效能，達到患者最大受益和節(jié)約醫(yī)療資源的目的。

(6)MDT醫(yī)學倫理的重要性：對于參加基礎或臨床試驗者，應簽署患者知情同意書，患者的個人資料應保密，并通過必要的倫理審批。

7 胰腺癌的臨床和基礎研究

胰腺癌治療難度極大，尤其是晚期胰腺癌，多種治療方法尚處于臨床試驗階段。為盡可能尋找胰腺癌的有效治療方法，對于現有治療途徑均不能獲得滿意效果的患者，可根據具體要求安排參加臨床研究，這也符合目前國內外指南和國際慣例。

胰腺癌的發(fā)病率雖處于上升階段，但其仍屬于低發(fā)病率腫瘤。對胰腺癌的流行病學和病因學研究，需要大樣本數據和資料的支持，因此，應注意積累每例胰腺癌患者的資料，為未來的科研奠定基礎。必要時邀請基礎學科研究者參與MDT活動。

8 胰腺癌多中心MDT模式探索

目前，大型醫(yī)療機構在發(fā)展中已形成各自的特色和技術優(yōu)勢，但同時也會存在一定的技術缺陷和不足。對于病情復雜的患者，單一的醫(yī)療中心存在難以獨立完成診治的情況，因此，可根據患者的病情，邀請不同醫(yī)療機構的相關專家進行會診和協(xié)商，制訂治療計劃，必要時可轉院治療。多中心MDT模式將可以避免患者因病情復雜而輾轉于多家醫(yī)院，造成診治延誤。在當前的國內醫(yī)療條件下，多中心MDT模式尚處于探索階段，需要進一步完善。

9 胰腺癌互聯網+MDT(eMDT)模式探索

eMDT要以現行完善的MDT模式作為基礎，結合互聯網、5G、AI技術和大數據等打造病歷數據采集、影像、檢驗、病理、遠程會診、手術演示和遠程學習等為一體的互聯網醫(yī)聯體云平臺，提供遠程會診、聯合門診、移動查房和教學培訓等遠程服務；融入便捷的移動醫(yī)療，使云平臺成為能夠支持多人、多終端(PC、手機、PAD等)融合和多場景應用的遠程醫(yī)療平臺；可前移到診室、患者床前、移動手機端的在線會診、多人多學科會診和隨時隨地移動會診，方便不同醫(yī)療機構間會診業(yè)務的開展。

(1)eMDT可分為3種形式。①醫(yī)院內形式：同一醫(yī)院內eMDT，既由線下轉為線上，初期探索階段可作為線下MDT的補充。②大醫(yī)院間的聯合：主要關注復雜、疑難病例的診療，規(guī)范與共識的制訂、臨床研究的開展、新技術的實施和評價等。③不同層級醫(yī)院間的聯合：主要解決分級診療、避免疑難復雜病例轉診、規(guī)范化診治的推廣、教學和梯隊建設等；主要目的是服務基層醫(yī)院，優(yōu)質醫(yī)療資源共享、從根本上解決基層看病難等問題。

(2)為了確保eMDT的健康運行，需要盡快完善：①相關法律法規(guī)的制訂；②醫(yī)保支付政策的支持；③高端醫(yī)療專家團隊的合理、合規(guī)和有效管理；④適應eMDT的管理模式的建立；⑤AI等技術的不斷創(chuàng)新和逐步完善；⑥eMDT大數據的管理、整合與共享；完善上下級醫(yī)院間一對一信息的互聯互通；⑦醫(yī)患溝通與相關倫理法規(guī)等。

(3)eMDT的具體實施要求：①原則上應遵循現實版MDT的原則、規(guī)章制度和要求，也應隨時對eMDT新技術、新模式的特點進行必要的調整；②必須強調各院級間的組織和協(xié)調的重要性；③原則上應遵循誰提交病例、誰負責的原則，包括診治計劃的實施，療效及不良反應的評估、監(jiān)管、信息資料的隨時反饋，患者的溝通和解釋工作等。

eMDT作為智能醫(yī)學的一部分，必定助力醫(yī)學的發(fā)展和進步，但作為新興事物仍需進一步的探索和逐步完善。

總之，MDT是目前國際國內普遍應用的腫瘤診療模式，對疑難復雜腫瘤，尤其對胰腺癌等治療效果差的腫瘤，通過MDT治療獲益會更大。但MDT在國內不同醫(yī)院的開展良莠不一、其效果自然迥異。因此，制訂胰腺癌MDT的模式并推廣，規(guī)范國內胰腺癌MDT的模式，是非常緊迫的、也是十分必要的。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

