雷亞利, 潘沛錦, 鄭焱, 陳慶利, 隋洪△

1東莞康華醫(yī)院檢驗(yàn)科(廣東東莞 523000)； 2凱普生物科技股份有限公司(廣東東莞 510700)

耳聾是一個(gè)重大的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是最常見(jiàn)的出生缺陷之一[1]。在世界范圍內(nèi), 每1 000名新生兒中就有1名先天性重度或極重度聽(tīng)力喪失患兒，其中50%患兒的致病因素與遺傳相關(guān)[1-3]。聽(tīng)力障礙已成為我國(guó)第二大出生缺陷疾病[4]。根據(jù)2008年的調(diào)查結(jié)果，每年約有3萬(wàn)聽(tīng)障兒童出生，若加上遲發(fā)性及藥物性耳聾患者，每年新增的聽(tīng)障兒童超過(guò)6萬(wàn)[5]。其中，由遺傳因素導(dǎo)致的耳聾占比最高，約為60%，環(huán)境與遺傳因素綜合導(dǎo)致的病例約占20%[6-8]。遺傳性耳聾又分為綜合征性與非綜合征性。非綜合征性耳聾即表現(xiàn)為單純的聽(tīng)力缺失，最常見(jiàn)的是感音神經(jīng)性耳聾，約占70%[4]。盡管目前感音神經(jīng)性耳聾尚無(wú)有效的治療方法，但人工耳蝸植入術(shù)可在很大程度上改善此類(lèi)型患者的聽(tīng)力狀況。因此，明確病因、及早干預(yù)是降低非綜合征性耳聾，特別是預(yù)防語(yǔ)前聾和由聾致啞的有效途徑。目前，耳聾的篩查主要是基于物理學(xué)技術(shù)的聽(tīng)力篩查的方法。近年來(lái)隨著分子診斷技術(shù)的發(fā)展，利用耳聾易感基因檢測(cè)聯(lián)合聽(tīng)力篩查進(jìn)行耳聾的篩查與輔助診斷在臨床實(shí)踐中逐漸發(fā)展成為一項(xiàng)普遍使用的有效方法。但是目前，聯(lián)合篩查在東莞地區(qū)的應(yīng)用情況尚缺乏相關(guān)報(bào)道?；诖?，本研究通過(guò)對(duì)東莞地區(qū)4 558例新生兒聽(tīng)力篩查與聾病易感基因聯(lián)合篩查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討常見(jiàn)聾病易感基因突變位點(diǎn)在東莞地區(qū)新生兒分布情況并探索聯(lián)合篩查對(duì)本地區(qū)耳聾防治的意義。

1 資料與方法

1.1 患者選擇 2017年1—12月在東莞康華醫(yī)院出生并來(lái)門(mén)診就診，無(wú)聾病家族病史，并經(jīng)新生兒家屬知情同意，自愿接受新生兒聾病易感基因檢測(cè)的新生兒，共計(jì)4 558例。

1.2 聽(tīng)力篩查 新生兒出生72 h與42 d后，在自然睡眠或安靜的狀態(tài)下，對(duì)雙耳分別進(jìn)行瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射(transiently evoked otoacoustic emission, TEOAE)檢測(cè)耳蝸外毛細(xì)胞功能；聽(tīng)覺(jué)腦干反應(yīng)(auditory brainstem response, ABR)檢查腦干聽(tīng)通路的神經(jīng)傳導(dǎo)功能。聽(tīng)力初篩未通過(guò)者于出生42 d實(shí)施復(fù)查，仍未通過(guò)者于出生3個(gè)月后接受聽(tīng)力學(xué)診斷。

1.3 聾病易感基因篩查 在新生兒出生72 h內(nèi)，采集新生兒足跟血或臍帶血，滴制干血片。采用廣東凱普生物科技有限股份公司的導(dǎo)流雜交技術(shù)(flow-through hybridization)以及耳聾易感基因檢測(cè)試劑盒(PCR+導(dǎo)流雜交法)對(duì)常見(jiàn)聾病基因進(jìn)行檢測(cè)，包括4個(gè)聾病基因的21個(gè)熱點(diǎn)突變位點(diǎn)：GJB2基因35delG、167delT、235delC、176-191del16、299-300delAT和512insAACG；SLC26A4基因281C>T、589G>A、1174A>T、1226G>A、1229C>T、1975G>C、2027T>A、2162C>T、2168A>G、IVS7-2A>G和IVS15+5G>A；12SrRNA基因1494C>T和1555A>G；及GJB3基因538C>T和547G>A。

