劉進宇 武雪亮 郭圣超 韓磊 薛軍 屈明 郭飛 孫光源

1河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普通外科（河北張家口075000）；2河北北方學(xué)院研究生學(xué)院（河北張家口075000）

近年來，隨著材料器械科學(xué)的發(fā)展、微創(chuàng)理念的更新，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用范圍亦越來越廣泛、手術(shù)的復(fù)雜程度亦越來越高，其并發(fā)癥也越來越受到廣大臨床醫(yī)師的重視[1-2]。相對于傳統(tǒng)手術(shù)，其缺點包括手術(shù)時間延長、腔鏡器械及耗材較昂貴、存在人工氣腹?jié)撛陲L(fēng)險及術(shù)后下肢深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生率較高等[3-4]。

DVT是血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致血液回流障礙的一類疾病，臨床表現(xiàn)為下肢不同程度的脹痛，淺靜脈擴張，腓腸肌張力增高，腹股溝區(qū)、腘窩、小腿肌層壓痛，伴或不伴有患肢皮溫、體溫的升高和脈率的加速，急性期栓子脫落隨血液循環(huán)堵塞肺動脈后可繼發(fā)肺栓塞，發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、低血壓等癥狀，病死率極高，常常消耗大量的社會醫(yī)療資源，加重社會及家庭的生活成本[5-7]。有研究報道，癌癥患者2年內(nèi)DVT的累計發(fā)生率約為1.6%，而其中胃腸道癌癥患者的發(fā)病風(fēng)險居于首位[8]。亦有研究顯示[9-10]，結(jié)直腸癌患者行手術(shù)治療后，如若未進行有效的預(yù)防性抗凝，其DVT發(fā)生率為37%～46%，然而，或許是因其有癥狀患者占比較低，使臨床工作者對其重視程度不夠，致使其危險性一直被低估。近年來，各中心腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期下肢DVT的報道逐漸增多，成為研究的熱點之一。本研究統(tǒng)計我中心腔鏡和開腹直腸癌根治術(shù)后患者DVT的發(fā)生率、凝血功能、血栓彈力圖等指標變化，評估腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)對下肢深靜脈血栓形成的影響，分析發(fā)生DVT的高危因素，為臨床工作中預(yù)防、監(jiān)測及治療腹腔鏡術(shù)后DVT 提供科學(xué)、可行的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究依照前瞻、開放、對照的設(shè)計理念，嚴格遵循臨床研究的倫理原則，并獲得河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準和患者、家屬知情同意。選擇2018年6月至2019年6月入住我科術(shù)前確診為進展期直腸癌患者，經(jīng)完善的術(shù)前準備及評估后，由同一團隊手術(shù)醫(yī)師向患者及其家屬詳細交代患者病情、手術(shù)方案（腔鏡和開腹）的利弊，由患者及家屬經(jīng)充分考慮后自行選擇手術(shù)方式。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)組（LS組）40例和開腹直腸癌根治術(shù)手術(shù)組36例。病例入組標準：（1）臨床病例資料完整；（2）18～75歲；（3）術(shù)前經(jīng)腔內(nèi)超聲、腹部CT、直腸MRI和病理診斷為進展期的直腸癌；（4）自愿加入本次研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）遠處轉(zhuǎn)移無法行根治術(shù)；（2）嚴重心肝肺腎等重要器官功能障礙者；（3）術(shù)前經(jīng)靜脈彩超提示伴深靜脈血栓；（4）體質(zhì)指數(shù)（BMI）≤18或≥30；（5）術(shù)前證實有先天性凝血功能障礙、出血傾向、血小板功能及數(shù)量異常者、術(shù)前6個月內(nèi)有抗凝藥物使用史；（6）妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 術(shù)前準備所有患者入院后行尿常規(guī)、血常規(guī)、糞便常規(guī)及潛血、凝血功能、生化全項、心電圖、胸部CT或胸片等常規(guī)檢查。在術(shù)前1 d 行雙下肢靜脈彩超、雙側(cè)髂靜脈彩超及下腔靜脈彩超，了解患者術(shù)前下肢靜脈情況，明確是否合并靜脈血栓，對于彩超難以確診者，行靜脈血管造影檢查，以明確診斷。對于合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者術(shù)前在相關(guān)科室配合下調(diào)理至可耐受手術(shù)范圍。所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水、腸道準備，手術(shù)前1 d 行血栓彈力圖（TEG）檢測，觀察其參數(shù)并評估其凝血功能。

