李新，侯曉英，任彥斌，申向輝，李佳

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種臨床上較常見的遺傳性心臟病，發(fā)病率為1/500～1/200，全球分布相當[1]。多數(shù)HCM患者呈現(xiàn)相對良性的發(fā)病過程，但HCM仍是導致心源性猝死的重要原因，尤其是在青少年中。研究表明，非持續(xù)性室性心動過速、暈厥、心源性猝死家族史及嚴重心肌肥厚均是心源性猝死的危險因素，而HCM可導致心房顫動并引發(fā)栓塞性疾病，會對患者身體健康及生命安全構成嚴重威脅[2]。因此，早期、準確地診斷與評估心臟結構及功能對HCM的治療和預后改善具有重要意義。本研究旨在分析成年HCM患者經(jīng)胸超聲心動圖與心臟磁共振成像檢查結果的差異性和相關性，為準確評估HCM患者心肌室壁厚度、預后及臨床決策的制定提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取邯鄲市中心醫(yī)院2015年6月—2019年2月收治的臨床診斷為HCM的成年患者57例，其中男38例，女19例；年齡28～86歲，平均年齡（59.0±14.0）歲；合并癥：1級高血壓13例（病程3～5年，規(guī)律服用硝苯地平或血管緊張素轉換酶抑制劑類降壓藥物，血壓控制在參考范圍），冠心病9例（長期服用硝酸酯類藥物），腦梗死5例，甲狀腺結節(jié)1例；左心室射血分數(shù)：≤50%者6例，50%～60%者18例，≥60%者33例；HCM類型：室間隔肥厚40例，心尖肥厚型心肌病14例，左心室中腔肥厚1例，肥厚累及左右心室2例。HCM診斷標準：任何心肌段室壁厚度≥15 mm或為確診HCM患者的一級家屬且最大室壁厚度≥13 mm[3]，或經(jīng)二維超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心尖最厚心肌厚度≥11 mm且心尖最厚心肌厚度與左心室后壁厚度比值增高、收縮期心尖處心腔面積縮小甚至消失并排除其他原因導致的心肌增厚[4]。排除標準：（1）合并嚴重高血壓〔血壓≥160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕、心臟瓣膜疾病、先天性心臟病、心肌梗死；（2）植入永久起搏器；（3）有室間隔旋切術、乙醇或射頻消融術史；（4）訓練有素的運動員；（5）糖尿病、腎臟病、全身代謝性疾病等引起的心室肥厚。本研究經(jīng)邯鄲市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者采用日本光電1550P心電圖儀進行12導聯(lián)心電圖檢查，并于確診3個月內行經(jīng)胸超聲心動圖和心臟磁共振成像檢查。

1.2.1 經(jīng)胸超聲心動圖檢查 參照美國超聲心動圖學會（American Society of Echocardiography，ASE）聯(lián)合歐洲協(xié)會心血管影像協(xié)會（the European Association of Cardiovascular Imaging，EACVI）制定的《成人超聲心動圖心腔量化的建議》[5]，由兩名經(jīng)驗豐富的超聲診斷學醫(yī)師采用Vivid E9超聲診斷儀（配備M5s探頭，探頭頻率1～5 MHz）測量所有患者左心室舒張末期室間隔厚度、心尖厚度、左心房內徑，取3個心動周期平均值，注意按照從基底到心尖的順序依次在左心室短軸等切面進行測量，以確保結果的精確性、一致性，其中左心房內徑的測量采用胸骨旁左心室長軸切面；采用標準脈沖多普勒在心尖五腔心切面評估左心室流出道血流速度及壓力階差，測量時注意使聲束與血流之間夾角盡量＜10°。左心室流出道梯度采用伯努力方程計算，即左心室流出道梯度=4v2，其中v代表左心室流出道血流峰值速度，靜息時左心室流出道梯度≥30 mm Hg者定義為左心室流出道梗阻。

