趙得銀 于智勇 張艮龍 許程偉 李梁

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州市立醫(yī)院普通外科（安徽宿州234000）

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是臨床上常見的周圍血管疾病，急性期血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，甚至發(fā)生致命性肺栓塞。約50%的肺栓塞起源于下肢DVT[1]。如不及時(shí)治療2年內(nèi)約45%患者形成血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[2]。研究表明[3]，導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）是治療急性期DVT的有效方法，能快速恢復(fù)血流通暢、保護(hù)瓣膜功能、降低PTS的發(fā)生率。行CDT時(shí)可選擇患側(cè)腘靜脈、膝下靜脈等多種入路，不同置管入路均有良好的溶栓療效。但CDT期間不同置管入路對(duì)患者制動(dòng)要求不同，患者舒適度感受也不一樣。目前不同置管入路溶栓療效的研究均缺乏從患者舒適度角度綜合考慮。因此，本研究對(duì)兩種置管入路術(shù)后患者舒適度及溶栓療效綜合比較，以期為臨床手術(shù)方案選擇提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院普外科2016年1月至2019年6月接受CDT治療的混合型急性期DVT患者共76例。按照置管入路的不同分為P組、C組，各38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)多普勒彩超或下肢深靜脈順行造影診斷為混合型血栓者。（2）發(fā)病2周以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙下肢DVT；（2）明顯凝血功能障礙；（3）存在溶栓禁忌[4]。本研究患者及其家屬均知情同意并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料Tab.1 Patient characteristics

1.2 治療方法

1.2.1 放置腔靜脈濾器及建立溶栓通路為防止溶栓過(guò)程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，76例患者均通過(guò)健側(cè)股靜脈穿刺入路放置Aegisy 腔靜脈可回收濾器（先健公司，深圳）。P組：俯臥位，通過(guò)患側(cè)足部留置針順行造影，透視下穿刺腘靜脈并置入6F 鞘管（泰爾茂）。C組：仰臥位，同樣透視下穿刺膝下靜脈并置入6F 鞘管。

1.2.2 髂靜脈球囊擴(kuò)張及置管溶栓兩組穿刺成功后經(jīng)鞘管引入0.035 黑泥鰍導(dǎo)絲在4F 單彎導(dǎo)管配合下通過(guò)血栓段并進(jìn)入下腔靜脈，采用球囊8 mm×80 mm（Boston）對(duì)髂靜脈行擴(kuò)張并觀察髂靜脈有無(wú)明顯狹窄。球擴(kuò)后根據(jù)造影情況選取30～50 cm 溶栓段溶栓導(dǎo)管置入，盡量完全覆蓋血栓段。采用50 mL生理鹽水+肝素鈉12 100 U，經(jīng)鞘管4.2 mL/h 持續(xù)微量泵入。尿激酶起始量均為每日60～80萬(wàn)U，溶栓期間常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能。如纖維蛋白原低于1.5 g/L 尿激酶用量減半，＜1.0 g/L則停用。隔天復(fù)查造影，停用尿激酶后，改為低分子肝素4 100 U 皮下注射抗凝，每12 h 1次，序貫口服華法林，重疊使用3～5 d，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥2停用低分子肝素。

1.2.3 腔靜脈濾器回收所有患者于溶栓結(jié)束回收濾器。對(duì)合并髂靜脈狹窄如球囊擴(kuò)張后殘留狹窄仍＞50%則進(jìn)一步放置支架。

1.3 出院后抗凝治療及隨訪所有患者出院后口服華法林繼續(xù)抗凝，定期監(jiān)測(cè)PT+INR 并控制INR在2～3 之間。如無(wú)出血等原因抗凝維持半年，放置髂靜脈支架者延長(zhǎng)至1年。3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，以后每6個(gè)月行彩超或深靜脈順行造影檢查隨訪。

1.4 術(shù)后療效及舒適度評(píng)價(jià)測(cè)量入院及溶栓結(jié)束時(shí)雙側(cè)大腿周徑（髕骨上方15 cm處）及小腿周徑（髕骨下方15 cm處）并計(jì)算周徑差。參照PORTER[5]提出的靜脈通暢度評(píng)分法評(píng)估血栓清除效果，靜脈通暢改善率（%）=（溶栓前靜脈通暢度評(píng)分-溶栓后靜脈通暢度評(píng)分）/ 溶栓前靜脈通暢度評(píng)分×100%，據(jù)此將血栓清除效果分為三個(gè)等級(jí)：靜脈通暢改善率＜50%為Ⅰ級(jí)，50%～90%為Ⅱ級(jí)，＞90%為Ⅲ級(jí)。參照舒適度量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）術(shù)后連續(xù)3 d 進(jìn)行患者舒適度評(píng)分并取平均值[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較所有腔靜脈濾器溶栓結(jié)束后均成功回收。P組手術(shù)用時(shí)、透視時(shí)間、造影劑用量低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組溶栓時(shí)間、髂靜脈置入率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。P組和C組術(shù)后平均隨訪時(shí)間分別為（20.7±8.1）、（21.1±8.6）個(gè)月，隨訪期內(nèi)支架經(jīng)彩超或下肢深靜脈造影檢查均為通暢。

