姚玉淑, 曲君君, 肖立嬌

1天津市北辰醫(yī)院檢驗(yàn)科(天津 300400)； 2天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院特檢科(天津 300134)

隨著我國的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們的生活環(huán)境與生活方式也出現(xiàn)較大變化。各類慢性疾病的發(fā)病率、致死率、致殘率等指標(biāo)，也出現(xiàn)逐漸增高的趨勢。惡性血液疾病被認(rèn)為是病情極為嚴(yán)重的一類血液系統(tǒng)疾病，又被稱為造血系統(tǒng)的惡性疾病。相對(duì)于惡性腫瘤、糖尿病、腦卒中等疾病而言，惡性血液疾病的發(fā)病率尚不高，但是其對(duì)人群構(gòu)成的危害卻不亞于另外幾種疾病[1-3]。尤其是近些年以來，居住環(huán)境的改變，各類有害物質(zhì)添加到裝飾材料中，再加上遺傳因素等的共同作用，導(dǎo)致該類疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)緩慢上升的趨勢[4-5]。該種疾病與其他的惡性腫瘤相比，具有病程短、病情惡化迅速、患者生存時(shí)間短、病死率極高等特點(diǎn)。急性髓細(xì)胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)屬于典型的惡性血液疾病，該疾病是髓系造血干/祖細(xì)胞惡性疾病。以骨髓與外周血中原始和幼稚髓性細(xì)胞異常增生為主要特征，臨床主要可以表現(xiàn)為貧血、出血、感染和發(fā)熱、臟器浸潤、代謝異常等，多數(shù)病例病情急重，預(yù)后兇險(xiǎn)，如不及時(shí)治療?？晌＜吧?。本病占小兒白血病的30%[6-8]。兒童一旦罹患該種疾病，則治療困難，預(yù)后極差，對(duì)整個(gè)家庭和社會(huì)而言，均是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)。目前對(duì)于確診患有AML的患兒只能采用化療，異基因外周血造血干細(xì)胞移植等有限的方法進(jìn)行治療。尤其在接受化療之后，患者的中性粒細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)明顯降低，在中性粒細(xì)胞缺乏期(粒缺期)內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染已經(jīng)成為患者發(fā)生死亡的主要原因之一。有研究結(jié)果顯示，在該段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)感染的比例在50%～80%，對(duì)于兒童患者而言，身體對(duì)于疾病和化療的耐受能力更差，因此發(fā)生粒缺期感染的風(fēng)險(xiǎn)將更高[9-10]。目前在實(shí)際臨床工作中，尋找粒缺期感染的指示標(biāo)記物已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)。一般較常使用的血常規(guī)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)等)在粒缺期患者的感染指示方面具有較大的局限性，無法滿足工作需要，因此必須尋找新的合理指標(biāo)。本研究選擇我院收治的AML患兒135例作為研究對(duì)象，對(duì)AML化療后粒缺期感染患兒降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平變化及相關(guān)的意義進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2018年12月之間我醫(yī)院收治的AML患兒135例的資料進(jìn)行回顧性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒經(jīng)病理學(xué)檢查，確診為AML(除外M3)；(2)患兒年齡低于12周歲；(3)患兒在我醫(yī)院完成化療，經(jīng)過化療之后患兒出現(xiàn)明顯的粒缺期，即粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于0.5×109·L-1；(4)關(guān)于本次研究的數(shù)據(jù)完整，可以分析。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有血液系統(tǒng)的其他疾病，如再生障礙性貧血、溶血性貧血等；(2)出現(xiàn)感染之后到收集標(biāo)本之前，已經(jīng)使用藥物控制，影響研究結(jié)果；(3)患兒因病情嚴(yán)重，無法參加本研究；(4)具有精神障礙，無法交流。