1.2.2 心臟磁共振成像檢查 采用Siemens SKYRA 3.0T、AVANTO 1.5T磁共振掃描儀及相控陣表面線圈、心電門控技術，常規(guī)采集所有患者黑血序列橫斷面和冠狀面、True FISP序列多層面（左心室四腔面及兩腔面、通過左心室流出道的左心室長軸面、自房室瓣環(huán)至心尖部連續(xù)9～10層短軸面）圖像，并通過延遲增強序列進行心臟延遲增強掃描：采用反轉恢復快速梯度回波（Turbo FLASH或IR-FGRE）T1WI序列（視野大小350 mm×262 mm，層厚8 mm，激勵次數(shù)為1次，加速因子為2，翻轉角為20°，矩陣為256×144，帶寬287 Hz/Px），注入對比劑并延遲8～12 min后開始掃描，T1時間為300 ms。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，差異性比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示；相關性分析采用Pearson相關分析及簡單線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心電圖檢查結果 24例患者心電圖檢查結果缺失，其余33例患者心電圖檢查結果示ST段壓低伴或不伴T波異常，其中左心室高電壓、左心室肥大伴復極異常17例；左或右束支傳導阻滯4例；心房顫動2例；房性期前收縮2例；異常Q波1例；14例心尖肥厚型心肌病患者心電圖主要特征性表現(xiàn)為高R波和巨負T波改變、T波對稱性深倒置、V3～V5導聯(lián)R波振幅增高。

2.2 經(jīng)胸超聲心動圖和心臟磁共振成像檢查結果 典型病例經(jīng)胸超聲心動圖和心臟磁共振成像檢查結果見圖1～2。對于57例HCM患者，經(jīng)胸超聲心動圖檢出50例，檢出率為87.7%；心臟磁共振成像檢出57例，檢出率為100.0%。經(jīng)胸超聲心動圖檢出左心室流出道梗阻14例，而心臟磁共振成像僅檢出6例。對于57例患者室間隔厚度、心尖厚度、左心房內徑，心臟磁共振成像測量結果大于經(jīng)胸超聲心動圖，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 成年HCM患者經(jīng)胸超聲心動圖和心臟磁共振成像檢查結果的差異性分析（±s，mm，n=57）Table 1 Difference analysis of results between TTE and cardiac MRI examination in adults with HCM

表1 成年HCM患者經(jīng)胸超聲心動圖和心臟磁共振成像檢查結果的差異性分析（±s，mm，n=57）Table 1 Difference analysis of results between TTE and cardiac MRI examination in adults with HCM

檢查項目 室間隔厚度 心尖厚度 左心房內徑經(jīng)胸超聲心動圖 15.4±3.0 11.3±5.0 37.4±5.0心臟磁共振成像 18.1±4.0 14.4±2.0 39.5±7.0 t配對值 -4.542 -2.219 -3.065 P值 ＜0.001 0.045 0.003

2.3 相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，57例患者經(jīng)胸超聲心動圖與心臟磁共振成像測量的室間隔厚度（r=0.548，P＜0.001）、心尖厚度（r=0.511，P=0.031）、左心房內徑（r=0.626，P＜0.001）均呈正相關；簡單線性回歸分析結果顯示，57例患者經(jīng)胸超聲心動圖與心臟磁共振成像測量的室間隔厚度（R2=0.301）、左心房內徑（R2=0.416）呈中等相關（P＜0.05）。

圖1 1例67歲男性心尖肥厚型心肌病患者心臟磁共振成像檢查結果Figure 1 Cardiac MRI examination results of a 67-year-old male patient with apical hypertrophic cardiomyopathy

3 討論

HCM指與左、右心室肥厚相關的不能用負荷異常或全身系統(tǒng)疾病等原因解釋的心肌肥厚，以不對稱性心肌肥厚為主要特征[6]，主要病理表現(xiàn)包括心肌細胞肥大及排列紊亂、間質纖維化、微血管異常[7]。HCM患者心肌肥厚累及程度最大、最常見的是室間隔，部分患者心肌肥厚局限于心尖、左心室中腔或左心室后壁等區(qū)域。本研究57例成年HCM患者中室間隔肥厚40例，心尖肥厚型心肌病14例，左心室中腔肥厚1例，肥厚累及左右心室2例。