1.3 手術(shù)方式全麻成功后，擺截石位，腔鏡組在臍上或臍下做10 mm切口，插入氣腹針，向腹腔內(nèi)注入一定量的CO2，使腹內(nèi)壓力維持在12～14 mmHg，經(jīng)臍置入10 mm 套管，置入腹腔鏡鏡頭，在腹腔鏡可視條件下，分別于左右麥氏點及近臍左右側(cè)置入5 mm及10 mm 操作孔，置入手術(shù)器具，并調(diào)整體位至頭低腳高，手術(shù)方式遵循TME 手術(shù)切除原則。術(shù)畢排凈腹腔內(nèi)CO2氣體，縫合切口。開腹組行傳統(tǒng)直腸癌全直腸系膜切除（TME）根治術(shù)。兩組手術(shù)均由同一團隊醫(yī)師完成，術(shù)后所有患者均給予低分子肝素預(yù)防性抗凝治療，對于超聲提示DVT患者，給予連續(xù)抗凝2 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 術(shù)中相關(guān)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量）及術(shù)后相關(guān)指標（肛門排氣時間、術(shù)后活動時間、住院時間、肺部感染、尿路感染、切口感染及吻合口瘺）。

1.4.2 觀察兩組凝血功能清晨空腹抽血，于術(shù)前1 d、術(shù)后第1、3、5、7天檢驗?zāi)δ埽冈瓡r間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶凝固時間（TT）、D-二聚體（D-D）。另外，觀察兩組患者。術(shù)前1 d、術(shù)畢及術(shù)后第1、3、5、7天TEG 參數(shù)。

1.4.3 應(yīng)用下肢靜脈彩超檢查統(tǒng)計兩組患者術(shù)后7 d 內(nèi)DVT發(fā)生例數(shù)，包括有癥狀和無癥狀者，同時對其發(fā)病的高危因素進行分層分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料使用（x±s）表示，正態(tài)分布的計量資料比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；單因素下兩兩比較采用LSD 檢驗，組間均數(shù)比較采用獨立樣本的Student-t 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較比較兩組患者的一般情況，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、ASA分級及惡性腫瘤分期；基礎(chǔ)疾病包括高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病（COPD）、糖尿病及吸煙史，結(jié)果顯示在兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標比較兩組患者術(shù)中相關(guān)指標比較，結(jié)果顯示：手術(shù)時間在兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量及術(shù)中輸液量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups例

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標比較Tab.2 Comparison of intraoperative indexes between the two groups ±s

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標比較Tab.2 Comparison of intraoperative indexes between the two groups ±s

參數(shù)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)中輸液量（mL）LS組（n=40）205.88±44.74 298.50±68.80 2 090.50±245.00 OS組（n=36）160.14±33.83 356.67±56.29 2 196.39±294.30 t值5.056 2.002 1.711 P值＜0.001 0.065 0.091

2.3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標比較總DVT發(fā)生率LS組（37.5%）與OS組（13.9%）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；有癥狀DVT發(fā)生率LS組（12.5%）與開腹組（8.3%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；無癥狀DVT發(fā)生率LS組（25.0%）高于OS組（5.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在排氣時間、活動時間、住院時間兩組之間比較，發(fā)現(xiàn)LS 明顯短于OS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；肺部感染、泌尿系感染、吻合口瘺及切口感染方面，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組患者凝血功能指標比較LS組PT、APTT在術(shù)后第1天與術(shù)前和OS組同一時間節(jié)點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），LS組與OS組TT 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），LS組D-D 術(shù)后第1、3、5、7天均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且與OS組同一時間節(jié)點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而OS組術(shù)后與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標比較Tab.3 Comparison of postoperative related indicators between the two groups例（%）

表4 兩組患者凝血功能及D-二聚體比較Tab.4 Comparison of coagulation function and d-dimer between the two groups ±s

表4 兩組患者凝血功能及D-二聚體比較Tab.4 Comparison of coagulation function and d-dimer between the two groups ±s

注：*表示與開腹組同一時間點比較，P＜0.05；#表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05；T0表示術(shù)前，T1表示術(shù)后1 d，T2表示術(shù)后3 d，T3表示術(shù)后5 d，T4表示術(shù)后7 d

