（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 錦州 121001）

乳腺炎是婦女常見(jiàn)的疾病，不同病理類型的乳腺炎性病灶在臨床體征上表現(xiàn)相似度較高，超聲圖像復(fù)雜多變，影像學(xué)檢查不易明確區(qū)分，易導(dǎo)致臨床醫(yī)生誤診、誤治。對(duì)乳腺疾病，國(guó)內(nèi)外超聲醫(yī)生大多將超聲引導(dǎo)下穿刺活檢 （ultrasound guided-core needle biopsy，US-CNB） 用于腫瘤的良、惡性分辨。本研究著眼于US-CNB 對(duì)乳腺炎性病灶病理類型的區(qū)分，探討US-CNB針對(duì)這類疾病的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2019年2月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的疑似乳腺炎女性患者64例作為研究對(duì)象。年齡18～55歲，平均34.5歲；病程2個(gè)月～2年；患者病灶直徑2.5～8.4 cm；有外傷及手術(shù)史3例，臨床體征表現(xiàn)為局部紅腫、片狀或團(tuán)塊狀硬結(jié)，重者伴有皮膚潰爛或乳瘺，以及發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。經(jīng)彩色多普勒超聲 （以下簡(jiǎn)稱彩超） 與US-CNB診斷后，均手術(shù)切除病灶獲得病理學(xué)結(jié)果，以手術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果作為確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 儀器與設(shè)備

Logic E7超聲診斷儀購(gòu)自美國(guó)GE公司，選擇高頻線陣探頭，探頭頻率為5.5～12.5 MHz，選配有穿刺架，采用美國(guó)巴德公司的自動(dòng)活檢槍及14 G或16 G 穿刺活檢針。

1.3 方法

所有患者術(shù)前再次行彩超，掃查整個(gè)乳腺，觀察病灶的大小、數(shù)量、位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲情況，辨別病變的位置，精確測(cè)量病灶范圍，回避易導(dǎo)致出血的大血管，并測(cè)量進(jìn)針點(diǎn)至靶標(biāo)病灶的距離。囑患者仰臥位或側(cè)臥位，充分暴露穿刺部位，盡量使病灶位于最高點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，穿刺探頭無(wú)菌準(zhǔn)備。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，在針尖接近病灶的實(shí)性部分時(shí)激發(fā)組織活檢針，用3.6%甲醛溶液浸泡固定取出的組織，送病理科做相關(guān)檢查。每位患者取材3或4針，均取材成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或率 （%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

US-CNB及彩超對(duì)各類型乳腺炎性病灶的診斷結(jié)果與手術(shù)后病理學(xué)結(jié)果的比較見(jiàn)表1、2。US-CNB 病理學(xué)結(jié)果中有2例誤診為化膿性乳腺炎，經(jīng)短期藥物治療后手術(shù)，其病理學(xué)結(jié)果均為漿細(xì)胞性乳腺炎 （見(jiàn)圖1）。對(duì)樣本整體進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，US-CNB與彩超2種檢查方式的診斷結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.743，P=0.017） （見(jiàn)表3）。比較手術(shù)后病理學(xué)結(jié)果，對(duì)整體樣本US-CNB 準(zhǔn)確率為96.9% （62/64），彩超準(zhǔn)確率為75.0% （48/64），US-CNB 準(zhǔn)確率高于彩超。

表1 US-CNB對(duì)各類型乳腺炎性病灶診斷結(jié)果與手術(shù)后病理學(xué)結(jié)果比較

表2 彩超對(duì)各類型乳腺炎性病灶診斷結(jié)果與手術(shù)后病理學(xué)結(jié)果比較

圖1 漿細(xì)胞性乳腺炎US-CNB圖像及病理切片圖

表3 US-CNB及彩超的乳腺炎性病灶診斷結(jié)果比較例

3 討論

乳腺炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，不同病理類型的乳腺炎性病灶臨床治療方案不同。漿細(xì)胞性及肉芽腫性乳腺炎先使用激素縮小病灶再行手術(shù)切除；化膿性乳腺炎臨床一般采用膿腔置管引流及藥物沖洗；乳腺結(jié)核和乳腺硬化性腺病可經(jīng)手術(shù)直接切除局部病灶；如病灶為炎性乳腺癌則先化療后切除，再輔助內(nèi)分泌治療。

