朱開欣 王愷 江華 朱麗娟

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）婦女保健科（南京210004）；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院泌尿外科（南京210029）

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）主要包括尿失禁（urinary incontinence，UI）、盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、糞失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）、性功能障礙（sexual dysfunction，SD）及盆底肌筋膜疼痛（myofascial pelvic pain，MFPP）。國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示產(chǎn)婦是PFD的高發(fā)人群[1-4]。盆底肌是盆底組織結(jié)構(gòu)中的重要組成部分，產(chǎn)后存在盆底肌功能紊亂，盆底肌功能紊亂與PFD的發(fā)生密切相關(guān)[4]，盆底表面肌電（sEMG）檢測是目前臨床評估盆底肌功能的常用客觀方法[5-6]，盆底神經(jīng)肌肉早期的功能障礙表現(xiàn)為肌電信號的異常，若損傷進(jìn)一步發(fā)展，才會出現(xiàn)癥狀性的PFD。據(jù)此，產(chǎn)后sEMG檢測有預(yù)測產(chǎn)后PFD的價值，但目前將sEMG 用于預(yù)測產(chǎn)后PFD還未見報道。分類樹預(yù)測模型是一種新興數(shù)據(jù)處理方式，可以有效、有層次的顯示疾病的危險因素及各因素的交互作用[7-8]。本研究通過問卷調(diào)查、臨床檢查、sEMG檢測相結(jié)合，分析產(chǎn)后PFD發(fā)生的危險因素，建立分類樹預(yù)測模型，評價sEMG的應(yīng)用價值，尋找預(yù)測產(chǎn)后PFD的指標(biāo)，進(jìn)而早期篩選產(chǎn)后PFD發(fā)生的高危人群，早期干預(yù)，以預(yù)防產(chǎn)后PFD的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1-12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院做產(chǎn)后檢查并接受sEMG 篩查的975例產(chǎn)婦作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月單胎，分娩后1～3個月產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡露未盡或不明原因陰道出血患者；陰道炎或盆腔炎急性發(fā)作；盆腔包塊≥4 cm患者；因智力低下、聽力障礙等原因不能完成檢查的患者。分組標(biāo)準(zhǔn)：對照組，經(jīng)檢查排除PFD的產(chǎn)婦；PFD組，經(jīng)檢查患有一種或多種PFD的產(chǎn)婦。尿失禁調(diào)查采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）；盆腔臟器脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9 版）[9]進(jìn)行診斷；疼痛程度評估：采用數(shù)值等級規(guī)模（numerical rating scale，NRS）疼痛數(shù)字評分量表，評定疼痛的嚴(yán)重程度，以0～10代表不同程度的疼痛。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查和盆底?？茩z查由專人進(jìn)行問卷調(diào)查（包括產(chǎn)婦一般情況、孕產(chǎn)情況、PFD 癥狀調(diào)查）和盆底?？茩z查（盆底肌力手診評估、POP-Q評估盆腔器官的位置、盆底肌疼痛檢查）以及盆底sEMG檢測。

1.2.2 sEMG評估采用盆底sEMG分析及生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)MLDA2豪華版為檢測平臺，運用盆底sEMG評估方案采集盆底sEMG值。檢測前醫(yī)師詳細(xì)介紹評估方法、動作要領(lǐng)，要求患者正確掌握盆底肌收縮方法。檢測時患者取斜躺仰臥位120°，整個身體放松，雙腿自然外旋，根據(jù)語音和屏幕圖像提示收縮和放松盆底肌。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用Stata 11.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）描述，屬于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料使用例（%）表示，組間率比較用χ2檢驗；檢驗水準(zhǔn)取α =0.05，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用SPSSmodeler 22.0 軟件進(jìn)行分類與回歸樹方法中的分類樹分析，采用分類樹模型CRT法建立產(chǎn)后PFD發(fā)生的分類樹預(yù)測模型。樹深度設(shè)定為5，潛在的相關(guān)因素，設(shè)定父結(jié)點和子結(jié)點樣本含量分別為50和25，當(dāng)結(jié)點中的樣本個數(shù)小于該設(shè)定值時，分類樹停止分類。并應(yīng)用增益表、增益圖、索引圖、交叉驗證法和受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線對模型準(zhǔn)確性進(jìn)行評價。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況975例產(chǎn)婦中，初產(chǎn)婦為708例，經(jīng)產(chǎn)婦為267例。被檢測對象平均年齡（30.17±3.96）歲，平均產(chǎn)后時間為（46.02±9.07）d。分組情況：對照組，無產(chǎn)后PFD者229例；病例組，患有1種和多種PFD者共746例。將對照組和PFD組產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組間年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、產(chǎn)后時間、孕期增重、孕次、產(chǎn)次、新生兒出生體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而兩組間分娩方式、會陰是否完整、肌力情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 產(chǎn)后PFD影響因素分析Tab.1 Analysis of influencing factors of postpartum pelvic floof dysfunction例（%）