1.4 隨訪(fǎng) 對(duì)象為(1)聽(tīng)力篩查T(mén)EOAE或ABR未通過(guò)者；(2)基因篩查結(jié)果陽(yáng)性者，包括單個(gè)或多個(gè)致病突變攜帶者。符合上述條件至少一條者即為隨訪(fǎng)對(duì)象。隨訪(fǎng)方法為定期召回檢查，對(duì)不能按期檢查者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)內(nèi)容主要為新生兒姓名及性別、隨訪(fǎng)對(duì)象身份、監(jiān)護(hù)人等基本信息，兒童聽(tīng)力情況、監(jiān)護(hù)人對(duì)耳聾基因篩查結(jié)果的了解程度、是否就診、是否有耳聾家族史等，并進(jìn)行簡(jiǎn)單宣教。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用頻數(shù)和百分比對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述，兩種篩查結(jié)果之間率的比較采用2檢驗(yàn)。應(yīng)用IBM SPSS Statistics v19 統(tǒng)計(jì)軟件，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聾病易感基因篩查結(jié)果 4 558例新生兒中檢出聾病基因突變161例，總的突變攜帶率為3.53%。其中男87例，占54.04%，女74例，占45.96%，男女之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單基因單雜合突變159例，其中GJB2基因突變80例(1.77%)，SLC26A4基因突變59例(1.29%)，12SrRNA基因突變7例(0.15%)，GJB3基因突變13例(0.29%)。單基因復(fù)合雜合突變1例，雙基因復(fù)合雜合突變1例。檢測(cè)覆蓋范圍為21個(gè)突變位點(diǎn)，其中檢出突變位點(diǎn)15個(gè)，檢出率最高的是GJB2的235delC突變位點(diǎn)，檢出67例(67/161, 41.6%)，其次是SLC26A4基因的IVS7-2A>G位點(diǎn)，檢出42例(45/161,26.1%)。部分檢測(cè)膜條見(jiàn)圖1，分布情況見(jiàn)圖2。

注：A：正常標(biāo)本結(jié)果；B：IVS7-2A>G雜合突變型；C：299-300delAT雜合突變型；D：235delC與IVS7-2A>G雙雜合突變型；E：235delC雜合突變型；F：176-191del16雜合突變型；G：2168A>G雜合突變型；H：538C>T雜合突變型圖1 部分導(dǎo)流雜交檢測(cè)膜條圖譜

注：A：?jiǎn)为?dú)使用聽(tīng)力進(jìn)行新生兒耳聾篩查的結(jié)果分布情況；B：?jiǎn)为?dú)使用耳聾基因檢測(cè)進(jìn)行新生兒耳聾篩查的結(jié)果分布情況圖2 單獨(dú)使用聽(tīng)力或耳聾基因檢測(cè)進(jìn)行新生兒耳聾篩查的結(jié)果分布情況

2.2 聽(tīng)力篩查結(jié)果 在4 558例新生兒中，有4 139例新生兒通過(guò)聽(tīng)力篩查，419例未通過(guò)。左耳未通過(guò)占比最高，為39.4%，其次為右耳，占33.2%，雙耳不通過(guò)率為27.4%。

2.3 聽(tīng)力篩查與聾病易感基因聯(lián)合篩查結(jié)果 4 558例新生兒中，161例檢測(cè)出易感基因陽(yáng)性，其中，13例同時(shí)聽(tīng)力篩查不通過(guò)(圖3-A)，其中超過(guò)50%人數(shù)為GJB2突變，其次為SLC26A4突變(表1)。

表1 聾病易感基因陽(yáng)性患兒通過(guò)聽(tīng)力篩查的情況分布 例(%)

在物理聽(tīng)力技術(shù)進(jìn)行聽(tīng)力篩查檢測(cè)中，4 139例新生兒通過(guò)聽(tīng)力篩查，419例未通過(guò)，未通過(guò)率為9.19%。在419例未通過(guò)患者中，406例聾病易感基因篩查正常，13例聾病易感基因篩查異常(圖3-B)。采用聽(tīng)力篩查和聾病易感基因陽(yáng)性篩查的情況分布情況顯示聽(tīng)力篩查和聾病易感基因篩查結(jié)果存在不一致性。

注：A：161例耳聾易感基因篩查陽(yáng)性中，聽(tīng)力篩查不通過(guò)13例；B：419例聽(tīng)力篩查不通過(guò)中，耳聾易感基因陽(yáng)性13例圖3 聽(tīng)力篩查與耳聾易感基因聯(lián)合篩查情況分布

2.4 隨訪(fǎng)情況 進(jìn)一步對(duì)161例耳聾易感基因篩查陽(yáng)性新生兒進(jìn)行隨訪(fǎng)，失訪(fǎng)6人，共計(jì)156例接受隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率96.89%。隨訪(fǎng)結(jié)果顯示1例GJB2基因235delC+299-300delAT雙重雜合新生兒3次聽(tīng)力篩查未通過(guò)；1例235delC+IVS7-2A>G雙重雜合新生兒隨訪(fǎng)結(jié)果顯示聽(tīng)力正常。

