文/內(nèi)蒙古自治區(qū)應(yīng)急管理廳

內(nèi)蒙古伊東集團東興化工有限責(zé)任公司，氯乙烯氣柜投用6年未進行全面檢修，2019年4月24日凌晨，由于氯乙烯氣柜泄漏，擴散至電石冷卻車間，于2時34分，遇火源發(fā)生燃爆，造成4人死亡、3人重傷、33人輕傷，直接經(jīng)濟損失4 154萬元。

發(fā)生泄漏的氯乙烯氣柜

2019 年4 月24 日2 時34 分，位于內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市卓資縣旗下營工業(yè)園區(qū)的內(nèi)蒙古伊東集團東興化工有限責(zé)任公司氯乙烯氣柜泄漏，擴散至電石冷卻車間，遇火源發(fā)生燃爆，造成4 人死亡、3 人重傷、33 人輕傷，直接經(jīng)濟損失4 154 萬元。

事故經(jīng)過

2019 年4 月24 日0 時，聚氯乙烯車間氯乙烯班組丁班接班，一工作人員按正常工作程序，巡回查看DCS(自動化控制技術(shù)中的集散控制系統(tǒng))畫面，未發(fā)現(xiàn)異常，因當(dāng)日刮大風(fēng)，現(xiàn)場氣柜可燃?xì)怏w報警儀時有報警，現(xiàn)場巡檢的精餾崗巡檢工查看氣柜現(xiàn)場情況后，反饋現(xiàn)場無異常情況，將報警儀進行消音處理。

2 時34 分07 秒，DCS 運行數(shù)據(jù)記錄顯示，氯乙烯氣柜壓力PI-3101 達到峰值5.043 kPa，隨后開始波動下降。氯乙烯氣柜液位LRCI-3101 下降至35.163%，隨后下降速率加大。

2 時35 分左右，一工作人員現(xiàn)場對講機喊話“現(xiàn)場著火了”，隨即4 名當(dāng)班工作人員開始撤離；另一名工作人員聽見喊話后，調(diào)整畫面至氣柜畫面，發(fā)現(xiàn)氣柜高度降至約27%，且氣柜高度一直在下降，隨即由于爆炸造成中控室天花板脫落，電腦黑屏，主控已無法操作，DCS 操作人員開始撤離。DCS 運行數(shù)據(jù)記錄顯示，在約2 min 時間內(nèi)，一線回流閥開度由0%調(diào)整至32.499%，二線回流閥開度由73.538%調(diào)整至99.191%。

事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，內(nèi)蒙古伊東集團東興化工有限責(zé)任公司“4·24”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因

根據(jù)氣象分析報告，事故發(fā)生當(dāng)晚，當(dāng)?shù)仫L(fēng)力達到7 級，由于事故現(xiàn)場無氣象監(jiān)測資料，受地形影響，狹管效應(yīng)可能導(dǎo)致事故現(xiàn)場產(chǎn)生8 級以上大風(fēng)，由于強大的風(fēng)力，以及未按照SHS 01036-2004《氣柜維護檢修規(guī)程》第2.1 條、第2.2.2 條規(guī)定內(nèi)容進行全面檢修，事發(fā)前氯乙烯氣柜卡頓、傾斜，開始泄漏，壓縮機入口壓力降低，操作人員沒有及時發(fā)現(xiàn)氣柜卡頓，仍然按照常規(guī)操作方式調(diào)大壓縮機回流，進入氣柜的氣量加大，加之調(diào)大過快，氯乙烯沖破環(huán)形水封泄漏，向低洼處擴散，遇火源發(fā)生燃爆。

事故間接原因

1.企業(yè)層面（東興化工公司）

（1）吸取本企業(yè)、本行業(yè)事故教訓(xùn)不到位。未深刻吸取本企業(yè)2014 年9 月16 日發(fā)生的燒堿分廠容器爆炸事故教訓(xùn)，未采取有效防范措施，未深刻吸取河北張家口中國化工集團盛華化工公司“11·28”重大爆燃同類事故教訓(xùn)，違反SHS 01036-2004《氣柜維護檢修規(guī)程》第2.1 條、第2.2.2 條規(guī)定及《內(nèi)蒙古伊東集團東興化工有限責(zé)任公司氯乙烯氣柜檢修維護規(guī)程》規(guī)定，至事故發(fā)生時，氯乙烯氣柜投用6 年未進行全面檢修。

（2）安全設(shè)備的安裝、使用不符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。違反了《安全生產(chǎn)法》第三十三條、《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第40 號）第十三條第（三）項的規(guī)定，重大危險源等關(guān)鍵部位的安全控制設(shè)備缺失，未在氯乙烯氣柜設(shè)置緊急切斷裝置。有毒可燃?xì)怏w報警習(xí)以為常，未及時處置，未分析根本原因進行徹底整改。

