馬彥卓，侯廣道，汝磊生

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（chronic coronary artery total occlusion，CTO）指冠狀動(dòng)脈完全閉塞且閉塞時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的難點(diǎn)，而開(kāi)通病變血管可有效改善患者臨床癥狀及心功能，提高患者生存率[1-2]。近年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及醫(yī)療器械的發(fā)展，CTO患者PCI成功率明顯升高[3-5]。中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院心內(nèi)科通過(guò)總結(jié)近年臨床治療CTO的經(jīng)驗(yàn)自主研發(fā)了一種新器械——血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管，其是由血管內(nèi)超聲導(dǎo)管和治療微導(dǎo)管組成，既具有雙腔微導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)，又能通過(guò)超聲探頭觀察閉塞病變的結(jié)構(gòu)，可實(shí)時(shí)指導(dǎo)導(dǎo)絲精準(zhǔn)穿刺，對(duì)于尋找閉塞入口及指導(dǎo)導(dǎo)絲重回真腔具有輔助作用[6]。此外，正向內(nèi)膜下重回真腔（antegrade dissection re-entry，ADR）專用器械（包括CrossBoss導(dǎo)管、Stingray球囊）的出現(xiàn)[7]，使ADR技術(shù)在CTO患者正向開(kāi)通中越來(lái)越有優(yōu)勢(shì)。本研究通過(guò)回顧性分析自制血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管聯(lián)合Stingray球囊輔助的ADR技術(shù)成功治療1例左前降支CTO患者的過(guò)程，以為CTO的臨床治療提供參考。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，53歲，因“陣發(fā)性劍突下悶痛14 d”于2019-04-17就診于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院。2019-04-13，患者于外院行冠狀動(dòng)脈造影檢查示左前降支起始部慢性完全閉塞，為行介入治療就診于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院。既往有高血壓病史3年，腦出血病史2年。體格檢查：血壓141/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙肺未聞及干/濕啰音。心率70次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙下肢無(wú)水腫。入院心電圖檢查：竇性心律。入院后心臟超聲檢查未見(jiàn)異常。初步診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；高血壓2級(jí)、極高危；伴有腦出血后遺癥。而后給予患者阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊，鹽酸貝那普利降壓、改善心肌重構(gòu)等治療。

2019-04-22，患者復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影檢查示左前降支起始部完全閉塞；左回旋支中段彌漫性狹窄50%，第一鈍緣支（OM1）近端彌漫性狹窄60%（見(jiàn)圖1A）；右冠狀動(dòng)脈彌漫性狹窄，存在散在斑塊，最窄處狹窄40%，可見(jiàn)右冠狀動(dòng)脈向左冠狀動(dòng)脈發(fā)出的1級(jí)側(cè)支循環(huán)（見(jiàn)圖1B、1C）。行雙側(cè)對(duì)照造影，送入6 F XBRCA指引導(dǎo)管至右冠狀動(dòng)脈，送入7 F EBU3.75指引導(dǎo)管至左冠狀動(dòng)脈，首先擬嘗試逆向開(kāi)通閉塞的左前降支，但經(jīng)反復(fù)嘗試導(dǎo)絲難以通過(guò)側(cè)支循環(huán)到達(dá)左冠狀動(dòng)脈（見(jiàn)圖1D），遂改為正向開(kāi)通策略，即送入1根Runthrough NS指引導(dǎo)絲至左回旋支遠(yuǎn)端，送入另1根Runthrough NS指引導(dǎo)絲至第一對(duì)角支遠(yuǎn)端，沿進(jìn)入第一對(duì)角支的導(dǎo)絲送入血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管（見(jiàn)圖1E），逐漸回撤此導(dǎo)管，利用超聲探頭觀察閉塞入口特點(diǎn)，根據(jù)超聲圖像提供的信息選擇Conquest Pro導(dǎo)絲進(jìn)行穿刺，沿血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管送入該導(dǎo)絲（見(jiàn)圖1F），在超聲圖像的實(shí)時(shí)指導(dǎo)下，定向刺入閉塞入口（見(jiàn)圖1G、1H）。Boston 2.0 X 15 mm球囊錨定后撤出血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管，而后送入Corsair微導(dǎo)管，在Corsair微導(dǎo)管支持下先后送入Conquest Pro8-20、GaiaⅡ?qū)Ыz，均進(jìn)入閉塞段內(nèi)膜下（見(jiàn)圖1I）。撤出微導(dǎo)管，擬采用ADR技術(shù)指導(dǎo)導(dǎo)絲重回血管真腔，送入Stingray球囊，以4個(gè)大氣壓擴(kuò)張，送入Conquest Pro8-20導(dǎo)絲在Stingray球囊支持下通過(guò)閉塞段（見(jiàn)圖1J），撤出Stingray球囊，更換Corsair微導(dǎo)管輔助導(dǎo)絲順利到達(dá)左前降支遠(yuǎn)端，血管內(nèi)超聲證實(shí)導(dǎo)絲位于血管真腔（見(jiàn)圖1K）。用Boston 2.5 mm X 15球囊14個(gè)大氣壓擴(kuò)張左前降支病變7 s，2次。將2.5 mm×30.0 mm及3.0 mm×30.0 mm Resolute支架植于左前降支病變部位，并以16、18個(gè)大氣壓擴(kuò)張球囊9 s后放入支架。重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影檢查示左前降支血流通暢（見(jiàn)圖1L），行血管內(nèi)超聲檢查顯示支架貼壁良好，且患者未訴任何不適，安全返回病房。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)約1 h，術(shù)中用造影劑：碘克沙醇320注射液360 ml。分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)患者無(wú)主要不良心血管事件（包括心源性死亡、再發(fā)心絞痛、靶血管血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死）發(fā)生。