3.1 病因

不同類型的乳腺炎其病因亦不相同。漿細(xì)胞性乳腺炎基本病變是乳腺導(dǎo)管的擴(kuò)張，乳腺導(dǎo)管堵塞導(dǎo)致分泌物積聚刺激管壁，以漿細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)管及其周圍組織從而引起炎癥[1]。肉芽腫性乳腺炎是由于乳汁受異常激素影響在小葉內(nèi)淤積，脂質(zhì)類物質(zhì)在小葉局部分解產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物引起乳汁超敏反應(yīng)及棒狀桿菌感染引起的免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致乳腺小葉肉芽腫性炎癥[2]。乳汁淤積、細(xì)菌感染、乳腺導(dǎo)管阻塞、乳頭皸裂是化膿性乳腺炎的主要成因[3]。乳腺結(jié)核較罕見(jiàn)，大多繼發(fā)于肺結(jié)核與腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，為鄰近的結(jié)核病灶直接擴(kuò)散至乳腺，或者通過(guò)淋巴管逆向播散所致。

3.2 乳腺炎性病灶的臨床表現(xiàn)

乳房的炎性病灶臨床上可分為3類：感染性乳腺炎、非感染性乳腺炎和有乳腺炎癥表現(xiàn)的惡性腫瘤[4]。漿細(xì)胞性乳腺炎的病灶以乳暈區(qū)多見(jiàn)，多為單側(cè)腫塊，早期常出現(xiàn)乳頭溢液；而肉芽腫性乳腺炎病灶發(fā)生在除乳頭外其他部位，以外上象限為多，無(wú)乳頭溢液[5]；化膿性乳腺炎多表現(xiàn)為乳房紅腫、疼痛、硬結(jié)，患者多伴有高熱、寒戰(zhàn)等癥狀[6]；結(jié)核性乳腺炎的腫塊通常邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)地偏硬，難以與癌鑒別，病變部位的疼痛通常有持續(xù)性鈍痛[7]。哺乳期婦女有更高的患該病的風(fēng)險(xiǎn)，可能是乳房和擴(kuò)張導(dǎo)管的血供增加，使得腺體組織更容易受到損傷和感染[8]。以上4種乳腺炎性病變中晚期均可形成竇道，甚至蔓延至體表形成瘺口。炎性乳腺癌的臨床特征性表現(xiàn)為皮膚呈橘皮樣改變和斑片狀紅腫，病灶占乳房1/3 以上面積且邊界較清楚[9]，抗炎治療無(wú)效。患有乳腺炎并不會(huì)增加女性患乳腺癌的概率，但仍要和炎性乳腺癌相甄別，通常炎性乳腺癌疼痛不明顯，皮膚及皮下組織增厚[10]。