2.2 產(chǎn)后PFD組與對照組盆底sEMG檢測結(jié)果比較兩組產(chǎn)婦盆底sEMG檢測結(jié)果顯示，PFD 產(chǎn)婦慢肌平均值、快肌最大值、前/后靜息平均值小于無PFD 產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而快肌上升時間和下降時間比對照組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 產(chǎn)后PFD發(fā)生的分類樹預(yù)測模型的建立及預(yù)測作用分析

2.3.1 產(chǎn)后PFD發(fā)生分類樹預(yù)測模型的建立建立分類樹預(yù)測模型分析產(chǎn)后PFD的影響因素，將PFD 作為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的9個自變量納入分類樹模型，分別是分娩方式、會陰是否完整、盆底肌力、慢肌平均值、快肌最大值、快肌上升時間、快肌下降時間、前靜息平均值、后靜息平均值。將患PFD（病例）賦值為1，無PFD（對照）賦值為0，并對二分類變量（分娩方式、會陰完整情況）進(jìn)行賦值（表3）。盆底肌力為等級變量，其余連續(xù)變量（慢肌平均值、快肌最大值、快肌上升時間、快肌下降時間、前靜息平均值、后靜息平均值）的最佳分界點由分類樹模型進(jìn)行識別及拆分。本研究經(jīng)分類樹分析最終得出的產(chǎn)后PFD發(fā)生的分類樹預(yù)測模型，本分類樹模型經(jīng)過生長和修剪后共包含4層，共5個解釋變量，即分娩方式、慢肌平均值、快肌最大值、盆底肌力、前靜息值。見圖1。

表2 產(chǎn)后PFD組與對照組盆底sEMG檢測結(jié)果比較Tab.2 Comparison of detection results of pelvic floor sEMG between PFD group and control group ±s

表2 產(chǎn)后PFD組與對照組盆底sEMG檢測結(jié)果比較Tab.2 Comparison of detection results of pelvic floor sEMG between PFD group and control group ±s

慢肌平均值（μV）慢肌變異性快肌最大值（μV）快肌上升時間（s）快肌下降時間（s）前靜息平均值（μV）前靜息變異性后靜息平均值（μV）后靜息變異性對照組（n=229）22.04±10.74 0.27±0.17 33.74±17.51 0.43±0.28 0.54±0.45 7.37±4.50 0.25±0.74 6.76±4.55 0.21±0.39 PFD組（n=746）18.16±10.65 0.29±0.24 28.23±16.79 0.53±0.91 0.75±2.0 6.40±4.09 0.29±1.51 5.79±4.23 0.20±0.85 t值4.80-1.45 4.2-2.39-2.69 2.90-0.41 2.86 0.25 P值＜0.05 0.15＜0.05 0.02 0.007 0.004 0.68 0.004 0.81

從CRT模型圖中可見，根節(jié)點中產(chǎn)后PFD發(fā)生率為76.5 %，隨后分類樹的第一層按照分娩方式進(jìn)行拆分的，該變量是產(chǎn)后PFD發(fā)生的主要相關(guān)因素。其中，陰道分娩者產(chǎn)后PFD的發(fā)生率（82.8%）高于剖宮產(chǎn)分娩者（63%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.017）。隨后在陰道分娩者中，慢肌平均值成為主要相關(guān)因素，慢肌平均值≤13.65 μV 者產(chǎn)后PFD發(fā)生率（88.8%）高于慢肌平均值＞13.65 μV 者（78%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004），在慢肌平均值＞13.65 μV中盆底肌力是否高于2級成為主要相關(guān)因素，在盆底肌力≤2級者中前靜息平均值成為主要相關(guān)因素。在剖宮產(chǎn)分娩者中，快肌最大值成為主要相關(guān)因素，剖宮產(chǎn)分娩，快肌最大值＞36.85 μV者產(chǎn)后PFD的發(fā)生率為51.8%。

表3 主要變量及賦值Tab.3 Main variables and Assign

2.3.2 產(chǎn)后PFD發(fā)生分類樹預(yù)測模型的預(yù)測作用PFD發(fā)生的分類樹預(yù)測模型的預(yù)測作用：該模型的預(yù)測結(jié)果顯示，陰道分娩、慢肌平均值≤13.65 μV、前靜息平均值≤12.45 μV者易發(fā)生PFD；剖宮產(chǎn)、快肌最大值＞36.85 μV，盆底肌力＞2級對于PFD發(fā)生具有保護作用。產(chǎn)后PFD發(fā)生的具體預(yù)測規(guī)則見表4。

