呂軍, 馬犇, 余莉萍

廣州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(廣東廣州 510180)

子宮肌瘤是育齡婦女高發(fā)病，隨著生活水平提高，傳統(tǒng)治療不能滿足眾多子宮肌瘤患者的需求。應(yīng)用子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)治療子宮肌瘤是近20多年發(fā)展起來的微創(chuàng)新技術(shù)[1]，其通過阻斷子宮動脈及其分支達(dá)到阻斷肌瘤血供，從而抑制肌瘤生長使肌瘤萎縮、甚至壞死后被吸收或排出體外，UAE優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、能保留子宮[2-3]。我院自90年代末始應(yīng)用UAE治療子宮肌瘤，積累了豐富臨床經(jīng)驗，本研究對因子宮肌瘤采用UAE患者進(jìn)行長達(dá)15年的追蹤研究，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1999—2009年在廣州市第一人民醫(yī)院因子宮肌瘤行UAE治療婦女181例，選擇條件：UAE前經(jīng)B超或MR確診子宮肌瘤，年齡≤50歲，UAE后能定期隨訪。患者年齡22～50(38.2±6.1)歲，<35歲31例，35～45歲137例，>45歲13例。單純黏膜下肌瘤26例，非黏膜下肌瘤[肌壁間或(和)漿膜下肌瘤]131例，多發(fā)性肌瘤24例。月經(jīng)過多導(dǎo)致貧血[血紅蛋白(Hb)≤100 g/L]39例中，黏膜下肌瘤25例，非黏膜下肌瘤5例，多發(fā)性肌瘤9例，其中輕或中度貧血(Hb≥60 g/L)33例，重度貧血(Hb<60 g/L)6例。

1.2 UAE方法 患者局麻下經(jīng)皮穿刺一側(cè)股動脈并采用Seldinger′s技術(shù)置管，在動脈數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下將5F-Cobra導(dǎo)管經(jīng)髂外動脈、腹主動脈插入對側(cè)髂總動脈、髂內(nèi)動脈，造影確定子宮動脈走向及觀察肌瘤染色，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選擇將3F導(dǎo)管插入子宮動脈并灌注栓塞劑進(jìn)行栓塞，造影證實其血流完全阻斷。把導(dǎo)管退到腹主動脈后再插進(jìn)同側(cè)髂總動脈，經(jīng)髂內(nèi)動脈插進(jìn)子宮動脈，同法栓塞該側(cè)子宮動脈，手術(shù)結(jié)束后拔出導(dǎo)管。栓塞劑選擇聚乙烯醇顆粒或海藻酸鈉微球，及明膠海綿顆粒[4]。

1.3 病例追蹤 UAE后至少每年復(fù)查1次，選擇UAE后第1、2、5、10、15年結(jié)果與UAE前進(jìn)行比較。追蹤內(nèi)容：(1)陰道多普勒超聲檢查并記錄子宮、肌瘤的三維徑線及體積大小。(2)記錄月經(jīng)周期、經(jīng)量及持續(xù)時間。(3)檢查血常規(guī)記錄Hb值。

1.4 療效評估

1.4.1 子宮、肌瘤體積變化 把UAE后子宮、肌瘤體積(多發(fā)性肌瘤者計算各肌瘤體積之和)與UAE前比較算出子宮、肌瘤體積縮小率(體積縮小率=(治療前體積-治療后體積)÷治療前體積×100%)。顯效：肌瘤體積縮小>50%，有效：肌瘤體積縮小20%～50%，無效：肌瘤體積縮小<20%[5]。

1.4.2 UAE前伴月經(jīng)過多者記錄UAE后主觀經(jīng)量改善 顯效：月經(jīng)量減少>50%；有效：月經(jīng)量減少20%～50%；無效：月經(jīng)量減少<20%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件, 兩組間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 隨訪總體情況 (1)行子宮或肌瘤切除23例(因肌瘤明顯增大手術(shù)11例，剖宮產(chǎn)同時切除12例)，術(shù)后終止追蹤；(2)年齡>45歲的13例患者UAE后15年已全部進(jìn)入絕經(jīng)期，為減少絕經(jīng)影響療效觀察，UAE后15年的統(tǒng)計去除這組13例病例。

