欒一, 呂樹(shù)志, 楊吉操

南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 1心內(nèi)科， 2急診科(河南南陽(yáng) 473000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的主要病因，該病是臨床上最常見(jiàn)的心血管疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未明確。臨床表現(xiàn)以胸悶、胸痛以及心悸等不適癥狀為主，而導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因，可能與高血壓、糖尿病，遺傳或是不良生活、飲食習(xí)慣等有關(guān)；或是血液里出現(xiàn)脂質(zhì)堆積造成的冠狀動(dòng)脈腔狹窄，導(dǎo)致血流受阻而形成[1]。近年來(lái)，冠心病心絞痛疾病發(fā)病率不斷增加，已經(jīng)嚴(yán)重困擾到了人類(lèi)的正常生活。我國(guó)醫(yī)療對(duì)于冠心病心絞痛疾病的治療主要采用藥物保守治療，但臨床上單一的藥物治療效果并不顯著。臨床上一般是常規(guī)給予冠心病患者降血脂和抗血小板藥物來(lái)治療。其中常用他汀類(lèi)藥物作為降血脂首選，抗血小板藥物則選用阿司匹林和氯吡格雷。氯吡格雷在療效和安全性上均顯著優(yōu)于阿司匹林，且使用氯吡格雷不會(huì)引起嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)和肝腎毒性[2]，而阿司匹林有上述不良反應(yīng)，之所以出現(xiàn)這樣的差異，是因?yàn)閮伤幍淖饔猛緩胶蜋C(jī)制不同而導(dǎo)致。因此，在臨床治療過(guò)程中，氯吡格雷被廣泛應(yīng)用于臨床治療中。本研究將使用氯吡格雷聯(lián)合曲美他嗪進(jìn)行治療，觀察該藥的臨床效果以及在該病中的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2018年7月在我院接受冠心病治療的100例患者，男55例，女45例；使用完全隨機(jī)法將患者分為兩組，各50例。對(duì)照組患者男32例，女18例，年齡38～75歲，平均(42.25±12.21)歲；觀察組患者男33例，女17例，年齡40～80歲，平均(43.28±12.52)歲；兩組患者病程均6個(gè)月至3年，平均(12.36±1.52)個(gè)月。兩組患者的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)有心絞痛發(fā)作，胸骨后呈壓榨性疼痛或悶疼，可向左上肢部位放射，持續(xù)疼痛時(shí)間為1～5 min，不超過(guò)15 min；(3)出現(xiàn)心悸、胸悶以及乏力等臨床癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全者；(3)同時(shí)參與其他實(shí)驗(yàn)的研究者；(4)特殊時(shí)期，如妊娠、哺乳期婦女等。

本次研究所有患者及家屬均知情，簽署家屬知情同意書(shū)。

藥物來(lái)源：氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542，規(guī)格：25 mg×20片×1瓶/盒)；曲美他嗪(山西仟源制藥股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123233，規(guī)格:20 mg×30片/盒)

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，給予阿司匹林、硝酸酯類(lèi)以及β-受體阻滯劑等藥物。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予曲美他嗪進(jìn)治療，20 mg/次，3次/d，溫水送服；觀察組患者在對(duì)照組患者治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷進(jìn)行治療，75 mg/次，2次/d，溫水送服，曲美他嗪用法用量同對(duì)照組，兩組均連續(xù)用藥3個(gè)療程(1個(gè)療程為4周)。

1.2.2 血脂水平檢測(cè) 兩組患者均采用直接法-過(guò)氧化氫酶清除法對(duì)總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平進(jìn)行檢測(cè)，酶標(biāo)儀預(yù)熱30 min，將波長(zhǎng)調(diào)節(jié)至240 nm，蒸餾水凋零，將CTA檢測(cè)工作液37℃反應(yīng)5 min，提取已采集的血清樣本，加入190 μL工作液，在酶標(biāo)儀上振動(dòng)5 s開(kāi)始計(jì)時(shí)，記錄240 nm下初始吸光值A(chǔ)1和1 min后的吸光值A(chǔ)2。計(jì)算公式A=A1-A2，記錄數(shù)據(jù)，并進(jìn)行組間比較。

1.2.3 兩組患者脂蛋白a[LP(a)]、血漿纖維蛋白原(Fib)水平檢測(cè) Fib水平檢測(cè)：提取已采集的血清標(biāo)本，使用全自動(dòng)凝血分析儀對(duì)兩組患者治療前后的Fib進(jìn)行檢測(cè)。LP(a)水平檢測(cè)：采用免疫比濁比色法對(duì)LP(a)水平進(jìn)行檢測(cè)，操作步驟嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，并進(jìn)行組間比較。

1.2.4 患者C反應(yīng)蛋白(CRP)水平檢測(cè) 采用免疫透射比濁法檢測(cè)CRP水平，取3個(gè)試管，分別標(biāo)記為空白管、標(biāo)準(zhǔn)管以及測(cè)定管。空白管中加入15 μL生理鹽水和350 μL Tris緩沖液，標(biāo)準(zhǔn)管中加入15 μL CRP定標(biāo)液和350 μL Tris緩沖液，測(cè)定管中加入15 μL待測(cè)標(biāo)本和350 μL Tris緩沖液，對(duì)3個(gè)試管分別搖晃混勻后，在37℃的環(huán)境中保存5 min，在波長(zhǎng)340～700 nm處讀各管吸光度。之后在3個(gè)試管中分別加入羊抗人CRP抗血清，分別搖晃混勻后在37℃的環(huán)境中保存5 min，在波長(zhǎng)340～700 nm處讀各管吸光度，并對(duì)血清CRP水平進(jìn)行計(jì)算。