2 討論

導(dǎo)絲穿刺進(jìn)入閉塞入口是CTO患者PCI的關(guān)鍵，對(duì)于入口不明的病變血管，很難操控導(dǎo)絲準(zhǔn)確、快速地進(jìn)入閉塞入口。本中心自制血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管具有雙腔微導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)，即增加導(dǎo)絲支撐力、推送力，防止導(dǎo)絲纏繞等，且其并聯(lián)的血管內(nèi)超聲可顯示閉塞病變特征，不僅指導(dǎo)穿刺導(dǎo)絲的選擇及合適的塑形，還可實(shí)時(shí)顯示穿刺導(dǎo)絲和穿刺部位的位置關(guān)系，指導(dǎo)導(dǎo)絲定向穿刺，以提高導(dǎo)絲穿刺成功率。本例患者逆向開(kāi)通左前降支CTO失敗后及時(shí)改為正向開(kāi)通策略，即將1根導(dǎo)絲送入左前降支閉塞段分支血管，然后沿進(jìn)入左前降支分支血管的導(dǎo)絲送入血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管，逐漸回撤此器械，使超聲探頭顯示閉塞入口信息，而后選擇合適的穿刺導(dǎo)絲在超聲實(shí)時(shí)指導(dǎo)下進(jìn)行定向穿刺，使導(dǎo)絲快速、準(zhǔn)確地進(jìn)入閉塞入口，進(jìn)而縮短導(dǎo)絲穿刺時(shí)間。

ADR技術(shù)是目前CTO正向開(kāi)通的主要方法，而導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下是正向開(kāi)通技術(shù)的難點(diǎn)之一。研究發(fā)現(xiàn)，Stingray球囊輔助的ADR技術(shù)可明顯提高CTO患者開(kāi)通成功率[8]。MAEREMANS等[9]研究表明，合適條件下采用CrossBoss導(dǎo)管及Stingray球囊作為首選策略具有較高的成功率。AZZALINI等[10]研究發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)膜下尋徑重回真腔技術(shù)（STAR）組、限制性正向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)（LAST）組相比，經(jīng)ADR專用器械CrossBoss導(dǎo)管/Stingray球囊治療的CTO患者遠(yuǎn)期主要不良心血管事件發(fā)生率較低。本例患者正向?qū)Ыz在血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管輔助下順利進(jìn)入閉塞入口后，在Corsair微導(dǎo)管輔助下前行，在導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞段內(nèi)膜下后送入Stingray球囊至內(nèi)膜下，在內(nèi)膜下精準(zhǔn)定位，使導(dǎo)絲快速進(jìn)入閉塞血管真腔，且患者術(shù)后無(wú)主要不良心血管事件發(fā)生。

綜上所述，采用血管內(nèi)超聲雙腔微導(dǎo)管聯(lián)合Stingray球囊輔助的ADR技術(shù)可明顯縮短CTO患者手術(shù)時(shí)間，減少操作步驟，提高手術(shù)成功率，且具有一定的安全性。

圖1 CTO患者冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲圖像Figure 1 Images of coronary angiography and intravascular ultrasound of CTO patients

作者貢獻(xiàn)：馬彥卓進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文；汝磊生進(jìn)行文章的可行性分析、論文及英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；侯廣道進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集及整理。

本文無(wú)利益沖突。