2.2 UAE后子宮、肌瘤體積變化 UAE后子宮和肌瘤的平均體積縮小率見表1，平均肌瘤體積縮小率在UAE后1年達(dá)60.4%，UAE后5年達(dá)到最高(70.5%)，UAE后10年有所降低，在UAE 15年又呈上升趨勢，平均肌瘤體積縮小率在UAE后1、2、5、10及15年之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，不同年間平均子宮體積縮小率比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 UAE后子宮、肌瘤的平均體積縮小率

2.3 不同類型肌瘤療效比較 UAE后1年，黏膜下肌瘤組肌瘤縮小療效與非黏膜下肌瘤組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，黏膜下肌瘤組療效更顯著；UAE后2年和5年，兩組肌瘤縮小療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。UAE后1年、2年及5年，黏膜下與非黏膜下兩組肌瘤病例月經(jīng)過多癥狀均明顯改善，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療前月經(jīng)過多伴貧血39例均在UAE后半年內(nèi)貧血改善(Hb≥100 g/L)。見表2。UAE后肌瘤壞死從陰道排出或壞死后吸收肌瘤消失24例，其中黏膜下肌瘤19例，其他類型肌瘤5例，肌瘤壞死排出時間均在UAE后半年內(nèi)，肌瘤吸收完全消失時間均在UAE后1年內(nèi)。

表2 不同類型子宮肌瘤UAE療效比較 例

2.4 UAE后妊娠 UAE后妊娠34例共36次(2例妊娠2次)，其中黏膜下肌瘤1例、非黏膜下肌瘤33例，最早妊娠在UAE后5個月；稽留流產(chǎn)10次(10/36，均在妊娠早期)，人工流產(chǎn)11次，足月分娩15次。足月分娩15例均非黏膜下肌瘤患者，其中順產(chǎn)3例，剖宮產(chǎn)12例(12/15)，合并前置胎盤2例(2/15)，產(chǎn)后出血1例(1/15)，UAE后4年內(nèi)分娩11例(11/15)，4年后分娩4例(4/15)。剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除10例，患者要求剖宮產(chǎn)術(shù)同時切除子宮1例，剖宮產(chǎn)后宮縮乏力并發(fā)產(chǎn)后大出血行子宮切除術(shù)1例。

2.5 UAE對月經(jīng)影響及其他不良反應(yīng) UAE前月經(jīng)規(guī)律、月經(jīng)量正常122例中，23例(18.9%)UAE后出現(xiàn)月經(jīng)持續(xù)時間延長、周期改變或經(jīng)量減少，在UAE后半年內(nèi)月經(jīng)持續(xù)時間及周期恢復(fù)正常，UAE后1年內(nèi)月經(jīng)量恢復(fù)。UAE后閉經(jīng)1例，患者35歲、黏膜下肌瘤，UAE后5個月肌瘤消失，UAE后檢查卵巢功能正常，經(jīng)雌孕激素序貫療法無效。大部分病例UAE后1周內(nèi)有發(fā)熱、下腹痛、下肢乏力等短期反應(yīng)，但無出現(xiàn)嚴(yán)重近期或遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。

3 討論

子宮肌瘤在婦產(chǎn)科疾病中占有較大比例，其治療方法多樣，應(yīng)用UAE治療是法國學(xué)者Ravina最早在1995年報道，因創(chuàng)傷小、可保留子宮該技術(shù)很快在世界范圍傳播。UAE引入國內(nèi)并公認(rèn)為是治療子宮肌瘤微創(chuàng)新技術(shù)有十幾年歷史，因應(yīng)用時間短國內(nèi)只有短期療效報道，我院采用該技術(shù)較早，且UAE后對肌瘤體積變化、月經(jīng)過多改善及生育力有長期系統(tǒng)臨床研究[3-4]。本文長達(dá)15年臨床觀察顯示，平均肌瘤體積縮小率在UAE后1年達(dá)到60.4%、5年達(dá)到最高水平(70.5%)、10年有所下降(61.1%)、15年又回升(67.1%),但平均肌瘤體積縮小率在各個監(jiān)測年之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因：UAE后10年平均肌瘤體積縮小率降低可能是，治療時年齡≤45歲病例(168/181)治療后10年仍處在生育年齡或圍絕經(jīng)期,子宮有新生肌瘤長出使超聲檢查肌瘤體積增加；治療后15年年齡≥35歲病例(150/181)逐漸進(jìn)入圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期，絕經(jīng)后肌瘤繼續(xù)萎縮變小，平均肌瘤體積縮小率呈回升趨勢。黏膜下肌瘤組平均肌瘤體積縮小率在UAE后第1年明顯高于非黏膜下肌瘤組(P<0.05)，UAE治療對肌瘤引起月經(jīng)過多療效顯著，39例治療前月經(jīng)過多伴貧血病例在UAE后半年內(nèi)貧血改善，UAE后1年月經(jīng)過多癥狀消除、總有效率100%，治療后5年內(nèi)未見月經(jīng)過多癥狀復(fù)發(fā)。