執(zhí)筆人王成鋒 楊尹默 傅德良

專家組成員(按漢語拼音排序)巴一(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院消化內科)、曹宏(吉林大學附屬中日聯誼醫(yī)院肝膽胰外科)、陳劍(北京醫(yī)院肝膽胰外科)、陳雷(北京大學人民醫(yī)院肝膽胰外科)、陳汝福 (廣東省人民醫(yī)院胰腺外科)、陳小兵(河南省腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內科)、叢明華(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院綜合科)、崔云甫(哈爾濱醫(yī)科大學二院肝膽胰外科)、戴廣海(解放軍總醫(yī)院腫瘤內科)、戴夢華(北京協(xié)和醫(yī)院基本外科)、黨曉衛(wèi)(鄭州大學一附院肝膽胰外科)、丁士剛(北京大學附屬三院消化內科)、董劍宏(山西省腫瘤醫(yī)院消化腫瘤科)、杜春霞(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院腫瘤內科)、段偉宏(火箭軍總醫(yī)院肝膽胰外科)、傅德良(復旦大學華山醫(yī)院胰腺外科)、郭偉劍(復旦大學腫瘤醫(yī)院腫瘤內科)、郝繼輝 (天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院胰腺外科)、蔣奎榮(江蘇省人民醫(yī)院胰腺外科)、蔣力明(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院影像診斷科)、金鋼(海軍醫(yī)科大學長海醫(yī)院肝膽胰外科)、金政錫 (黑龍江省醫(yī)院肝膽胰外科)、李江濤(浙江大學附屬二院肝膽胰外科)、李杰 (山東大學附屬千佛山醫(yī)院肝膽胰外科)、李景南(北京協(xié)和醫(yī)院消化內科)、李升平(中山大學腫瘤醫(yī)院膽胰外科)、李澍(北京大學人民醫(yī)院肝膽胰外科)、李文崗(廈門大學附屬翔安醫(yī)院肝膽外科，廈門大學醫(yī)學院)、李曉武(深圳大學附屬醫(yī)院肝膽胰外科)、李曄雄(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院放射治療科)、林冬梅(北京大學腫瘤醫(yī)院病理科)、劉斌(昆明醫(yī)科大學一附院肝膽胰外科)、劉大偉(黑龍江省院肝膽胰外科)、劉軍(山東省立醫(yī)院肝膽胰外科)、劉榮 (解放軍總醫(yī)院肝膽胰外科臨床醫(yī)學部)、劉天奇(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰外科)、劉續(xù)保(華西醫(yī)科大學華西醫(yī)院肝膽胰外科)、歐陽漢(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院影像診斷科)、彭兵(華西醫(yī)科大學華西醫(yī)院肝膽胰外科)、彭健(中南大學附屬湘雅醫(yī)院肝膽胰外科)、彭利(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院肝膽胰外科)、錢祝銀(南京大學附屬二院肝膽胰外科)、秦仁義 (華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院膽胰外科)、石素勝(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院病理科)、孫備(哈爾濱醫(yī)科大學一附院肝膽胰外科)、孫明生(南昌大學第三附屬醫(yī)院肝膽胰外科)、譚廣(大連醫(yī)科大學附屬一院肝膽胰外科)、湯朝輝(上海交通大學附屬新華醫(yī)院肝膽胰外科)、王成鋒 (國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院胰胃外科) 、王理偉 (上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院腫瘤內科)、王仁本(山東省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤放療一病區(qū))、王維虎(北京大學腫瘤醫(yī)院放射治療科)、王耀東(福建省人民醫(yī)院肝膽胰外科)、邢雪(青島市市立醫(yī)院肝膽胰外科)、楊林(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院腫瘤內科)、楊柳(浙江省人民醫(yī)院腫瘤內科)、楊尹默 (北京大學第一醫(yī)院肝膽胰外科)、楊志英(中日友好醫(yī)院肝膽胰外科)、尹新民(湖南省人民醫(yī)院肝膽胰外科)、袁玉峰 (武漢大學中南醫(yī)院肝膽胰外科)、張家敏(金華市人民醫(yī)院肝膽胰外科)、張?zhí)?北京協(xié)和醫(yī)院基本外科)、趙海平 (內蒙古醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科)、趙心明(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院影像診斷科)、趙之明 (解放軍總醫(yī)院肝膽胰外科臨床醫(yī)學部)、鄭閃(國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院病理科)、左朝輝 (湖南省腫瘤醫(yī)院胰胃外科)