1.2 研究方法

1.2.1 化療方法 全部患兒均采用DA化療方案，即柔紅霉素+鹽酸阿糖胞苷。

1.2.2 標(biāo)本采集 在開始化療前(T1)、化療后3 d(T2)、粒缺期感染后第1天(T3)、抗感染治療后第7天(T4)、化療后緩解期(T5)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)均抽取患兒的晨起肘部靜脈血5 mL，以4 000 r/min離心15 min后取上層血清，放置于-60℃低溫冰箱內(nèi)待用。利用美國貝克曼庫爾特公司的DXC780全自動(dòng)生化分析儀，利用電化學(xué)發(fā)光法對(duì)PCT濃度進(jìn)行檢測。利用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)CRP、IL-6、TNF-α濃度進(jìn)行檢測。試劑盒均購自羅氏公司。全部操作步驟嚴(yán)格按照儀器及試劑盒操作說明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)全部入組患兒的情況進(jìn)行描述。按照患兒是否在粒缺期發(fā)生感染分為兩組，對(duì)兩組患兒T1和T3的血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α濃度進(jìn)行比較。其中感染的標(biāo)準(zhǔn)參考美國感染疾病協(xié)會(huì)頒布的關(guān)于惡性血液病患者化療后粒細(xì)胞缺乏期伴感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，具體如下：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于0.5×109·L-1或者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1.0×109·L-1且估計(jì)2 d內(nèi)將會(huì)下降到0.5×109·L-1，發(fā)熱單次測量體溫超過38.3℃或者出現(xiàn)2次體溫超過38.0℃且持續(xù)時(shí)間超過1 h或者12 h內(nèi)2次體溫超過38.0℃。

對(duì)感染組患兒T1、T2、T3、T4、T5的血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α濃度變化情況進(jìn)行比較。

計(jì)算T3時(shí)間點(diǎn)血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α濃度對(duì)于患兒是否發(fā)生感染的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 全部入組患兒的情況 本研究共納入135例患兒，其中男77例，女58例。年齡(6.35±3.79)歲，化療后發(fā)熱時(shí)間(4.03±2.57)d，粒缺期持續(xù)(8.69±3.05)d。

2.2 發(fā)生與未發(fā)生感染的患兒T1和T3的血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α濃度比較 共有56例患兒發(fā)生感染，在T3時(shí)間點(diǎn)，未感染組患兒的血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α濃度均未變化，感染組患兒的血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α濃度均增加(t=-25.139、-29.527、-45.626、-31.356，P<0.05)。見表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生感染的患兒T1和T3的血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α濃度比較

2.3 感染組患兒T1、T2、T3、T4、T5的血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α濃度變化情況 感染組患兒在不同時(shí)間點(diǎn)的血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α濃度數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=35.268、27.781、30.005、34.517，P<0.001)，均為T3的數(shù)值最高。見表2。

表2 感染組患兒T1、T2、T3、T4、T5的血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α濃度變化情況

2.4 T3時(shí)間點(diǎn)血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α濃度對(duì)于患兒是否發(fā)生感染的診斷價(jià)值 T3時(shí)間點(diǎn)血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α濃度對(duì)于患兒是否發(fā)生感染進(jìn)行診斷，最佳截?cái)嘀捣謩e為2.98 ng/mL、17.53 mg/L、15.48 pg/mL、16.69 pg/mL，約登指數(shù)分別為50.63%、41.93%、45.89%、42.86%，見表3、圖1。

圖1 T3時(shí)間點(diǎn)血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α濃度對(duì)于患兒是否發(fā)生感染的診斷ROC曲線

表3 T3時(shí)間點(diǎn)血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α濃度對(duì)于患兒是否發(fā)生感染的診斷價(jià)值