左心室壁厚度是診斷HCM及判斷其預后的重要指標，有研究根據(jù)心肌厚度將HCM分為輕度肥厚（15～19 mm）、中度肥厚（20～29 mm）、重度肥厚（≥30 mm），結果發(fā)現(xiàn)重度肥厚（≥30 mm）與心源性猝死獨立相關[8]。此外，心肌肥厚程度還用于指導植入心臟除顫器及進行外科手術等臨床決策，如左心房內徑是血栓栓塞事件的獨立預測因子，左心房內徑＞50 mm的竇性心律患者血栓栓塞事件發(fā)生率為4.7%[9]。鑒于精確的心肌厚度測量結果除直接關系HCM分級外，還關系到臨床治療方法的選擇，因此有學者建議接受侵入手術的患者最小間隔厚度≥17 mm是必要的[3]。

本研究目的之一為確定經(jīng)胸超聲心動圖與心臟磁共振成像測量的成年HCM患者左心室壁厚度是否存在差異，結果發(fā)現(xiàn)心臟磁共振成像測量的57例患者室間隔厚度、心尖厚度、左心房內徑大于經(jīng)胸超聲心動圖，通過收集相關資料進一步分析發(fā)現(xiàn)兩種檢查技術測量的室間隔厚度相差0～12 mm，中位數(shù)為3 mm，其中心臟磁共振成像測量的室間隔厚度大于經(jīng)胸超聲心動圖者38例（66.7%），小于經(jīng)胸超聲心動圖者10例（17.5%），等于經(jīng)胸超聲心動圖者9例（15.8%），提示成年HCM患者經(jīng)胸超聲心動圖與心臟磁共振成像測量結果存在一定差異，不容忽視。本研究結果還顯示，對于所納入的57例HCM患者，經(jīng)胸超聲心動圖檢出50例（檢出率為87.7%），心臟磁共振成像檢出57例（檢出率為100.0%），而經(jīng)胸超聲心動圖漏診的7例HCM患者均為心尖肥厚型心肌病，提示心臟磁共振成像對于非典型成年HCM患者的檢出率較經(jīng)胸超聲心動圖高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)對于經(jīng)胸超聲心動圖檢出的伴有左心室流出道梗阻的14例HCM患者，心臟磁共振成像僅檢出6例，提示經(jīng)胸超聲心動圖在評估成年HCM患者心臟血流動力學方面與心臟磁共振成像相比有一定優(yōu)勢。

圖2 1例53歲男性HCM患者經(jīng)胸超聲心動圖檢查結果Figure 2 TTE examination results of a 53-year-old male patient with hypertrophic cardiomyopathy

由于經(jīng)胸超聲心動圖具有良好的時間分辨力且多普勒超聲可準確定位并量化梗阻壓力梯度，因此其常作為評估高速活動的心臟結構的首選檢查手段，如對心臟瓣膜及血流情況的評估等。此外，經(jīng)胸超聲心動圖還可測量患者靜息和激發(fā)等不同狀態(tài)下左心室流出道壓差并對血流動力學具有較高的評估價值，且檢查簡便、患者易于接受，在HCM的診斷方面具有獨特價值。與經(jīng)胸超聲心動圖相比，心臟磁共振成像不易受圖像傾斜性、空間分辨力、肺部氣體及身體習慣等影響，對于HCM尤其是心尖肥厚型心肌病的診斷具有一定優(yōu)勢[4，10-11]，但心臟磁共振成像檢查費用高、可重復性及時間分辨力差，受心率影響較大，體內植入金屬材料器械或幽閉恐懼癥患者無法進行心臟磁共振成像檢查。本研究Pearson相關分析結果顯示，57例患者經(jīng)胸超聲心動圖與心臟磁共振成像測量的室間隔厚度、心尖厚度、左心房內徑均呈正相關，而簡單線性回歸分析結果顯示，57例患者經(jīng)胸超聲心動圖與心臟磁共振成像測量的室間隔厚度、左心房內徑呈中等相關，提示成年HCM患者經(jīng)胸超聲心動圖與心臟磁共振成像檢查結果雖具有一定差異性，但也有適度相關性。筆者分析認為，經(jīng)胸超聲心動圖與心臟磁共振成像測量的成年HCM患者室間隔厚度、心尖厚度、左心房內徑存在差異的主要原因可能包括以下幾個方面：（1）經(jīng)胸超聲心動圖檢查依賴聲學窗口，而聲學窗口易受患者身體習慣或肺部氣體等影響；（2）為獲得較清晰的圖像，經(jīng)胸超聲心動圖檢查過程中探頭需通過兩肋之間的縫隙進行探查，上移或下移探頭過程中不可避免地造成一定誤差；（3）經(jīng)胸超聲心動圖不能像磁共振成像或CT一樣對心臟進行連續(xù)掃描，且其橫向分辨率較差，易導致圖像失真及心內膜邊界不清；（4）在心尖四腔心切面，心尖處于超聲圖像近場，易產(chǎn)生偽像；（5）超聲診斷學醫(yī)師探查左心室壁的角度可能是傾斜的。

