趙欣，張雪梅，程功，趙穎，婁萍

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病。近年我國冠心病發(fā)病率較高，而及早發(fā)現(xiàn)冠心病并發(fā)急慢性心肌缺血對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義[1-2]。目前，臨床將冠狀動(dòng)脈血管造影術(shù)（coronary angiography，CAG）作為診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該檢查具有侵入性，存在一定風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）是通過觀察節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)情況來判斷心肌缺血部位及范圍，主觀性較強(qiáng)。經(jīng)外周靜脈心肌聲學(xué)造影（myocardial contrast ecocardiography，MCE）是目前臨床診斷心肌微循環(huán)的一種新技術(shù)，近年逐漸應(yīng)用于臨床，為提高心肌缺血檢出率、評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)提供了有效途徑[3]。本研究旨在比較TTE、MCE對(duì)心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1—6月陜西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的心肌缺血患者37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有胸痛史，心電圖顯示缺血性ST-T段改變或病理性Q波；（2）同意行CAG檢查。排除合并嚴(yán)重心律失常、心臟瓣膜性疾病、肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等其他類型心臟疾病患者。所有患者中男20例、女17例，平均年齡（61.0±3.7）歲。所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入院后先行TTE檢查，依照美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)制定的左心室17節(jié)段劃分法[4]記錄患者不同節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)情況并進(jìn)行半定量分析：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)正常為陰性，計(jì)1分；節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常為陽性，其中運(yùn)動(dòng)減弱計(jì)2分、運(yùn)動(dòng)消失或無運(yùn)動(dòng)計(jì)3分、反向運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)計(jì)4分、室壁瘤計(jì)5分。

患者完成TTE檢查后建立靜脈通道，連接Philips EPIQ 7C專業(yè)心血管超聲診斷儀行MCE檢查。用5 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋造影劑SonoVue（意大利Bracco公司生產(chǎn)），充分搖勻后取1 ml經(jīng)患者左肘正中靜脈緩慢推注，通過心尖四腔、三腔、兩腔及左心室長軸、短軸切面實(shí)時(shí)觀察造影劑在心腔及心肌內(nèi)的充盈情況，造影時(shí)長約3 min。在此期間，使用FLASH功能間斷爆破心肌組織中的造影劑微泡，觀察心肌再次充盈情況。心肌灌注水平依照美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)制定的左心室17節(jié)段劃分法[4]進(jìn)行評(píng)分：灌注完全為陰性，計(jì)1分；與完全灌注節(jié)段相比，該節(jié)段造影劑呈不完全顯影狀態(tài)，計(jì)2分；與完全灌注節(jié)段相比，該節(jié)段造影劑無顯影，計(jì)3分。

CAG是將導(dǎo)管經(jīng)患者股動(dòng)脈或其他周圍動(dòng)脈插入并送至升主動(dòng)脈，探尋并插入左、右冠狀動(dòng)脈口，而后注入碘造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影，其能較清晰地顯示冠狀動(dòng)脈狹窄的位置、程度及范圍。以CAG檢查結(jié)果作為診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，以多支或單支狹窄≥50%視為為陽性（50%～75%為輕度狹窄，76%～90%為中度狹窄，91%～99%為重度狹窄），反之為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制TTE、MCE診斷心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈狹窄、重度狹窄的受試者工作特征曲線（ROC曲線）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各檢查結(jié)果 CAG檢查結(jié)果顯示，37例患者共檢查心臟節(jié)段629個(gè)，其中陰性節(jié)段377個(gè)、陽性節(jié)段252個(gè)（輕度狹窄56個(gè)、中度狹窄109個(gè)、重度狹窄87個(gè)）。TTE檢查半定量分析結(jié)果顯示，37例患者共觀察心臟節(jié)段629個(gè)，其中室壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段133個(gè)（包括節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分2分101個(gè)，3分22個(gè)，4分9個(gè)，5分1個(gè)）。MCE檢查結(jié)果顯示，37例患者共觀察心臟節(jié)段629個(gè)，其中心肌灌注評(píng)分1分426個(gè)，2分165個(gè)，3分38個(gè)。