（3）安全教育培訓(xùn)不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規(guī)定，未對從業(yè)人員進行全面、系統(tǒng)的崗位操作規(guī)程、生產(chǎn)操作技能培訓(xùn)，相關(guān)崗位操作工對操作規(guī)程、應(yīng)急處置措施不掌握、不熟悉，操作工處理異常情況能力差，在壓縮機入口壓力降低的情況下，未進行全面分析、及時發(fā)現(xiàn)氣柜卡頓，仍按照常規(guī)操作方式進行操作，加劇了事故的發(fā)生。

（4）安全風(fēng)險辨識防控能力不足。對氯乙烯球罐、氯乙烯氣柜等關(guān)鍵裝置和重要部位的安全風(fēng)險辨識不全面，從企業(yè)安全管理人員到崗位操作工，不了解氯乙烯氣柜異常工況下以及泄漏后的應(yīng)急處置方案，安全風(fēng)險防控能力不足。

（5）隱患排查治理不徹底。未切實貫徹落實《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實施導(dǎo)則》，隱患排查不徹底，未把自治區(qū)安全生產(chǎn)大檢查、危險化學(xué)品安全專項整治的安排部署、具體要求落到企業(yè)生產(chǎn)過程中，致使隱患和問題長期存在，企業(yè)長期“帶病運行”。

（6）應(yīng)急處置不到位。未吸取安全監(jiān)管部門對其執(zhí)法檢查、對重大危險源現(xiàn)場處置方案演練次數(shù)不足的違法違規(guī)行為進行處罰的教訓(xùn)，2018 年企業(yè)氯乙烯球罐、氯乙烯氣柜等重大危險源現(xiàn)場處置方案演練未做到每半年一次，且應(yīng)急預(yù)案不完善，應(yīng)急演練在一定程度上流于形式。

2.設(shè)計層面

工程設(shè)計單位中國天辰工程有限公司未嚴(yán)格執(zhí)行GB 50160-2008《石油化工企業(yè)設(shè)計防火規(guī)范》第4.2.3條規(guī)定，違反了GB 5083-1999《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計總則》第4.5 條規(guī)定，將氯乙烯氣柜、氯乙烯球罐布置在廠區(qū)地面標(biāo)高較高位置，高于轉(zhuǎn)化、精餾、壓縮電石冷卻等場所地面標(biāo)高3 ～8 m,其中高于電石冷卻廠房地面標(biāo)高8 m。氯乙烯氣柜一旦發(fā)生泄漏，氯乙烯將向低洼地勢漫延，波及整個生產(chǎn)區(qū)域，構(gòu)成嚴(yán)重安全隱患。

3.部門及黨委、政府層面

（1）烏蘭察布市應(yīng)急管理局、卓資縣應(yīng)急管理局等兩級應(yīng)急管理部門，在河北張家口盛華化工“11·28”事故后，開展危險化學(xué)品安全專項整治效能不高、效果不佳，存在以文件落實文件的現(xiàn)象。

（2）烏蘭察布市、卓資縣兩級黨委、政府安全生產(chǎn)“紅線意識”“底線思維”未牢固樹立，在督促監(jiān)管責(zé)任落實上、全面加強安全風(fēng)險管控上存在不足。

事故防范措施和整改建議

一是切實加強危險化學(xué)品建設(shè)項目源頭管控。對涉及“兩重點一重大”（重點監(jiān)管危險化學(xué)品、重點監(jiān)管危險化工工藝、危險化學(xué)品重大危險源）的危險化學(xué)品建設(shè)項目，在立項階段實施多部門聯(lián)合審批。

二是全面開展危險化學(xué)品企業(yè)安全評估。通過政府購買服務(wù)的方式，對現(xiàn)有危險化學(xué)品生產(chǎn)、存儲、經(jīng)營企業(yè)全面開展安全風(fēng)險評估。

三是推進危險化學(xué)品重點縣專家指導(dǎo)服務(wù)工作。通過開展重點縣專家指導(dǎo)服務(wù)，帶動重點縣提升化工和危險化學(xué)品安全管理水平。

四是加強化工過程安全管理，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，并強化安全教育培訓(xùn)，使企業(yè)一線崗位操作工懂規(guī)程、知危害、會應(yīng)急，切實夯實企業(yè)本質(zhì)安全基礎(chǔ)。

五是提升危險化學(xué)品事故應(yīng)急處置能力，完善企業(yè)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案體系建設(shè)，增強預(yù)案的可操作性和實用性，充實應(yīng)急專家隊伍，配備充足的應(yīng)急物資，加強應(yīng)急救援隊伍建設(shè)，強化政企聯(lián)動，加強應(yīng)急演練和現(xiàn)場處置演練。