時間LS組T0 T1 T2 T3 T4 OS組T0 T1 T2 T3 T4例數(shù)40 36 PT（s）11.20±0.68 13.04±0.60*#11.76±0.63 11.43±0.70 11.61±0.73 11.41±0.61 11.76±0.83 11.64±0.56 11.40±0.70 11.63±0.79 APTT（s）30.14±2.38 26.39±2.16*#28.82±2.82 29.56±2.10 31.23±2.17 29.80±2.67 30.84±2.60 31.20±3.08 29.67±2.26 30.73±2.64 TT（s）17.53±1.05 16.96±1.12 17.28±1.28 17.90±1.31 17.48±1.25 17.37±1.18 17.00±1.17 17.34±1.29 17.82±1.30 17.42±1.22 D-D（mg/L）1.31±0.52 1.82±0.32*#2.23±0.74*#2.19±0.58*#1.99±0.44*#1.44±0.82 1.55±0.14 1.68±0.13 1.73±0.17 1.60±0.16

2.5 兩組患者血栓彈力圖參數(shù)比較LS組與OS組R值和K值術(shù)后與術(shù)前比較、兩組之間同一時間節(jié)點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；LS組的α角和MA值，術(shù)后第1、3、5、7天均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與OS組術(shù)后同一時間點比較，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；OS組的α角和MA值，術(shù)后第1、3、5、7天均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

2.6 直腸癌術(shù)后DVT發(fā)生的高危因素將直腸癌術(shù)后DVT的高危因素進行統(tǒng)計學(xué)分析，危險因素及其對應(yīng)比值比（OR值）分別為：年齡（4.00）、ASA分級（3.48）、吸煙史（3.67）、腫瘤分期（3.34）、手術(shù)方式（3.72）、高血壓（3.00），其中年齡可能是直腸癌術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的最危險因素，見表6。

表5 兩組患者血栓彈力圖各參數(shù)比較Tab.5 Comparison of parameters of thrombus elasticity diagram between the two groups ±s

表5 兩組患者血栓彈力圖各參數(shù)比較Tab.5 Comparison of parameters of thrombus elasticity diagram between the two groups ±s

注：*表示與開腹組同一時間點比較，P＜0.05；#表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05

時間LS組T0 T1 T2 T3 T4 T5 OS組T0 T1 T2 T3 T4 T5例數(shù)40 36 R值6.01±1.06 5.87±1.13 5.72±1.31 5.84±1.10 6.01±1.09 5.82±1.16 6.22±1.03 6.19±1.26 6.10±1.16 6.04±1.05 6.08±1.47 6.01±1.16 K值1.67±0.44 1.74±0.38 1.78±0.48 1.70±0.55 1.73±0.52 1.84±0.65 1.82±0.52 1.80±0.51 1.84±0.55 1.86±0.60 1.72±0.50 1.70±0.44 α值61.61±4.11 64.76±5.15 69.45±3.10*#70.92±3.04*#73.18±2.58*#73.88±3.01*#61.07±3.77 64.18±4.46 65.58±3.46#67.50±3.88#69.47±3.84#69.38±2.91#MA值63.65±3.15 64.44±4.79 70.77±3.74*#72.01±2.96*#73.14±2.55*#74.64±3.80*#63.36±3.05 64.27±5.19 67.54±2.66#67.97±5.15#69.43±4.82#68.68±4.78#

表6 直腸癌根治術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的高危因素分析Tab.6 High-risk factors for DVT after rectal cancer operation例（%）