2.2 TTE、MCE對(duì)心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值 TTE對(duì)心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷正確率為75.7%（476/629），靈敏度為46.0%，特異度為95.5%；MCE對(duì)心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷正確率為90.6%（570/629），靈敏度為78.6%，特異度為98.7%。MCE對(duì)心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷正確率高于TTE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=50.127，P＜0.05，見表1～2）。ROC曲線分析顯示，TTE診斷心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈狹窄的曲線下面積（AUC）為0.708，MCE為0.886（見圖1）。

2.3 TTE、MCE對(duì)心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈重度狹窄的診斷價(jià)值 因室壁運(yùn)動(dòng)消失及MCE造影劑無顯影者符合冠狀動(dòng)脈重度狹窄表現(xiàn)，因此將TTE節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分≥3分及MCE心肌灌注評(píng)分＞2分定義為冠狀動(dòng)脈重度狹窄。TTE對(duì)心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈重度狹窄的診斷正確率為88.1%（554/629），靈敏度為98.2%，特異度為25.3%；MCE對(duì)心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈重度狹窄的診斷正確率為91.6%（576/629），靈敏度為99.6%，特異度為41.4%。MCE對(duì)心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈重度狹窄的診斷正確率高于TTE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.210，P＜0.05，見表3～4）。ROC曲線分析顯示，TTE診斷心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈重度狹窄的AUC為0.617，MCE為0.705（見圖2）。

3 討論

2017年歐洲心血管影像協(xié)會(huì)發(fā)布的《心臟超聲造影的臨床實(shí)踐建議》針對(duì)心臟超聲檢查的相關(guān)內(nèi)容提出了相關(guān)循證指導(dǎo)建議[5]。MCE是目前臨床診斷心肌灌注損傷的新技術(shù)，而TTE可通過觀察心肌顯影定量評(píng)價(jià)心肌血流灌注情況。MCE是患者經(jīng)靜脈注射造影劑，通過左心室心肌各節(jié)段的相應(yīng)微泡信號(hào)顯影對(duì)心肌灌注進(jìn)行定性判斷[6]，其顯影原理是通過先破壞觀測心肌區(qū)域內(nèi)所有的造影劑微泡，再觀察微泡再灌注情況來間接反映心肌血流灌注狀態(tài)，用于診斷冠狀動(dòng)脈疾病[7]；此外，在造影劑顯影期間，通過FLASH爆破、清空造影劑微泡，再觀察造影劑微泡快速填充心肌的整個(gè)過程，根據(jù)造影劑是否能在5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)快速填充心肌及心肌灌注稀疏、灌注延遲、灌注充盈缺損情況來判斷心肌灌注情況。在MCE檢查過程中，患者常因肺氣干擾、肥胖等導(dǎo)致心尖內(nèi)膜及局部室壁運(yùn)動(dòng)顯示欠清晰或不清晰。研究表明，經(jīng)靜脈注射造影劑進(jìn)入右心腔、左心腔至心肌，通過造影劑能夠清晰勾勒出心室壁心內(nèi)膜邊界[8]，尤其是使TTE顯影不理想的側(cè)壁及心尖部顯示清晰，更利于觀察心室壁運(yùn)動(dòng)幅度，減少因心內(nèi)膜顯示不清造成的誤判，從而提高節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的診斷正確率[9]。研究表明，心肌血管腔內(nèi)微氣泡被高能超聲束破壞后，心肌再充盈速度能反映心肌血流速度[10]。因此MCE能直接反映心肌血流灌注情況，進(jìn)而反映冠狀動(dòng)脈狹窄程度和范圍[11]。目前國外研究主要集中在采用MRI增強(qiáng)掃描及彌散加權(quán)成像進(jìn)行心肌微循環(huán)血流灌注評(píng)估，但根據(jù)我國國情，人們對(duì)多次MRI增強(qiáng)掃描檢查的依從性欠佳、部分患者存在檢查禁忌證、MRI缺乏實(shí)時(shí)性等不足，致使冠心病患者對(duì)超聲造影檢查的需求逐漸增加。