3 討論

聾病指的是聽(tīng)覺(jué)障礙，表現(xiàn)為不能聽(tīng)到外界的聲響。根據(jù)WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，聾病可分為4型，分別是輕度、中度、重度和全聾[1]。傳統(tǒng)的新生兒聽(tīng)力篩查手段可篩查出大部分先天性中度以上的聾病患兒，但對(duì)中度以下聽(tīng)力的下降，漸進(jìn)性或遲發(fā)性或藥物性發(fā)病的聾病患兒會(huì)出現(xiàn)漏診[2]，而聾病基因的篩查可以彌補(bǔ)聽(tīng)力篩查的缺陷，有利于對(duì)攜帶者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，盡可能避免聾而致啞。同時(shí)對(duì)攜帶聾病基因但聽(tīng)力正常者，對(duì)其將來(lái)的婚配、生育進(jìn)行遺傳優(yōu)生指導(dǎo)，盡可能避免生育遺傳性聾病嬰兒[5-7]。

本調(diào)查結(jié)果顯示在東莞地區(qū)4 558例新生兒中檢出常見(jiàn)聾病基因突變161例，總的突變攜帶率為3.53%。這一攜帶率與其他地區(qū)報(bào)道的新生兒常見(jiàn)基因的突變率接近。其中，潘麗等[8]對(duì)珠海地區(qū)9 775例新生兒進(jìn)行4個(gè)基因GJB2、SLC26A4、12SrRNA、GJB3的20個(gè)位點(diǎn)篩查，攜帶率為4.2%。唐燕青等[9]對(duì)廣西地區(qū)21 386例新生兒常見(jiàn)的4個(gè)聾病基因攜帶率2.67%。劉光明等[4]對(duì)中國(guó)最常見(jiàn)的4個(gè)聾病基因的9個(gè)致聾突變點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，3 112例新生兒的攜帶率為3.56%。Zhang等[10]對(duì)甘肅地區(qū)10 043例新生兒進(jìn)行聾病基因檢測(cè)，攜帶率為2.29%。在中國(guó)，GJB2、SLC26A4、12SrRNA與GJB3 4個(gè)基因突變引起的聾病約占遺傳性聾的80%[9]。因此，在新生兒中開(kāi)展這4個(gè)常見(jiàn)的聾病基因的21個(gè)已知較為高頻的突變位點(diǎn)的檢測(cè)具有重要的流行病學(xué)意義。其中，GJB2基因是最為常見(jiàn)的聾病易感基因[9]。該基因突變主要表現(xiàn)為先天性聾病，屬于隱性遺傳。在我們的研究中，東莞地區(qū)新生兒中GJB2雜合突變頻率最高，占陽(yáng)性標(biāo)本的50.3%。聽(tīng)力及易感基因聯(lián)合篩查顯示13例聽(tīng)力及基因檢測(cè)皆不通過(guò)新生兒中，有7例為GJB2突變陽(yáng)性新生兒。這一結(jié)果提示GJB2基因是東莞地區(qū)最為常見(jiàn)的聾病易感基因。在GJB2基因中存在多個(gè)耳聾易感位點(diǎn)，其中，235delC位點(diǎn)突變?cè)趤喼奕巳篬11-12]中約占80%。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)235delC雜合突變占GJB2陽(yáng)性標(biāo)本的83.75%。同時(shí)，我們注意到1例235delC+299-300delAT復(fù)合雜合突變未能通過(guò)聽(tīng)力篩查，提示同一基因上的多雜合會(huì)可能產(chǎn)生疊加效應(yīng)[13]，在未來(lái)的研究中，我們將進(jìn)一步探索GJB2復(fù)合雜合突變與遺傳性耳聾的相關(guān)關(guān)系。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)了一些易感基因攜帶者通過(guò)了物理聽(tīng)力篩查。盡管這一新生兒群體短期的隨訪(fǎng)顯示聽(tīng)力正常，但仍需謹(jǐn)慎觀察新生兒遠(yuǎn)期非遺傳性耳聾如遲發(fā)性和藥物性耳聾的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。SLC26A4基因也稱(chēng)為 “一巴掌致聾基因”[11-12, 14]，SLC26A4基因突變是典型的遲發(fā)型耳聾，患者主要的臨床表現(xiàn)為大前庭導(dǎo)水管綜合征聾病[15]，因此，該基因雜合突變的攜帶者應(yīng)每隔半年進(jìn)行一次聽(tīng)力檢測(cè)。本調(diào)查中SLC26A4單基因突變59例，其中最主要的突變是IVS7-2A>G雜合突變。聯(lián)合聽(tīng)力篩查的結(jié)果顯示，有4例初篩聽(tīng)力未通過(guò)，盡管后期的回訪(fǎng)中均恢復(fù)正常，但是該群體仍是遲發(fā)型耳聾易感人群，這一新生兒群體在成長(zhǎng)過(guò)程中一定要避免頭部劇烈運(yùn)動(dòng)或接觸巨大的聲響，有條件者應(yīng)定期檢查進(jìn)行顱內(nèi)CT檢查以確定大前庭導(dǎo)水管狀態(tài)[15]。12SrRNA突變?yōu)槟赶颠z傳，該基因攜帶者對(duì)氨基糖苷類(lèi)藥物(如慶大霉素、鏈霉素等)敏感，尚無(wú)有效治療方法，只能及早發(fā)現(xiàn)并終生禁止藥物暴露[16-18]。本調(diào)查中僅有7例，占總陽(yáng)性標(biāo)本的4.3%，其中1例在聽(tīng)力篩查中未通過(guò)，但該新生兒在回訪(fǎng)調(diào)查中恢復(fù)正常。對(duì)檢出這一突變的新生兒攜帶者，其家系當(dāng)中的所有母系成員均應(yīng)終生禁止使用氨基糖苷類(lèi)藥物。GJB3基因是由我國(guó)本土克隆和鑒定的第一個(gè)遺傳致病基因，該基因的主要特點(diǎn)引起遲發(fā)型聾病，患者青年時(shí)期之前聽(tīng)力正常，到青壯期時(shí)，聽(tīng)力會(huì)逐漸下降，直到發(fā)生重度聾病，該基因突變的致聾機(jī)制被認(rèn)為與高頻聽(tīng)力下降有關(guān)[16, 19]。盡管在本次調(diào)查13例出現(xiàn)GJB3基因突變的患兒在隨訪(fǎng)研究中聽(tīng)力篩查均通過(guò)，但仍需高度警惕[20-22]。臨床上應(yīng)該提醒該基因突變攜帶者應(yīng)定期進(jìn)行聽(tīng)力測(cè)試，一旦出現(xiàn)聽(tīng)力下降，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。同時(shí)，上述易感群體應(yīng)并保持隨訪(fǎng)至成年，以便達(dá)到盡早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)的目的。