3 討論

腹腔鏡因其操作便捷、視覺清晰、切口隱蔽、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，越來越被廣泛的應(yīng)用于臨床工作中。不容忽視的是，因其需要建立人工CO2氣腹和特殊的手術(shù)體位，會對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響[11]。但腹腔鏡手術(shù)是否會增加術(shù)后DVT的發(fā)生的風(fēng)險尚無定論。CUI 等[12]一項針對結(jié)腸癌腹腔鏡與開腹手術(shù)后DVT的研究顯示，LS組與OS組術(shù)后DVT的發(fā)生率無明顯差異。NGUYEN等[13]共納入138 695例患者行胃腸道手術(shù)，其中LS組92 490例，OS組46 105例，術(shù)后DVT發(fā)生率LS組明顯低于OS組。SHAPIRO 等[14]收集2005-2008年間美國國立外科手術(shù)質(zhì)量提高計劃數(shù)據(jù)庫中31 109例施行結(jié)直腸手術(shù)患者臨床資料，術(shù)后DVT發(fā)生率LS組明顯低于OS組。與之相反，吳貴陽等[15]報道指出，胃腸道惡性腫瘤術(shù)后下肢DVT發(fā)生率LS組明顯高于OS組。而本研究顯示，腹腔鏡直腸癌患者術(shù)后DVT的發(fā)生率為37.5%，且明顯高于OS組，出現(xiàn)上述兩種截然相反的結(jié)果，可能因研究的觀察指標不同所致，發(fā)病率低的研究可能僅將出現(xiàn)臨床癥狀的DVT患者納入觀察指標，而臨床大部分隱匿性DVT患者卻不易被臨床察覺，從而導(dǎo)致潛在的選擇偏倚和風(fēng)險。有文獻報道，下肢DVT患者中大約只有3%的患者有輕微的臨床癥狀[16]。本研究中有癥狀下肢DVT發(fā)生率為10.5%，且LS組與OS組相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而無癥狀DVT占到了總DVT發(fā)生例數(shù)的大部分，且LS組與OS組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。鑒于DVT的危險性，需要在臨床工作中重視圍手術(shù)期DVT的發(fā)生風(fēng)險，尤其是對于陰性癥狀者。

腔鏡手術(shù)除了會誘發(fā)壓力和CO2引起的病理生理改變，還會影響患者的凝血功能[17-18]。人工CO2氣腹的建立會使下肢靜脈管腔擴張，導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損，使膠原纖維暴露激活內(nèi)源性凝血功能，促使血小板黏附、聚集；PT及APTT分別屬于外源及內(nèi)源性凝血系統(tǒng)經(jīng)常使用的敏感篩選指標[19-20]。本研究中，LS組術(shù)后第1天PT 較術(shù)前及OS組同一時間節(jié)點發(fā)生了改變，說明腹腔鏡可能會對直腸癌患者的外源性凝血系統(tǒng)產(chǎn)生影響；另外，LS組術(shù)后APTT 較術(shù)前有明顯下降，而OS組無明顯變化，結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)激活了內(nèi)源性凝血功能。該研究結(jié)果與趙娜等[21]研究結(jié)果基本一致。D-D是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物[23]。大量的研究已經(jīng)證實了惡性腫瘤與D-D的相關(guān)性[23]。本研究術(shù)前D-D 即高于0.5 mg/L的正常值，說明惡性腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)。此外，兩組患者術(shù)后D-D 均有增高，且LS組明顯高于OS組，說明不同手術(shù)方式均對凝血-纖溶系統(tǒng)有激活作用，而LS組激活作用相對更大。

TEG 相較于普通凝血功能檢測能更真實、準確地反映患者體內(nèi)的凝血全貌（高凝、低凝、纖溶功能），其中，α角反映的是纖維蛋白的凝血作用，是由TEG曲線開口處曲線的切線與水平線之間所形成的夾角；MA值反映的是血液中血小板的功能及數(shù)量，是TEG 圖形中最寬的一個數(shù)值，即最大振幅，當其數(shù)值越小，表示血凝塊越不穩(wěn)定，反之則表示血凝塊越穩(wěn)定[2，24]。本研究采用TEG檢測直腸癌術(shù)后凝血功能，結(jié)果顯示，兩組患者α角及MA值均有增加，說明其血液凝固作用增加，而且LS組較OS組增高更明顯，證實了LS 對凝血因子有更強的影響。

此外，本研究顯示高齡、ASA分級高、吸煙史、腫瘤分期、手術(shù)方式、高血壓是直腸癌手術(shù)中導(dǎo)致DVT發(fā)生的高危因素，因而，對該類人群需要加強預(yù)防，嚴密監(jiān)測。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌術(shù)后DVT發(fā)生率較高，因此，為了預(yù)防嚴重血栓栓塞事件的發(fā)生，建議廣大醫(yī)師應(yīng)重視直腸癌患者圍手術(shù)期DVT的預(yù)防、監(jiān)測及治療。