表1 TTE對(duì)心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈狹窄節(jié)段的診斷價(jià)值（個(gè)）Table 1 Diagnostic value of TTE in coronary arteriostenosis segment of patients with myocardial ischemia

表2 MCE對(duì)心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈狹窄節(jié)段的診斷價(jià)值（個(gè)）Table 2 Diagnostic value of MCE in coronary arterystenosis segment of patients with myocardial ischemia

圖1 TTE、MCE診斷心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈狹窄節(jié)段的ROC曲線Figure 1 ROC curves of TTE and MCE in the diagnose of coronary arteriostenosis segment in patients with myocardial ischemia

圖2 TTE、MCE診斷心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈重度狹窄節(jié)段的ROC曲線Figure 2 ROC curves of TTE and MCE in the diagnose of severe coronary arteriostenosis segment in patients with myocardial ischemia

CAG作為臨床診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠直觀顯示直徑＞100 μm的冠狀動(dòng)脈狹窄程度，進(jìn)而推斷該分支供血區(qū)域的心肌供血情況，但無法顯示心肌微循環(huán)灌注及其缺血程度，且CAG是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，且檢查費(fèi)用高，因此臨床應(yīng)用受限。研究表明，核素顯像對(duì)心肌缺血的診斷價(jià)值較高[12-13]，但因輻射損傷大、檢查費(fèi)用高等原因并未被列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。TTE可以直觀、實(shí)時(shí)顯示心臟結(jié)構(gòu)及心室壁運(yùn)動(dòng)情況，且費(fèi)用低，主觀性強(qiáng)，但較CAG診斷正確率低。MCE實(shí)時(shí)、廉價(jià)，無放射性，可用于評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)灌注情況，通過評(píng)估心肌血流量可準(zhǔn)確地判斷冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙和急、慢性缺血性心臟病的病變范圍及程度，同時(shí)可評(píng)價(jià)再灌注治療效果及預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，以CAG為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，MCE對(duì)心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷正確率高于TTE。

表3 TTE對(duì)心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈重度狹窄節(jié)段的診斷價(jià)值（個(gè)）Table 3 Diagnostic value of TTE in severe coronary arteriostenosis segment in patients with myocardial ischemia

表4 MCE對(duì)心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈重度狹窄節(jié)段的診斷價(jià)值（個(gè)）Table 4 Diagnostic value of MCE in severe coronary arteriostenosis segment in patients with myocardial ischemia

田錦潤等[14]研究表明，MCE能顯示直徑＜4 μm的心肌微血管血流灌注狀態(tài)，彌補(bǔ)了CAG僅能顯示心外膜外直徑＞100 μm的血管病變及再通程度的不足，在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備、冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能、梗死后心室壁重構(gòu)、識(shí)別存活心肌、監(jiān)測心肌梗死患者再灌注治療情況等方面具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，MCE對(duì)心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈重度狹窄的診斷正確率高于TTE，但其診斷心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈重度狹窄的特異度僅為41.4%，可能是由于某節(jié)段冠狀動(dòng)脈重度狹窄時(shí)仍存在微循環(huán)血流，MCE圖像上僅表現(xiàn)為灌注稀疏或延遲，而未能達(dá)到充盈缺損。

綜上所述，MCE對(duì)心肌缺血患者冠狀動(dòng)脈狹窄及重度狹窄的診斷價(jià)值優(yōu)于TTE，可為臨床提供快捷、可靠的診斷依據(jù)及療效評(píng)估手段。但本研究仍存在一定不足：（1）檢查結(jié)果與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，半定量檢測評(píng)分具有一定的主觀性；（2）未排除高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，可能會(huì)導(dǎo)致檢查結(jié)果存在偏倚。

作者貢獻(xiàn)：趙欣進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；趙欣、張雪梅進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果分析與解釋，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；趙欣、趙穎、婁萍進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；張雪梅進(jìn)行論文的修訂；張雪梅、程功負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。