1.2.5 同型半胱氨酸(Hcy)水平檢測(cè) 采用循環(huán)液相法檢測(cè)Hcy水平。

1.2.6 療效判定 根據(jù)兩組患者的治療效果，分別把療效分為顯效、有效、無(wú)效3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者心絞痛癥狀控制，心電圖檢查結(jié)果趨于正常范圍；有效：患者心絞痛癥狀減輕，心電圖檢查結(jié)果有所改善；無(wú)效：患者心絞痛癥狀無(wú)變化甚至加重；心電圖檢查結(jié)果無(wú)變化甚至加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.7 心電圖檢測(cè) 采用便捷式心電監(jiān)測(cè)儀對(duì)心電圖改善情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。記錄數(shù)據(jù)，并進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血脂水平的變化 兩組患者治療前TC、TG、LDL-C、HDL-C水平均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者TC、TG、LDL-C水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后觀察組患者TC、TG、LDL-C水平低于對(duì)照組，HDL-C水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血脂水平的比較

2.2 兩組患者LP(a)、Fib水平變化 兩組患者治療前LP(a)、Fib水平均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者LP(a)、Fib水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后觀察組患者LP(a)、Fib水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者LP(a)、Fib水平的比較

2.3 兩組患者Hcy、CRP水平變化 兩組患者治療前Hcy、CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者Hcy、CRP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后觀察組患者Hcy、CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Hcy、CRP水平比較

2.4 兩組患者治療效果分析 觀察組患者治療有效率為96.00%，略高于對(duì)照組患者的88.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=5.01,P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療效果比較 例(%)

2.5 兩組患者心電圖改善情況分析 治療后，觀察組患者心電圖改善總有效率為94.00%，顯著高于對(duì)照組患者的78.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=5.32,P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療后心電圖改善情況比較 例(%)

3 討論

冠心病是一種病程復(fù)雜、影響因素繁多的代謝性疾病，臨床醫(yī)學(xué)上通常認(rèn)為冠心病的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)而又慢性的嚴(yán)重感染過(guò)程，而影響該病發(fā)生的其中之一的原因就是感染。同時(shí)，炎癥活動(dòng)和凝血能力失活也是該病加速發(fā)展的重要因素。冠心病的形成主要是因?yàn)轶w內(nèi)的脂質(zhì)代謝出現(xiàn)異常，加之該病因與患者年齡相關(guān)，其多數(shù)都存在有血管老化和彈性減弱，血管壁上出現(xiàn)大量脂質(zhì)堆積所形成的斑塊堵塞血液流動(dòng)，是內(nèi)科常見(jiàn)疾病中最為多發(fā)的一種。隨著現(xiàn)代社會(huì)逐漸步入老齡化，該病的發(fā)生情況也隨之增加，發(fā)病率也越來(lái)越高[3-5]。臨床上主要特征為胸悶、胸痛、心悸、乏力等，嚴(yán)重者甚至發(fā)生心肌梗死、心力衰竭等危及生命安全的情況，且病死率較高。因此，在針對(duì)冠心病臨床治療的方式選擇上，應(yīng)該采取快速有效的治療方式，不僅能及時(shí)對(duì)該病起到控制作用，還能最大程度地抑制并發(fā)癥，減少對(duì)患者生命安全的威脅，具有重要意義[6-7]。

氯吡格雷是繼阿司匹林之后的新一代抗血小板藥物，是目前臨床醫(yī)學(xué)上治療冠心病的主要藥物。該藥對(duì)血小板聚集的抑制作用具有個(gè)體差異性，在冠心病的治療中發(fā)揮了重要作用[8]。臨床治療上一般早期會(huì)選用阿司匹林作為抗血小板藥物，因其對(duì)患者體內(nèi)的炎性因子有較強(qiáng)的抑制作用，從而達(dá)到很好的抗炎作用，但長(zhǎng)期使用會(huì)引起嚴(yán)重的胃腸反應(yīng)和出血現(xiàn)象。因此選用氯吡格雷作為替代，該藥和阿司匹林有著相同的藥理作用，但比阿司匹林的作用機(jī)制更好，對(duì)抗血小板聚集和炎癥的作用遠(yuǎn)比前藥好[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，接受氯吡格雷藥物治療的患者，治療后胃腸道的不良反應(yīng)大大減輕，且對(duì)機(jī)體其他器官的損傷非常小。有研究結(jié)果顯示[10]，氯吡格雷通過(guò)機(jī)體中經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)氧化作用，激活其抗活性。藥動(dòng)學(xué)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示[11]，CYP34酶是氯吡格雷的氧化酶，主要存在于肝臟中，通過(guò)氧化作用，促進(jìn)藥物參與代謝過(guò)程。曲美他嗪是一種重要的哌嗪類(lèi)衍生藥物，參與人體心肌功能代謝過(guò)程，并且發(fā)揮著重要作用，對(duì)冠狀動(dòng)脈的血液流動(dòng)有促進(jìn)功能，并且能夠改善冠狀動(dòng)脈內(nèi)環(huán)境，提升心肌血流動(dòng)力[12-13]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)兩藥聯(lián)合治療冠心病的效果顯著于單一用藥患者的效果，在兩藥聯(lián)合使用治療過(guò)程中，患者的血脂水平得到很大程度改善，LP(a)、血漿Fib水平均顯著下降，治療總有效率相對(duì)單一用藥的治療率更佳，對(duì)患者的機(jī)體損傷更小，同時(shí)能抑制血小板活化。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病的效果顯著，治療效果顯著優(yōu)于單獨(dú)用藥且安全性高。然而，本研究樣本含量有限，隨訪時(shí)間短，且為單中心研究，相關(guān)研究結(jié)論有待多中心、大樣本含量進(jìn)一步驗(yàn)證。