3 討論

惡性血液疾病一般是指人體的造血系統(tǒng)惡性病變，其中包括有多種疾病，較為常見的如白血病、多發(fā)性骨髓瘤、再生障礙性貧血等。該類疾病的人群發(fā)病率不高，但是一旦罹患則危害極大。在近些年以來我國人群之中罹患該類疾病的患者數(shù)量呈現(xiàn)出逐漸增高的可怕趨勢，若干研究結(jié)果認(rèn)為這可能是受到了飲食變化、環(huán)境因素、室內(nèi)裝修等多種因素的共同影響[12-15]。以目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，該種疾病的治愈率極低，因此患者不僅本人需要承受極大的身體與心理痛苦，對(duì)于患者的家庭也是一種折磨，甚至對(duì)整個(gè)社會(huì)構(gòu)成沉重的負(fù)擔(dān)[16]。本研究所集中探討的是罹患AML的兒童患者，該種疾病隸屬于惡性血液疾病，且高發(fā)于兒童人群。若干研究結(jié)果顯示，該種疾病在嬰幼兒的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于成人。根據(jù)目前的認(rèn)識(shí)，該種疾病的確切病因尚不明，但與地域環(huán)境因素、電離輻射、化學(xué)接觸、以及與機(jī)體對(duì)某些病毒感染所致的特殊反應(yīng)有關(guān)。此外，近年來通過基因突變頻率和一些易患生物標(biāo)記研究發(fā)現(xiàn)，它可能是遺傳學(xué)和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果[17-19]。從所公布的數(shù)據(jù)可見，AML與其他的實(shí)體性腫瘤疾病相比，病情更加嚴(yán)重，生存概率更低，治療效果與患者的預(yù)后更差，而且醫(yī)療費(fèi)用較高。

目前對(duì)于該種疾病的治療方法研究一直就是醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)問題，但遺憾的是，真正被接受的方法也只有化療與造血干細(xì)胞移植兩種，其中又以化療最為常見。盡管化療在一定程度上可以控制患者的病情進(jìn)展，延長生存時(shí)限，但是化療所造成的各類不良反應(yīng)一直被詬病。經(jīng)過化療后患者幾乎不可避免地出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏，而粒缺后又容易出現(xiàn)感染，直接導(dǎo)致患者的死亡[20]。由于兒童的身體尚未發(fā)育完全，其免疫能力本來就不足，再加上化療藥物的破壞以及疾病的侵害，患兒接受化療后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。有若干研究對(duì)化療后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，其中藥物的作用、消化道反應(yīng)、肝腎功能損傷、營養(yǎng)支持不足等，均會(huì)導(dǎo)致患者的免疫功能持續(xù)降低，消化道黏膜的通透性增強(qiáng)，身體情況衰弱，加速感染的發(fā)生或者使感染的嚴(yán)重程度加大[21]。

對(duì)于化療后處于粒缺期的患兒而言，如果發(fā)生感染，則感染與原發(fā)疾病均有可能加速發(fā)展，易出現(xiàn)感染性休克、多臟器功能衰竭等，使患兒直接面臨死亡的威脅。但是由于各類因素的影響，這種感染缺乏具有特異性的臨床表現(xiàn)，盡管相當(dāng)比例具有發(fā)熱的表現(xiàn)，但在化療期間有多種因素可以導(dǎo)致發(fā)熱，僅以發(fā)熱區(qū)分感染與否極易發(fā)生誤診與漏診，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。因此在臨床工作中，尋找可以對(duì)該種患兒具有指導(dǎo)意義的血清學(xué)指標(biāo)就顯得意義重大。對(duì)于一般的患兒感染，其實(shí)血常規(guī)數(shù)據(jù)或者白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行指示已經(jīng)足夠，但出于化療期間的患兒，利用這些數(shù)據(jù)進(jìn)行判定，則具有較大的局限性，所以必須尋找診斷價(jià)值更大的指標(biāo)。