耳聾基因與聽(tīng)力聯(lián)合篩查在其他的研究中已經(jīng)被證明有利于提高聽(tīng)力障礙新生兒的檢出率并及早提出預(yù)防方案。姚聰?shù)萚23]對(duì)武漢市117 930新生兒進(jìn)行耳聾基因與聽(tīng)力聯(lián)合篩查發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合篩查可以有效地提高聽(tīng)力障礙及高危兒的檢出率。郭雅琪等[24]對(duì)寧夏地區(qū)NICU新生兒進(jìn)行聯(lián)合篩查發(fā)現(xiàn)，通過(guò)物理學(xué)聽(tīng)力技術(shù)和易感基因檢測(cè)技術(shù)的聯(lián)合篩查，可以彌補(bǔ)不同技術(shù)的局限性，提高新生兒聽(tīng)力障礙的檢出能力。本研究中通過(guò)對(duì)149例聾病易感基因篩查未通過(guò)而聽(tīng)力篩查通過(guò)的新生兒進(jìn)行隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)了1例GJB2基因235delC+299-300delAT雙重雜合新生兒，3次隨訪(fǎng)聽(tīng)力篩查均未通過(guò)，由此提示聽(tīng)力篩查和易感基因檢測(cè)篩查結(jié)果具有不對(duì)稱(chēng)性，而聯(lián)合使用二者進(jìn)行聽(tīng)力篩查，可以突破不同技術(shù)的局限性，提高新生兒聽(tīng)力障礙的檢出能力進(jìn)而有可能使?jié)撛诨颊邔?shí)現(xiàn)早預(yù)防遲發(fā)性聽(tīng)力損傷的發(fā)生。

綜上所述，GJB2基因是東莞地區(qū)最為常見(jiàn)的聾病易感基因。聽(tīng)力不通過(guò)新生兒中GJB2和SLC26A4突變占主要地位。聽(tīng)力篩查可用于新生兒早期聽(tīng)力損傷的篩查，基因檢測(cè)對(duì)于遲發(fā)性聾病和藥物性聾病的高危兒具有指導(dǎo)價(jià)值，有助于篩選、診斷和幫助遺傳性非綜合征性的耳聾人群，從而降低聾病的發(fā)生和危害。