3.3 乳腺炎性病灶的彩超圖像特征

乳腺炎性病灶的類型在彩超圖像上較難區(qū)分。本文出現(xiàn)的幾種乳腺炎性病灶彩超圖像特征總結(jié)如下：①漿細(xì)胞性乳腺炎：圖像上以低回聲實(shí)性及囊實(shí)性團(tuán)塊為主，位于乳頭及乳暈深處附近，可見(jiàn)低回聲的瘺管延伸進(jìn)入腺體后方不規(guī)則低回聲團(tuán)塊內(nèi)，病灶伴有液化者內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲鈣化[11]。從彩色多普勒血流顯像 （color Doppler flow imaging，CDFI） 上看，團(tuán)塊型實(shí)性部分可見(jiàn)少許位于中心部位的血流信號(hào)，液化區(qū)邊緣血供較豐富。②肉芽腫性乳腺炎：典型圖像為管、片狀低回聲區(qū)，彌漫型內(nèi)見(jiàn)大片狀不均質(zhì)回聲，腺體結(jié)構(gòu)紊亂內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，CDFI：病灶周邊可見(jiàn)0、1級(jí)彩色血流信號(hào)[12]。③化膿性乳腺炎：聲像圖顯示病變區(qū)乳腺組織增厚，病灶邊界不清，早期內(nèi)部回聲減低不均，膿腫期病灶實(shí)性部分內(nèi)可見(jiàn)液性區(qū)[13]，CDFI：病灶周邊及內(nèi)部實(shí)性部分見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)，液化壞死區(qū)內(nèi)無(wú)血流顯示。④乳腺結(jié)核：聲像圖表現(xiàn)為病灶呈不均質(zhì)低回聲區(qū)及無(wú)回聲區(qū)，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部可有點(diǎn)狀鈣化灶。CDFI：實(shí)質(zhì)型病灶內(nèi)可見(jiàn)豐富血流信號(hào)[14]。⑤本研究中存在惡性病1例，US-CNB及術(shù)后病理均診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，最終其臨床類型定為炎性乳腺癌。炎性乳腺癌超聲圖像表現(xiàn)為增厚水腫的皮膚內(nèi)有多個(gè)小的無(wú)回聲間隙，腺體內(nèi)存在1個(gè)或多個(gè)腫塊，內(nèi)可見(jiàn)微鈣化灶，伴隨腋窩淋巴結(jié)腫大。CDFI：腫塊內(nèi)部血流豐富[15]。炎性乳腺癌多為低分化癌，其組織病理學(xué)無(wú)特殊性，各種組織學(xué)類型均可見(jiàn)于炎性乳腺癌[16]。⑥乳腺腺病早期通常表現(xiàn)為邊界不規(guī)則的低回聲區(qū)，后期回聲逐漸增強(qiáng)，可形成有包膜樣的橢圓形腫塊。CDFI：病灶內(nèi)通常無(wú)血流信號(hào)[16]。本文出現(xiàn)的2例腺病的低回聲區(qū)周邊可見(jiàn)小范圍不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，病理提示病灶伴隨炎癥。

3.4 US-CNB

本研究病例中有2例穿刺病理學(xué)結(jié)果與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果不符，回顧發(fā)現(xiàn)其中1例患者乳腺曾有外傷史，另外1例患者的病灶穿刺取材標(biāo)本中實(shí)性組織均較少，大部分為濃稠液體，US-CNB的病理學(xué)結(jié)果皆為化膿性乳腺炎，這2例誤診應(yīng)與病灶合并細(xì)菌感染及取材位置不準(zhǔn)確有關(guān)。這2例患者后經(jīng)手術(shù)切除病灶，術(shù)后病理回報(bào)均為漿細(xì)胞性乳腺炎。因此在USCNB 過(guò)程中注意避讓開(kāi)已形成的瘺管及液性區(qū)，選擇實(shí)性且回聲均勻的病變區(qū)域穿刺，盡可能多地采集組織細(xì)胞，使穿刺活檢的病理學(xué)結(jié)果符合患者的實(shí)際病情。此外受術(shù)者手法及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)影響，能否對(duì)病灶觀察全面，實(shí)現(xiàn)對(duì)核心病變的精準(zhǔn)穿刺也是影響結(jié)果準(zhǔn)確性的一個(gè)原因[17]。

US-CNB診斷乳腺炎性病灶的優(yōu)點(diǎn)為：①超聲引導(dǎo)下可以實(shí)時(shí)顯示進(jìn)針途徑和針尖位置，取材成功率高且安全準(zhǔn)確；②瞬間取材，穿刺針停留時(shí)間短，出血量少；③獲取組織標(biāo)本充分、完整，有利于病理組織學(xué)檢查；④外科手術(shù)活檢易產(chǎn)生瘢痕，而US-CNB創(chuàng)傷小且不需要縫合[18]。US-CNB 主要并發(fā)癥是出血和血腫，大多輕微可以不治而愈，其次是引起感染，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則可以大大降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，US-CNB 可以在早期給予乳腺炎性病灶較準(zhǔn)確的診斷，臨床醫(yī)生可根據(jù)乳腺炎的病理學(xué)結(jié)果針對(duì)性用藥，縮短病程，一定程度減少后期的手術(shù)治療率，該方法給臨床醫(yī)生的診斷及治療帶來(lái)極大幫助，有較重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。