2.2 兩組溶栓前后下肢周徑差比較溶栓后兩組大小腿周徑差均較溶栓前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。溶栓后，兩組大小腿周徑差比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)Tab.2 Surgical parameter ±s

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)Tab.2 Surgical parameter ±s

組別P組C組P值手術(shù)用時(shí)（min）49.63±19.91 59.95±13.39 0.002透視時(shí)間（min）14.00±56.17 23.13±7.51 0.001造影劑用量（mL）50.00±16.52 84.61±22.61 0.001溶栓時(shí)間（d）7.37±3.89 7.03±3.16 0.941髂靜脈支架[例（%）]8（21.05）6（15.79）0.554

表3 溶栓前后下肢周徑差Tab.3 The circumference of lower limb ±s

表3 溶栓前后下肢周徑差Tab.3 The circumference of lower limb ±s

項(xiàng)目P組溶栓前溶栓后Z值P值C組溶栓前溶栓后Z值P值大腿周徑差7.03±1.93 1.45±0.72-5.374 0.001 7.18±1.88 1.63±0.40-5.375 0.001小腿周徑差4.39±1.04 1.11±0.47-5.376 0.001 4.47±1.12 1.13±0.29-5.360 0.001

2.3 兩組血栓清除分級(jí)及舒適度評(píng)分比較兩組血栓清除分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組術(shù)后舒適度評(píng)分高于P組（P＜0.05）。見表4。

表4 血栓清除分級(jí)及舒適度評(píng)分Tab.4 Thrombus clearance grade and comfort score例（%）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。P組2例肉眼血尿，2例牙齦出血，5例穿刺點(diǎn)滲血（其中1例局部形成血腫）。C組1例肉眼血尿，1例牙齦出血，2例穿刺點(diǎn)滲血，1例皮膚明顯瘀斑，1例糞便隱血陽(yáng)性。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

相對(duì)于單獨(dú)抗凝治療，CDT治療可降低PTS 發(fā)生率并改善股靜脈的通暢性[2，7]。CDT時(shí)置管入路選擇目前仍有爭(zhēng)議[8]。經(jīng)患側(cè)腘靜脈入路目前臨床上應(yīng)用最多，還可選擇膝下靜脈如大隱靜脈、腓靜脈、脛前及脛后靜脈作為入路。本研究中，C組手術(shù)用時(shí)、透視時(shí)間、造影劑用量均高于P組，這是由于腘靜脈較膝下靜脈更粗且表淺易于穿刺，但隨著經(jīng)驗(yàn)積累，研究后期穿刺膝下靜脈成功率明顯提高，兩組手術(shù)用時(shí)、透視時(shí)間差異明顯縮小。BENDIX 等[9]研究表明經(jīng)脛后靜脈入路手術(shù)用時(shí)、透視時(shí)間與經(jīng)腘靜脈入路比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此膝下靜脈入路置管也是切實(shí)可行的。由于解剖因素，左側(cè)髂靜脈被從其前面跨過(guò)的髂動(dòng)脈壓迫，進(jìn)而引起髂靜脈血流受阻，形成髂靜脈壓迫綜合征使左下肢DVT的發(fā)生率增加[10-11]。本研究中左下肢DVT 62例，占82%，明顯高于右側(cè)?？紤]到髂靜脈壓迫的普遍性，行CDT時(shí)均采用球囊對(duì)髂靜脈進(jìn)行擴(kuò)張，一方面通過(guò)機(jī)械作用達(dá)到碎栓、血栓松動(dòng)效果；另一方面髂靜脈狹窄得到一定程度解除有利于恢復(fù)血流，協(xié)助溶栓藥物發(fā)揮作用。研究表明[12]，CDT時(shí)對(duì)髂靜脈狹窄行球囊擴(kuò)張和/或支架置入，既能改善下肢髂靜脈血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，又能夠糾正解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的異常，可以有效降低遠(yuǎn)期PTS 發(fā)生率。對(duì)于球囊擴(kuò)張后髂靜脈殘余狹窄仍＞50%，則置入支架[13]。本研究中P組8例、C組6例髂靜脈支架置入，兩組隨訪期內(nèi)髂靜脈支架均為通暢，說(shuō)明髂靜脈支架置入安全有效。