表4 產(chǎn)后PF分類樹預(yù)測模型中的預(yù)測規(guī)則Tab.4 Prediction rules of postpartum PFD classification tree prediction model

2.3.3 產(chǎn)后PFD分類樹預(yù)測模型的評測

2.3.3.1 產(chǎn)后PFD分類樹預(yù)測模型增益表從分類樹預(yù)測模型節(jié)點增益表可以看出，占總樣本量30.3%的節(jié)點3增益最高，有88.8%的產(chǎn)后PFD發(fā)生，和根節(jié)點的76.5%相比，響應(yīng)率提升指數(shù)為116.1%（表5）。

2.3.3.2 產(chǎn)后PFD分類樹預(yù)測模型的重替代估計量與交叉驗證估計量該預(yù)測模型分類樹重替代估計量為0.235，標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.014，交叉驗證估計量為0.246，標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.014。交叉驗證法的估計值較小，說明模型擬合效果好。

表5 產(chǎn)后PF分類樹預(yù)測模型節(jié)點增益表Tab.5 The gain diagram of postpartum PFD classification tree prediction model例（%）

2.3.3.3 產(chǎn)后PFD分類樹預(yù)測模型增益圖累計增益圖從0開始且以100%結(jié)束。預(yù)測模型符合良好模型的標(biāo)準(zhǔn)，即增益值先向100% 快速增長，最終趨于平穩(wěn)，提示該模型良好。見圖2。

2.3.3.4 產(chǎn)后PFD分類樹預(yù)測模型索引圖索引圖用來評價該模型的優(yōu)劣。預(yù)測模型的索引值從100% 以上開始，沿移動方向保持平穩(wěn)狀態(tài)，然后快速地向100% 下降，說明此次建立的模型良好。見圖3。

2.4 ROC曲線的繪制根據(jù)產(chǎn)后PF分類樹預(yù)測模型得到預(yù)測變量，繪制ROC曲線，計算ROC曲線下面積（AUC）為0.682（95%CI：0.643～0.722），標(biāo)準(zhǔn)誤為0.020，與0.5 相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），提示PF分類樹模型預(yù)測準(zhǔn)確性較高。見圖4。

圖2 產(chǎn)后PF分類樹預(yù)測模型增益圖Fig.2 The gain diagram of postpartum PFD classification tree prediction model

圖3 產(chǎn)后PF分類樹預(yù)測模型索引圖Fig.3 The index chart of postpartum PFD classification tree prediction model

圖4 產(chǎn)后PF分類樹預(yù)測模型預(yù)測PFD的受試者工作特征曲線（ROC）Fig.4 The receiver operating characteristic curve of postpartum PFD classification tree prediction model

3 討論

妊娠和分娩可導(dǎo)致產(chǎn)后盆底功能下降[10-11]，經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能受損更加嚴(yán)重[12]。產(chǎn)后盆底功能下降和PFD 之間的聯(lián)系已被多項研究證實[13-14]，產(chǎn)后盆底功能下降增加產(chǎn)后PFD發(fā)生的風(fēng)險。盆底功能可通過手檢肌力和盆底sEMG檢測客觀反映，既往的研究僅僅提示產(chǎn)后盆底肌力下降和盆底sEMG檢測值異常等因素是產(chǎn)后PFD的高危因素，并沒挖掘出它們在預(yù)測產(chǎn)后PFD 中的臨床價值。黃潔貞等[15]通過分類樹預(yù)測模型分析盆底肌收縮力對產(chǎn)后壓力性尿失禁的預(yù)測作用，呂香霖等[16]運用分類樹預(yù)測模型分析盆底肌功能相關(guān)指標(biāo)對壓力性尿失禁的預(yù)測作用。這兩項研究的人群、選入的影響因素和反應(yīng)盆底肌功能的參數(shù)與本研究不一致，但均成功的建立了預(yù)測壓力性尿失禁的分類樹預(yù)測模型，提示我們的研究方向是可行的。