HCM與多種類型心律失常有關，如左或右束支傳導阻滯、室性或室上性快速心律失常、緩慢性心律失常等，且心律失常可能與HCM患者暈厥、猝死或心源性血栓栓塞有關?！?014歐洲心臟病學會（ESC）肥厚型心肌病診斷和管理指南》[10]建議將心電圖作為疑似HCM患者的重要篩查工具。本研究24例患者心電圖檢查結果缺失，其余33例患者心電圖檢查結果示ST段壓低伴或不伴T波異常，其中左心室高電壓、左心室肥大伴復極異常17例，左或右束支傳導阻滯4例，心房顫動2例，房性期前收縮2例，異常Q波1例，而14例心尖肥厚型心肌病患者心電圖主要特征性表現(xiàn)為高R波和巨負T波改變、T波對稱性深倒置、V3～V5導聯(lián)R波振幅增高。

需要指出的是，從診斷到預后評估、從結構和功能評估到缺血評估、從代謝評估到治療效果監(jiān)測、從臨床分期和綜合判斷到隨訪、從家庭篩查和臨床前診斷到鑒別診斷，HCM的臨床評估存在一定復雜性和局限性，而影像學檢查技術可滿足多數(shù)臨床需求，在HCM患者中具有重要應用價值。EACVI發(fā)布的《多模態(tài)成像（MMI）在HCM診斷和治療中的作用專家共識》[12]建議采用包括經(jīng)胸超聲心動圖、心臟磁共振成像、心電圖、心臟CT和心肌核素成像在內的MMI對HCM患者進行評估，但選擇使用哪種檢查手段應以廣泛的視角和對每種檢查手段所能提供的知識為基礎（包括各項檢查手段的優(yōu)缺點），且不同檢查手段的專家應合作，不同的診斷手段應互補，以便為具體的臨床問題提供明確的解決方案，同時還要考慮各檢查手段的適應證、禁忌證及經(jīng)濟成本，避免重復/過度檢查。

綜上所述，成年HCM患者經(jīng)胸超聲心動圖與心臟磁共振成像檢查結果存在一定差異性，但二者也有適度相關性，且各有優(yōu)劣勢，建議采用MMI以指導成年HCM患者的精確診斷和治療；但本研究為回顧性研究且樣本量較小，可能存在一定信息偏倚和選擇偏倚，且測量結果受檢查技術水平及超聲診斷醫(yī)師等客觀、主觀因素影響，需在今后的研究中進一步深入探討并嘗試分析導致HCM患者經(jīng)胸超聲心動圖與心臟磁共振成像測量結果存在差異的臨床變量等。

作者貢獻：李新進行研究設計與實施、資料收集與整理，撰寫論文；侯曉英進行研究實施可行性評估，對文章整體負責；任彥斌、申向輝、李佳進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。