目前大部分學(xué)者認(rèn)為CDT時(shí)不同置管入路溶栓療效及并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳虎等[14]對(duì)63例急性期DVT 經(jīng)小隱靜脈、腘靜脈及脛后靜脈3種入路置管溶栓，均取得滿意的溶栓療效，3種入路溶栓療效及并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王琛等[15]對(duì)手術(shù)后發(fā)生的急性期DVT 經(jīng)大、小隱靜脈及腘靜脈置管溶栓治療，結(jié)果3種入路溶栓療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，兩組置管入路均取得了顯著的溶栓效果，其溶栓療效、并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果與上述研究一致。

雖然不同置管入路對(duì)CDT 療效沒有明顯影響，但實(shí)際上患者的就醫(yī)感受不同。目前不同置管入路的療效研究均缺乏從患者角度綜合考慮，醫(yī)生在設(shè)計(jì)手術(shù)方案兼顧患者圍手術(shù)期的舒適度更符合醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷精神。LORENTE 等[16]認(rèn)為GCQ是評(píng)估患者舒適度推薦工具。因此，本研究通過(guò)調(diào)查患者術(shù)后舒適度評(píng)分了解患者對(duì)不同置管入路的接受程度，對(duì)同類患者手術(shù)方式的選擇具有指導(dǎo)意義。本研究C組術(shù)后舒適度評(píng)分明顯高于P組，分析其原因：（1）術(shù)中操作：腘靜脈位置表淺，穿刺相對(duì)容易，但手術(shù)過(guò)程中需要變換體位，尤其部分高齡或骨折患者難以配合，且穿刺存在損傷腘動(dòng)脈、神經(jīng)可能[17]；膝下靜脈位置較深，血管直徑較小，穿刺技術(shù)要求高，但術(shù)中無(wú)需變換體位，患者更容易接受。（2）術(shù)后配合：CDT 平均置管時(shí)間約1周，腘靜脈入路術(shù)后制動(dòng)要求高，患者難以長(zhǎng)時(shí)間配合，而腿部制動(dòng)差導(dǎo)致鞘管向外退出，同時(shí)穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率明顯升高，患者舒適度明顯下降；雖然兩組在并發(fā)癥發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從結(jié)果可以看出，P組5例穿刺點(diǎn)滲血且有一例發(fā)生腘動(dòng)脈損傷，明顯高于C組；而膝下靜脈入路術(shù)后制動(dòng)要求相對(duì)較低，患肢可以適當(dāng)屈髖、屈膝，運(yùn)動(dòng)幅度明顯高于腘靜脈部位穿刺，患者主觀感受要比膝關(guān)節(jié)完全制動(dòng)要舒適也因此更能配合治療。尤其是老年患者適當(dāng)活動(dòng)、翻身可以降低長(zhǎng)期臥床引起的褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，更有利于康復(fù)。WANG 等[18]通過(guò)脛前靜脈及腘靜脈兩種置管入路治療急性期DVT，結(jié)果表明經(jīng)脛前靜脈入路并發(fā)癥發(fā)生率及PTS 發(fā)生率均顯著低于經(jīng)腘靜脈入路。LIU 等[19]對(duì)79例急性期全肢型DVT 通過(guò)膝下靜脈入路行CDT治療，認(rèn)為其安全有效并可以替代傳統(tǒng)方式CDT。WANG 等[20]對(duì)125例急性期DVT 采取CDT治療，其中118例成功實(shí)施了脛前靜脈入路，結(jié)果認(rèn)為該方法安全、有效，可以替代傳統(tǒng)方式CDT。由此可見膝下靜脈入路行CDT治療綜合療效要優(yōu)于腘靜脈入路。但上述學(xué)者均未從患者舒適度角度綜合考慮療效，而本研究尚存在樣本量偏小，同時(shí)缺乏各年齡段間對(duì)比研究，因此還需要更多的研究進(jìn)一步證實(shí)，這也是本研究下一步研究方向?？傊?jīng)腘靜脈及膝下靜脈兩種入路置管溶栓治療急性期DVT 均安全、有效。膝下靜脈入路置管溶栓患者術(shù)后舒適度要優(yōu)于腘靜脈入路，尤其對(duì)老年患者或者難以配合制動(dòng)的患者應(yīng)作為首選。