本研究將可能影響產(chǎn)后PFD發(fā)生的因素（分娩方式、盆底肌力、盆底sEMG檢測值）納入分類樹預(yù)測模型，采用CRT法建立產(chǎn)后PFD發(fā)生的分類樹預(yù)測模型。分類樹的第一層按照分娩方式進(jìn)行拆分的，說明分娩方式在產(chǎn)后PFD發(fā)生的中起重要預(yù)測作用，陰道分娩是PFD發(fā)生的危險因素，陰道分娩導(dǎo)致PFD發(fā)生風(fēng)險增加的主要原因可能與陰道助產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長、難產(chǎn)等嚴(yán)重?fù)p傷盆底支持組織（韌帶、筋膜、肌肉和神經(jīng)）有關(guān)。在發(fā)生盆底肌損傷時，如何在產(chǎn)后短時間內(nèi)恢復(fù)和鍛煉較弱的盆底肌是重點。研究表明，在家盆底肌訓(xùn)練加醫(yī)院電刺激結(jié)合生物反饋聯(lián)合治療是在短時間內(nèi)恢復(fù)因妊娠和分娩而受損的盆底肌功能的有效方法[17]。

分類樹的第二層按照盆底sEMG檢測值進(jìn)行拆分，可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)分娩方式聯(lián)合盆底sEMG檢測值對PFD發(fā)生的預(yù)測作用更顯著。陰道分娩且慢肌平均值≤13.65 μV時，產(chǎn)后PFD的發(fā)生率有88.8%。而剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后PFD的保護因素，當(dāng)剖宮產(chǎn)且快肌最大值＞36.85 μV時，產(chǎn)后PFD的發(fā)生率僅為51.8%。慢肌平均值下降，肌肉穩(wěn)定性降低可導(dǎo)致盆腔器官脫垂高風(fēng)險，因此陰道分娩同時伴隨慢肌平均值下降的產(chǎn)婦是產(chǎn)后PFD的高危人群?？旒∧茉诙虝r間產(chǎn)生快速高水平張力，快肌最大值高的產(chǎn)婦，可以改善尿失禁和盆腔器官脫垂，因此剖宮產(chǎn)同時快肌最大值高的產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD的發(fā)生下降。

盆底肌力也能反映盆底功能，盆底肌力一共分為5級，在預(yù)測模型的第三層顯示盆底肌力2級為分界點，陰道分娩且慢肌平均值＞13.65 μV產(chǎn)后PFD的發(fā)生率有78%，但這些產(chǎn)婦當(dāng)按照盆底肌力進(jìn)一步拆分，產(chǎn)婦盆底肌力＞2級時，產(chǎn)后PFD的發(fā)生率降為60%，而盆底肌力≤2級同時前靜息階段平均值≤12.45 μV時，產(chǎn)后PFD的發(fā)生率增加為81.4%，因此盆底肌力≤2級可預(yù)測產(chǎn)后PFD的發(fā)生，盆底肌力＞2級是產(chǎn)后PFD發(fā)生的保護因素。

隨著二胎政策的放開，經(jīng)產(chǎn)婦越來越多，經(jīng)產(chǎn)婦在孕前往往已存在盆底功能紊亂，即使是初產(chǎn)婦，多次流產(chǎn)史、高齡、肥胖、久坐久站等不良生活方式可導(dǎo)致孕前就發(fā)生盆底功能下降，妊娠期PFD的發(fā)生[10]，妊娠期PFD的存在增加了產(chǎn)后PFD的風(fēng)險，學(xué)者們建立了UR-CHOICE 評分等預(yù)測模型[18-19]，為準(zhǔn)媽媽提供關(guān)于其后續(xù)PFD 風(fēng)險的充分信息。但這些模型納入了分娩因素和生物因素，而并沒有納入盆底肌功能數(shù)據(jù)。在后續(xù)的研究中可以考慮孕前開始盆底功能的檢測，建立預(yù)測妊娠期和產(chǎn)后PFD模型。

綜上所述，本研究建立的產(chǎn)后PFD分類樹預(yù)測模型提示，產(chǎn)后PFD的發(fā)生與分娩方式及盆底肌功能密切相關(guān)，其中可能的危險因素為，陰道分娩、慢肌平均值≤13.65 μV、前靜息平均值≤12.45 μV。陰道分娩且慢肌平均值≤13.65 μV時易出現(xiàn)產(chǎn)后PFD，而剖宮產(chǎn)且快肌最大值＞36.85 μV時產(chǎn)后PFD的發(fā)生率明顯降低；盆底肌力＞2級可以減少由于陰道分娩導(dǎo)致的產(chǎn)后PFD的發(fā)生。通過本研究建立的產(chǎn)后PF分類樹預(yù)測模型提示盆底sEMG 篩查在預(yù)測PFD 中有一定價值，聯(lián)合分娩方式、盆底肌力可以早期篩查出產(chǎn)后PFD的高危人群。今后可以在孕前就開展盆底肌篩查，篩查高危人群并提前進(jìn)行盆底功能訓(xùn)練，將預(yù)防PFD的關(guān)口前移。