本研究中主要對(duì)血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α濃度4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行了探討。其中PCT是有116個(gè)氨基酸所構(gòu)成的蛋白質(zhì)，主要由人體的甲狀腺濾泡旁細(xì)胞所合成，在健康個(gè)體的血清中，PCT的水平極低，理論上不高于0.5 ng/mL。炎癥反應(yīng)狀態(tài)下，PCT主要是由甲狀腺之外的器官合成，一般在內(nèi)毒素或者細(xì)胞因子的誘導(dǎo)下，PCT可以迅速合成并釋放入血，血清中的PCT濃度增高幅度大，反應(yīng)時(shí)間快，所以在近些年的研究中，一般主張利用PCT對(duì)全身性的炎癥反應(yīng)進(jìn)行判定和評(píng)價(jià)等。而且PCT指標(biāo)檢測的方法簡單，靈敏度與特異度均較為理想，特別有助于感染的早期診斷與治療效果評(píng)估。CRP也是人體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)后的靈敏度較高的血清標(biāo)志物，該物質(zhì)是由肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。在正常情況下人體的表達(dá)水平很低，但是在出現(xiàn)感染或者組織損傷的情況下，CRP的表達(dá)水平短時(shí)間內(nèi)迅速增高，一般在6～12 h內(nèi)升高速度最快，在48 h達(dá)到濃度峰值。CRP在人體內(nèi)的半衰期較長，而且不容易受到其他因素的干擾，因此對(duì)于評(píng)估感染的情況極為有利。當(dāng)炎癥反應(yīng)被控制后，CRP又會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)到正常水平，而且該指標(biāo)的檢測方法也非常簡便，結(jié)果準(zhǔn)確，所需時(shí)間較短。但是CRP的靈敏度過高，導(dǎo)致其診斷感染的特異度相對(duì)不足。

在人體出現(xiàn)感染的過程中， 各類細(xì)胞因子發(fā)揮著重要的作用，人體內(nèi)的細(xì)胞因子又可以分為多個(gè)群體，其中包括白細(xì)胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、趨化因子等[22-23]。多種細(xì)胞因子在人體內(nèi)相互作用，構(gòu)成復(fù)雜的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)。但是細(xì)胞因子也是一把雙刃劍，既可以對(duì)正常的生理過程進(jìn)行調(diào)節(jié)，也可以促進(jìn)病理狀態(tài)的進(jìn)展。相當(dāng)比例的細(xì)胞因子通過激活相應(yīng)的免疫細(xì)胞而發(fā)揮效用。本研究中所探討的IL-6、TNF-α均屬于促炎性反應(yīng)因子，均直接或間接地參與到感染的反應(yīng)過程中，一般情況下有利于抑制和清除體內(nèi)病原體，但是如果濃度過大則會(huì)導(dǎo)致病理性損傷出現(xiàn)。人體出現(xiàn)感染之后，體液中的各類相關(guān)細(xì)胞因子會(huì)大量釋放，若該類細(xì)胞因子的濃度過高或釋放過度，則輕者造成局部炎癥反應(yīng)，重則導(dǎo)致臟器衰竭等[24]。因此臨床工作中認(rèn)為對(duì)于相關(guān)細(xì)胞因子的監(jiān)測對(duì)于炎癥反應(yīng)的監(jiān)測具有重要的意義。

本研究結(jié)果可見，出現(xiàn)感染的患兒在粒缺期血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α濃度均出現(xiàn)明顯的提升(P<0.05)，而未出現(xiàn)感染的患者，4個(gè)指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯的變化(P>0.05)。提示出現(xiàn)感染之后，這4個(gè)指標(biāo)的反應(yīng)靈敏度均較高。而從4個(gè)指標(biāo)在不同時(shí)間點(diǎn)的變化趨勢看，較為明顯的反映出整個(gè)感染的控制過程，以上均提示這4個(gè)指標(biāo)具有對(duì)AML化療后粒缺期患兒感染過程的指示作用。4個(gè)指標(biāo)的診斷價(jià)值計(jì)算結(jié)果可見，各個(gè)指標(biāo)的診斷價(jià)值均較為理想，但是也均存在一定的誤診率與漏診率，因此在指標(biāo)的使用上，應(yīng)綜合考慮，不能僅以一種指標(biāo)作為推斷是否出現(xiàn)感染的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然在實(shí)際臨床工作中也需要根據(jù)患兒的臨床癥狀進(jìn)行綜合判斷，畢竟醫(yī)學(xué)是以實(shí)際操作為準(zhǔn)，不能單純地依賴實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

綜上所述，AML化療后粒細(xì)胞缺乏期的患兒出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高， 血清PCT、CRP、IL-6、TNF-α濃度變化對(duì)于這種感染具有較為良好的判定價(jià)值，但是在實(shí)際工作中還需要根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)等進(jìn)行綜合推斷。