本文治療后肌瘤壞死排出或壞死后吸收肌瘤完全消失24例(24/181)，肌瘤壞死后排出發(fā)生在UAE后半年內(nèi)，肌瘤壞死后完全消失在UAE后1年內(nèi)。分析UAE治療機制：子宮肌瘤血供主要來源于子宮動脈的分支，供應(yīng)肌瘤血管行走在肌瘤假包膜、終端營養(yǎng)肌瘤組織，供應(yīng)肌瘤血管與正常子宮組織血管缺乏交通網(wǎng)，肌瘤與正常子宮組織相比生長分裂活躍對缺血缺氧耐受力差，當(dāng)阻斷子宮動脈使肌瘤急性缺血而壞死，特別黏膜下或靠近宮腔的肌瘤壞死后會被擠出宮腔從陰道排出；恰恰相反，子宮是具有豐富血供的器官，子宮血供主要來源于子宮動脈，小部分來源于卵巢動脈、陰道動脈及陰部內(nèi)動脈交通支，子宮組織血管交通網(wǎng)豐富，當(dāng)阻斷雙側(cè)子宮動脈也不至于造成子宮缺血壞死。但UAE也有造成閉經(jīng)或以后生育潛在風(fēng)險：(1)通常卵巢血供主要來源于腹主動脈分出卵巢動脈部分來源于子宮動脈的卵巢支，少數(shù)人卵巢血供主要來源于子宮動脈的卵巢支，后者UAE治療的同時栓塞劑有可能誤入到子宮動脈的卵巢支，從而影響到卵巢血供造成卵巢功能減退[3]；(2)阻斷雙側(cè)子宮動脈有造成子宮內(nèi)膜缺血而損傷風(fēng)險，特別黏膜下肌瘤壞死或繼發(fā)感染引起宮腔粘連等問題。本研究中1例35歲UAE后繼發(fā)閉經(jīng)患者，是較早期行UAE治療病例，隨后我們技術(shù)上加以改進(jìn)，通過超選擇栓塞供應(yīng)肌瘤血管并合理選擇栓塞劑大小與種類，盡量避免栓塞劑誤入供應(yīng)卵巢或子宮內(nèi)膜的動脈避免導(dǎo)致其功能受損[4,6-7]，無再發(fā)生治療后閉經(jīng)現(xiàn)象。治療后妊娠36人次，最早妊娠在UAE后5個月，稽留流產(chǎn)病例均發(fā)生在妊娠早期，無死胎死產(chǎn)，但前置胎盤發(fā)生率(2/15)和剖宮產(chǎn)率(12/15)偏高，剖宮產(chǎn)率高主要與患者年齡偏高、不孕比例高及要求剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除有關(guān)。

UAE治療有別于手術(shù)和藥物，藥物僅抑制肌瘤細(xì)胞體積而不能減少細(xì)胞數(shù)目，常導(dǎo)致停藥后復(fù)發(fā),而UAE使肌瘤缺血壞死然后被吸收或排出, 肌瘤細(xì)胞數(shù)目明顯減少或消失，UAE彌補手術(shù)不足，其創(chuàng)傷少安全、復(fù)發(fā)率低、能滿足要求保留子宮的患者需求。總而然之，UAE治療對黏膜下肌瘤或伴有月經(jīng)過多的子宮肌瘤療效確切，能保留子宮給患者提供多一種治療選擇，對年輕肌瘤婦女可避免或延遲子宮切除，對接近更年期患者UAE后肌瘤縮小、癥狀緩解，隨后過渡到自然絕經(jīng)，但UAE對卵巢或子宮內(nèi)膜有潛在風(fēng)險，繼而有造成閉經(jīng)或?qū)σ院笊绊?，故對有生育要求婦女要慎重。